Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento
Dr. Ramón Lazo Salazar, MSc
Evidence-based medicine. Chronic Chagas disease grave, with ventricular aneurysm and their treatment
Resumen
Se presenta paciente con Enfermedad de Chagas crónica grave con aneurisma ventricular que iba a ser intervenida mediante cirugía cardiaca. Nueva evaluación cardiovascular, sugirió iniciar tra- tamiento médico antichagásico específico, previamente se realizó chequeo integral, pesquisándo - se otras patologías coexistentes, recibiendo los tratamientos correspondientes y luego el fármaco antichagásico, obteniéndose una notable rehabilitación de salud. La paciente sintiéndose muy bien no regresó al control por un lapso de cuatro años. Al autor se le asignó el tema Tripanosomosis en la Maestría de Medicina Tropical organizada por Estudios Universitarios, considerando importante incluir este caso, por lo que se insistió a la paciente regresar a su control. Se estableció la participa- ción de los maestrantes integrando una delegación para viajar a Santa Lucía y obtener el reintegro de la paciente para realizar exámenes especializados, permitiría certificar su evolución, gracias a lo cual, se observó una notable recuperación a pesar de persistir el aneurisma ventricular. Se consideró buen pronóstico al existir un 60 % de Fracción de Eyección, por lo que se consideró que la acción del fármaco antichagásico es indudablemente específica para la complicación cardiaca de esta patología.
Palabras claves: Medicina basada en evidencia, Experiencia clínica, Enfermedad de Chagas crónica, Aneurisma ventricular.
Summary
A patient with severe chronic Chagas disease with ventricular aneurysm programmed to cardiac surgery is reported. New cardiovascular evaluation suggested to start with Fight Chagas specific me - dical treatment. General check up previously Chagas therapy was carried out. A remarkable health improvement was registered after specific treatment. Patient did not come back to follow up control during next four years. Therefore when I was designed for teaching human Trypanosomosis complica- tions in Tropical Medicine Mastery post graduated course organized by University Studies considered important to include this case, so I called to the patient pointing out control needing and I suggested to the students to travel to St. Lucia patient home town to insist her to come. Thus her participation was really convinience, since it revealed the evolution and the medicine based in evidence asserts. Specific tests and physical examination showed a remarkable recovery, despite ventricular aneurysm persistance. It was considered a good clinical prognosis to register a 60% ejection fraction, since drug action was undoubtedly revealing a Fight Chagas treatment success.
Key words: Evidence-based medicine, Clinical experience, Chronic Chagas disease, Ventricular aneurysm.
Revista de la Universidad de Guayaquil Nº 108, Julio - Septiembre 2010, pp. 5 - 12 ISSN 1019 - 6161
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INVESTIGACIÓN
Introducción
Estudios Universitarios de la Universidad de Gua- yaquil organizó la maestría de Medicina Tropical, en Diciembre del 2008, designando al Prof. Dr. Ramón Lazo Salazar el tema de Tripanosomosis, impartiendo el conocimiento general de este ca- pítulo (1-2-3-5-7). Realizó un taller especial con la presentación de un caso clínico de enfermedad de Chagas del adulto en forma crónica, conclu- yéndose que era una forma indeterminada grave con la presencia de aneurisma ventricular iz- quierdo.
Se presenta el relato del caso en forma ex- haustiva que tenía, desde 1997, cuatro años de evolución muy severa. Se informa al grupo de médicos que recibían la maestría de Medicina Tropical, los pasos sucesivos de la evaluación, que de acuerdo a los exámenes realizados se consideró una miocarditis chagásica crónica con repunte de miocarditis aguda con grave insuficiencia cardiaca y arritmia ventricular. La paciente no había recibido tratamiento médico específico. Los médicos tratantes con - tinuaron con nuevos exámenes tratando de realizarle el diagnóstico etiológico y frente a la gravedad de la paciente en junta médi- ca de 5 profesionales tomaron la decisión de realizar tratamiento quirúrgico para resección del aneurisma ventricular. Familiares de la pa- ciente buscaron otro criterio médico, acuden donde el doctor Ramón Lazo quien después de examinar a la señora en mención, indicó que disponía la medicación especifica el Benzni - dazol. Sugirió que le administraría pero bajo control de otro cardiólogo (8-9-10-11). Previa- mente en CIDRALAS realizó chequeo integral de la paciente, pesquisando otras patologías coexistentes, diagnosticando:
1. Amigdalitis crónica con material cáseo lle- gándose al diagnóstico micológico de Candi- diasis e infección bacteriana por estreptoco- cos alfa hemolítico.
