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Revista Universidad de Guayaquil
Resumen
Una mujer de 59 años de edad es ingresada por un episodio agudo de dolor en hipocondrio derecho e
ictericia, con hallazgos evidentes de colestasis en los exámenes de laboratorio. Se realiza colangio-
resonancia magnética que reporta una neoplasia del tercio medio del colédoco, se realiza CPRE y una
cirugía electiva resuelve la patología.
Palabras claves: Colestasis, Cpre, Coledocolitiasis, Cáncer.
Choledochal Mass
Summary
A 59-year-old woman in entered because of acute pain in right hypochondrium and jaundice; with
evident discoveries of colestasis in lab exams. She undergoes magnetic cholangio resonance, which
report neoplasia of the third half of choledocal. CPRE is carried out and elective surgery solves the
pathology.
Key words: Colestasis, Cpre, Coledocolitiasis, Cancer.
Masa en Colédoco
Dr. Jaime Dyer Rolando, Dr. Néstor Carabajo Gallegos
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 111, Agosto - Diciembre 2011, pp. 35 - 40
ISSN 1019 - 6161
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CIENCIA Y TECNOLOGÍA
Introducción
El estudio de las enfermedades de la vía biliar
precisa de un correcto diagnóstico diferencial
para realizar un adecuado manejo, sin embargo
esto no resulta asequible en algunas ocasiones.
La enfermedad hepatobiliar maligna o benig-
na clínicamente puede presentarse como icteri-
cia obstructiva, manifestándose en ambos casos
con niveles elevados de bilirrubina y enzimas de
colestasis, así mismo los marcadores tumorales
pueden encontrarse elevados en ambos casos.
La litiasis biliar y el colangiocarcinoma muestran
una presentación clínica habitualmente como icte-
ricia obstructiva. En estas situaciones el diagnosti-
co diferencial resulta complejo y pese a la elevada
sensibilidad (S) y especicidad (E) de las pruebas
de imagen, no siempre puede realizarse un diag-
nóstico totalmente able en el prequirúrgico.
La litiasis intrahepática está asociada con co-
langiocarcinoma en 5–10% de los casos. Más aun
la litiasis intrahepática está estrechamente co-
rrelacionada con clonorquiasis y colangitis re-
currente piógena, todas ellas aceptadas como
causas importante de colangiocarcinoma.
Presentación del Caso
Una paciente de 59 años es ingresada en emer-
gencia del HLV por cuadro abdominal doloroso
agudo, con antecedentes patológicos perso-
nales de hipertensión arterial por 25 años, no
controlada y con historia de cuadros dolorosos
en hipocondrio derecho de un año de evolución.
Laboratorio clínico:
• Biometría: Hematocrito 36- Hemoglobina 12.7-
Leucocitos 6.900- Neutrólos 82.4- Linfocitos
12.8 Monocitos 18- Plaquetas de 256.000-
• Coagulograma: Tiempo de protrombina
de 13.5- TTP 42.
• Bioquímico: Urea 31- Creatinina 0.92- TGO
255- TGP 416- GGT 258.7- FA 287- LDH 565-
Lipasa 19- Amilasa 43- Bilirrubina Total
5.39- Bilirrubina directa 4.6
• Ecografía abdominal: Hígado con inltra-
ción grasa, colédoco de 0.6 cm y vesícula
no visible.
Estabilizada en 24 horas se la transere a un de
servicio de medicina interna donde proceden a
realizar nueva investigación de laboratorio clínico.
Hepatitis con marcadores virales negativos.
Laboratorio clínico:
• Bioquímico: TGO 37- TGP 110- GGT 211.4-
Bilirrubina Total 1.74- Directa 1.15-FA 218-
TTP 32.2-
• Hormonal: TSH 1.33- T3 0.72- FT4 1.00
Colangioresonancia magnética:
Vías biliares intra y extrahepáticas severamente
dilatadas con presencia de gran masa sólida en
el interior del colédoco que obstruye casi total-
mente la luz con impresión diagnóstica de neo-
plasia del colédoco. (Fotos 1, 2)
Inmunoquímica: CEA 1.13- AFP 2.23- CA 19-9-
16.11
Por inicio de picos febriles se instaura trata-
miento antibiótico con sulbactam ampicilina 1.5
g IV cada 6 horas, en 48 horas hay mejoría del
estado general.
Con estos resultados se interconsultó a cirugía.
Nuestro servicio valora el caso y solicita CPRE,
evaluación prequirúrgica y cardiológica, estas
ultimas informan un riesgo quirúrgico de II/IV
escala Lee-Goldman y sugieren trombo prolaxis.
CPRE: Coledocolitiasis impactada y fístulas bi-
liodigestivas parapapilares (Foto 3)
Con esta información el caso es transferido al
servicio de cirugía Sta. Teresa y programada
para colecistectomia y exploración de vías bilia-
res con colangiografía intraoperatoria (CIO)
Los hallazgos quirúrgicos son un plastrón con
adherencias rmes en cara inferior del hígado y
vesícula escleroatroca. La adheriolisis demos-
tró una fístula colecistoduodenal, cálculos de
gran tamaño en vía biliar que son extraídos, se
realiza CIO que dene la anatomía biliar intra
y extrahepática, (Foto 4) se evidencia ausencia
de litios y buen paso del medio de contraste al
duodeno después de lavado de la vía biliar.
El procedimiento concluye con una derivación
biliodigestiva realizando una anastomosis cole-
docoduodenal latero-lateral. (Foto 5)
En el postoperatorio se evidencia una fístula
biliar de muy bajo gasto que es manejada con
nutrición parenteral periférica y por sonda naso
entérica. Se controló una infección de pared con
1 g/día de ertapenem. Se reanudó la alimenta-
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ción oral al 4° día y el egreso fue al día 11 en
condición satisfactoria.
Discusión
En la litiasis biliar hay que distinguir dos enti-
dades: la coledocolitiasis y la hepatolitiasis.
1
La
primera es bastante frecuente en nuestro me-
dio, y suele ser secundaria a colelitiasis (cálcu-
los secundarios)- de acuerdo a datos epidemio-
lógicos. La colelitiasis es un peligroso factor
de colangiocarcinoma y también la infección
por Helicobacter pylori está estrechamente
relacionado a la ocurrencia de colelitos e in-
amación crónica del epitelio biliar
2
. La co-
ledocolitiasis en ocasiones se produce mediante
cálculos primarios, asociándose en estos casos
a alteraciones de la vía biliar. La hepatolitiasis
es endémica del este asiático (mucho más en
áreas rurales en relación con la dieta, infec-
ción parasitaria y condiciones económicas)
3
, se
produce como cálculos primarios de la vía biliar
asociándose habitualmente a anomalías en la vía
biliar en más del 90% de los casos.
4
Se sabe que el colangiocarcinoma ocurre más
frecuentemente en pacientes con colelitiasis
que en la población general, pero la relación
permanece oscura. La litiasis intrahepática
está relacionada hacia la formación de colangio-
carcinoma en 6% hasta 10%
5
de los casos y la
aparición de hepatolitiasis en colangiocarcino-
ma puede ser hasta 17 %
6
. Más aun la litiasis
intrahepática está estrechamente correlaciona-
da con clonorquiasis y colangitis recurrente
piógena , todas ellas aceptadas como causas
importante de colangiocarcinoma
7
.
El término colangiocarcinoma es utilizado de
forma intercambiable con cáncer del conducto
biliar, es adenocarcinoma que puede ocurrir en
el epitelio de cualquier segmento del conducto
biliar
8
y denota cánceres que se originan en
el árbol biliar intrahepático y extrahepático
excluyendo los de la ampolla de Vater y la ve-
sícula biliar
9
.
El colangiocarcinoma es un tumor maligno de la
vía biliar con una incidencia de 1/100.000 habi-
tantes en los Estados Unidos
10
. Su localización
más frecuente es perihiliar (67%), seguido por
la localización distal (27%) e intrahepática (6%).
Chile y Japón tienen los más altos índices de
mortalidad en el mundo seguidos del este
asiático e India. Hay una serie de enfermedades
que están relacionadas con el colangiocarcino-
ma, cuya característica común son la formación
Foto 1: ColangioRMN.
Foto 2: ColangioRMN.
Foto 3: CPRE, canalizada la papila, se observa fístula pa-
rapapilar.