2. Urocultivo: Proteus vulgaris 60000 Cl./ml. 3. Poliparasitismo intestinal: Entamoeba histo- lytica, Giardia lamblia y Trichuris trichiura.
Se solicita consulta al Dr. Colón Núñez San An- drés, para evaluación cardiovascular quien su- giere un esquema totalmente diferente:
• “Tratamiento médico antichagásico especi- fico
• Suspender terapia anti arrítmica
• Considerar cualquier estudio electro fisioló - gico
• Cateterismo cardiaco (valoración de aneu- risma)
• Cirugía (Aneurisma)”.
La paciente recibe tratamiento concomitante para las diferentes patologías diagnosticadas, luego el tratamiento especifico para la Enfer - medad de Chagas con Benznidazol. La repuesta terapéutica es muy satisfactoria con disminu- ción de la signologia clínica. Al examen físico, se observa una notable rehabilitación del estado general de la paciente. La evaluación inmunoló- gica es concordante con el tratamiento específi - co y su mejoría clínica.
Metodología
Se pone en práctica la Medicina Basada en Evi- dencias. (4)
Se explicó a los 41 alumnos de la maestría de Medicina Tropical sobre el problema ocasionado por la paciente S.M., que teniendo Enfermedad de Chagas crónica grave con Aneurisma ventri- cular, después de recibir un primer tratamiento médico específico, se sintió muy bien, sin regre - sar a control, donde los médicos que la aten- dieron: cardiólogo y parasitólogo clínico, por un lapso de cuatro años
Ala paciente residente en Santa Lucía le llamamos por teléfono varios días, preocupado por existir la responsabilidad de un tratamiento muy delicado, indicado para una patología grave. Se insistió en la necesidad del control para prevenir un desenlace, basado en experiencia personal de casos graves en micosis sistémicas, sin embargo no fue posible obtener respuesta positiva. Salvé mi responsabi- lidad de lo que podía suceder y no volví a llamar, pensando que estaba en manos de otro colega.
Al haber incluido este caso en la materia de Medi- cina Tropical, después de cuatro años de ausencia, volví a llamar a la paciente, indicándole que iba a presentar la evolución de su enfermedad y que los alumnos, todos médicos, no darían crédito a mi información existiendo la réplica que después de 4 años de ausencia la paciente debería estar sin vida.
Por el tiempo limitado propuse a los alumnos que viaje una delegación a Santa Lucía para conven- cer a la paciente de su reintegro a los controles y de asistir a la clase de Tripanosomosis, para que constaten su rehabilitación.
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VIAJE DE CUATRO MEDICOS DE LA MAESTRIA DE MEDICINA TROPICAL, PARA VISITAR A LA PA- CIENTE CON ENFERMEDAD DE CHAGAS, RESI- DENTE EN SANTA LUCIA.
La paciente al no poder asistir a la reunión de Guayaquil, entregó un testimonio de su estado de salud. Entonces viajaron cuatro profesiona- les tomando la decisión de realizar un chequeo
Paciente: Sergia Martínez
Chequeo: Santa Lucía por Maestrantes de Medicina Tropi- cal de Guayaquil.
Foto 1: Ejercicio Aeróbico, subir y bajar, no se observó dis- nea. Dic. 06 del 2008
Foto 2: Paciente después de subir las escaleras y camina- tas no presentó disnea. Dic. 06 del 2008.
completo. Realizaron EKG, Oximetría, toma de muestra de sangre para estudio inmunológi- co, le hicieron subir y bajar las escaleras (foto 1-2-3), con el chequeo clínico correspondiente. Filmaron con video la recuperación de la pacien- te, y presentaron un informe que fue leído y observado el video por todos los maestrantes que permitió el diálogo en el desarrollo de clase de Tripanosomosis.
Resultado
(Ver figura 1)
Síntesis del Caso Clínico con enfermedad car- diaca chagasica cronica severa con aneurisma ventricular izquierdo
En ínter consultas y seguimientos se realizan los controles desde 1997- 2001-2004-2008 -2010.
En 1997 se reporta arritmia con hemoaglutina- ción positiva 1:512 para T. cruzi y xeno- diagnós- tico negativo a los 60 días.
En enero 25 del 2001, presentaba palpitaciones y mareo. En monitoreo electrocardiográfico con - tinuo (holter) de 23 horas se realizó una eva- luación de ectopia ventricular y ectopia supra- ventricular, llegando al diagnóstico de arritmia ventricular, arritmia supraventricular y Taqui- cardia sinusal (12-13-14) .
El 31 de enero del 2001 en la valoración car- diovascular con electrocardiograma de reposo interpreta bradicardia sinusal, Isquemia sube- picárdica en la cara inferior y lateral.
La Electrocardiografía reporta aneurisma apical del ventrículo izquierdo, y los especialistas en Junta Medica deciden realizar intervención qui- rúrgica cardiovascular.
En febrero del 2001, se realiza la ínter consul- ta a CIDRALAS. Ingresa la paciente con disnea de esfuerzo, incapacitada para subir escalones, con el diagnóstico de Enfermedad de Chagas. En primer lugar se atendió la infección micro- biana y parasitaria ya descrita. En marzo 12 del
Foto 3: Paciente después de varios ejercicios y caminata en el interior de la casa, se la encuentra en estado normal. Dic. 06 del 2008.
mismo año se inicia el tratamiento médico an- tichagásico con Benznidazol, primera dosis en 6 semanas, la respuesta terapéutica fue muy
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Figura 1: Informe médico de la paciente.
satisfactoria. Disminuye la arritmia cardiaca, disminuye la disnea de esfuerzo, el examen bio- químico sanguíneo es normal. Al examen físico se observa una notable recuperación, el estado de la paciente es casi asintomático.
Se realizaron cuatro Ecocardiogramas:
En 01 de Marzo de 2001 el Diagnóstico Ecocardio- gráfico informa: 1) Aneurisma apical del ventrículo izquierdo. 2) Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. 3) Función sistólica global del ven- trículo izquierdo en reposo conservada. En Junio 27 de 2001 en el control Ecocardiográfico, el diag - nóstico prácticamente no tiene ninguna variación
Tratamiento específico Mejoría clínica
Inmuno fluorescencia indirecta 02/10/01 04/21/01 10/25/01
IgG +1:2048 +1:1280 +1:680
IgM negativo negativo negativo
Tabla 1: Control serológico.
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con el estudio previo. Comentario del especialista: “El aneurisma de la punta constituye substrato patológico para la arritmia ventricular presente durante el procedimiento; acompaña a la Cardio- patía Chagásica Crónica”. (Dr. Julio Ramírez, 2001)
En el control serológico la evaluación es concor- dante con el tratamiento específico y su mejoría clinica: (Tabla 1).
La paciente se realizó controles esporádicos has- ta el 2004, recibiendo la segunda dosis de tra- tamiento médico de Beznidazol en Set. 26. El seguimiento del caso fue interrumpido por la paciente al sentirse bien, sin regresar donde el cardiólogo Dr. Núñez a pesar del sinnúmero de llamadas telefónicas, ni donde el parasitólogo clí- nico, ausentándose hasta el año 2008. Habiéndose programado su presentación en la Maestría de Medicina Tropical, conseguí reanudar la visita de la paciente a CIDRALAS el 2 de Diciem- bre de 2008. La presentación del caso clínico a los Maestrantes se realizó el 5 de Diciembre, via- jaron a Santa Lucía y fue presentado en clase el 7 de Diciembre con un video filmado a la paciente, como práctica de los principios de la Medicina Ba- sada en Evidencias.
Discusión
En Dic. 10 de 2008 a pesar de la repuesta tera- péutica en los controles realizados, el Ecocar- diograma comenta: (foto 4)
1. Aneurisma apical del ventrículo izquierdo
• El diámetro antero posterior y el grosor parietal del ventrículo izquierdo son nor- males
• Existen disquinesia y adelgazamiento parietal sistólico estrictamente apical (aneurisma)
• No se confirma trombos en el interior de la cavidad del ventrículo izquierdo
2. Insuficiencia valvular tricuspidea leve fun - cional
3. Disfunción diastólica por trastorno en la re- lajación ventricular izquierda con función sistólica global y regional conservada 60 %.
Dic. 23 2008 El cardiólogo después de practicar el chequeo clínico, examen físico y realizar EKG, Concluye: “Miocardiopatía Chagásica. Aneurisma apical. Arritmia ventricular y supraventricular”. (Dr. Ángel Tejada 2008). El 21 de Mayo de 2009 la Serologia para Chagas realizada en el INH reporta:
Foto 4: Aneurisma apical del ventrículo izquierdo que no varía en el tiempo ECOCARDIOGRAFÍA, realizada desde 2001 a 2010. Dic. 10 del 2008.
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Foto 5: Aneurisma apical del ventrículo izquierdo que no varía en el tiempo ECOCARDIOGRAFÍA, realizada desde 2001 a 2010. Mar. 06 del 2010
• Hemoaglutinación indirecta para detección de anticuerpo anti T. cruzi Reactivo 1: 512 • Prueba Inmunoenzimática: Reactivo 2.117. Valor referencial 0.309 D.O.
• El control de sangre Hemograma, bioquími- cos, y de función tiroidea: normal
En Junio 9 de 2009, con la evaluación registra- da, indicamos un tercer ciclo de tratamiento antichagásico con Benznidazol, que concluyó en Julio 16 de 2009.
En Agosto 11 registramos mejoría clínica. Ritmo cardiaco normal. Presión 130/70 Camina 6 cua- dras diariamente.
En Enero 2010 continua la mejoría de sus signos cardiovasculares. Presenta síntomas digestivos y verificamos Helicobacter pylori positivo ++ en heces. Recibe tratamiento correspondiente.
Marzo 16 de 2010 Ecocardiograma. Diagnóstico: (foto 5)
1. Aneurisma apical del ventrículo izquierdo. 2. Insuficiencia valvular tricuspidea leve. Fun -
cional.
3. Disfunción diastólica por trastornos en la relajación ventricular izquierda (E/A=0.82) con función sistólica global del ventrículo izquierdo conservada FE = 60%.
Nota: No se valoran cambios significativos con respecto al estudio previo
En Abril 6 notable mejoría clínica del aparato circulatorio. Continúa con caminatas diarias en la mañana. Su aspecto físico es de lo mejor y se encuentra asintomática
Conclusiones
• Según el diagnóstico ecocardiográfico de Marzo 16 del 2010, de no presentar cambios significativos en los resultados de los EKG previos, comentados en la discusión, tendría un buen pronóstico al existir 60 % de Frac- ción de Eyección.
• Es evidente que los resultados del tratamien- to con el fármaco específico del Benznidazol ha sido efectivo en la Tripanosomosis cardia- ca crónica severa con aneurisma ventricular a pesar que en el Ecocardiograma aparente- mente no existe cambios ecográficos.
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• Es notorio que la respuesta del organismo de la paciente ha sido muy satisfactorio al realizarse el chequeo integral y encontrar otras patologías como amigdalitis crónica infecciosa bacteriana y micótica; Uroculti- vo bacteriano y Poli parasitismo intestinal, realizando los tratamientos correspondien- tes y luego el tratamiento médico anticha- gásico específico.
• Debido a su condición estable clínico car- diológico, es recomendable continuar con el tratamiento médico ambulatorio.
• El grupo de cuatro maestrantes en Medicina Tropical, participó con certeza para resolver el grave problema originado por la propia paciente, al suspender el control y trata- miento de la enfermedad de Chagas, que había tenido una notable mejoría con el pri- mer tratamiento específico. A pesar de te - ner un aneurisma ventricular, con criterios científicos, bien pudo originar un eminente desenlace de la paciente que había llegado a la absoluta gravedad por falta de aten-
ción médica oportuna y que posteriormente la propia paciente ignoraba la persistencia del aneurisma ventricular, factor desenca- denante de una nueva en recidiva. La par- ticipación de los maestrantes de Medicina Tropical fue efectiva al encontrar la mejor información científica en la Medicina Basada en Evidencias.
Agradecimiento
Nuestra sincera gratitud a los colegas que han contribuido con su espontánea colaboración para realizar el diagnostico, control, seguimien- to acertado y oportuno, logrando obtener el res- tablecimiento de nuestra paciente.
Dr. Colón Núñez San Andrés Notable cardiólogo clínico. Dr. Julio Ramírez Pita Cardiólogo eco-cardiografista. Dr. Ángel Tejada Franco Cardiólogo Clínica Guayaquil. Dr. Gonzalo Sierra Briones
Presidente de Estudios Universitarios.
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Dr. Ramón Lazo Salazar, MSc
Profesor Honorario de la Universidad de Guayaquil
Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil
Director del Centro de Investigación de Enfermedades Parasitarias y por Hongos(CIDRALAS) Casilla 2499-U. E-mail: rlazo@cidralas.med.ec. Pág. Web. www.cidralas.med.ec
Dr. Luís Vélez Alarcón
Médico Salubrista de la Dirección Provincial de Salud
Dr. Ángel Beltrán Rodríguez
Director del Hospital Jaime Roldós Aguilera, Cantón Ventanas
Dr. Nelson Vera Rosado
Médico Técnico en función administrativa de la Subsecretaría Regional de Salud, Costa insular
Dr. Guillermo Yépez León
Médico Clínico de la Clínica Guayaquil
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