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CIENCIA Y TECNOLOGÍA
de litiasis biliar, estasis biliar e infecciones de la
vía biliar, no hay diferencias entre sexos y aun-
que su incidencia máxima sea en la quinta década
de la vida, puede aparecer desde la infancia. La
prevalencia de Hepatitis B en pacientes con
colangiocarcinoma es 4 veces más alto que en
la población general. En la litiasis biliar la sos-
pecha clínica se establece ante un paciente con
ictericia obstructiva episódica (Valor predictivo
positivo 28-50%), acompañándose habitualmente
de antecedentes de dolor de características de
cólico biliar. Los datos analíticos pueden estar
dentro de los parámetros normales en hasta un
tercio de pacientes; con respecto al colangiocar-
cinoma, el síntoma dominante en la mayor parte
de los casos es la ictericia que no remite y bili-
rrubina mayor a 15 mg
11
(>90%), y con menos
frecuencia síndrome constitucional, ebre, do-
lor abdominal y prurito. Analíticamente, en el
colangiocarcinoma la fosfatasa alcalina y los ni-
veles de bilirrubinas están elevados en más de
95% y 85% de los pacientes respectivamente
12
.
La α-feto proteína se encuentra elevada en < 5%,
el antígeno carcinoembrionario (CEA) elevado en
más de la mitad de los pacientes y el CA 19-9
elevada en 80% de pacientes, sin embargo el 21
% de pacientes con ictericia no tumoral presen-
ta un nivel de CA 19-9 >60 U/ml, presentando
Sensibilidad (S) 64.4% y Especicidad (E) 56.7%
cuando es comparado con patología benigna de
la vía biliar. En enfermedad biliar benigna un
nivel elevado de CA19-9 esta usualmente re-
lacionado a obstrucción del árbol biliar no a
enfermedad subyacente y por consiguiente se
resuelve con drenaje mientras en obstrucción
biliar maligna el nivel de CA19-9 es indepen-
diente del nivel de bilirrubinas.
13
No se ha demostrado correlación entre los nive-
les de CEA y el valor de la bilirrubina, presentan-
do una S 70.2%, E 57.2% para el diagnóstico de
patología neoplásica.
Los marcadores tumorales reconocidos como úti-
les CA 19.9, el CEA y el CA 125 pueden apoyar la
sospecha diagnóstica, pero se debe ser cauto en su
interpretación en el contexto del paciente con ic-
tericia obstructiva. No siendo diagnósticos pueden
ser de utilidad usados conjuntamente con prue-
bas de imagen que consoliden el diagnóstico.
14
Así mismo, una variedad de enfermedades he-
patobiliares semejan colangiocarcinomas intra y
extrahepáticos en radiología.
15
El ultrasonido (US) es una de las herramien-
tas con mayor sensibilidad (S) y especicidad
(E) en el diagnóstico de la dilatación de los
conductos biliares, su uso, se asocia a rapidez,
ausencia de radiación y bajo costo
16
. Es muy
sensible para la detección de obstrucción me-
cánica del árbol biliar y para la identicación
de litiasis biliar y en menor porcentaje lo es
para la detección de lesiones tumorales obs-
tructivas, incluyendo al cáncer pancreático y
al colangiocarcinoma
17
.
La TAC tiene una sensibilidad diagnóstica de
hasta un 81 %. La TAC helicoidal ofrece una
imagen adecuada para el diagnóstico diferen-
cial cuando el contenido cálcico es alto con
una especicidad de hasta un 87 y 100%. La Co-
langio-RNM describe la anatomía biliar; diagnos-
tica litiasis intrahepática con S=97%, E=93%; co-
ledocolitiasis con S=88-92%, E=91-98%, estenosis
ductal con S=93-100%, E=98%, presencia o ausen-
cia de alteraciones de los conductos biliares con
S=97-99%, E95-97%, capacidad para diferenciar
Foto 4: Colangiograa Trans operatoria.
Foto 4: Se observa la conuencia de los conductos hepáti-
cos ya con anastomosis de la pared posterior.
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patología benigna de maligna: S=81%, E=70%, re-
sulta más ecaz que la CPRE a la hora de hacer
diagnóstico diferencial entre patología benigna
vs. maligna de la vía biliar, pero resulta más cos-
tosa y no es capaz de efectuar un tratamiento en
al mismo acto. La colangiopancreatograa por
resonancia magnética (CPRM) tiene una sen-
sibilidad en la detección de coledocolitiasis
del 90 al 100%, comparable a la CPRE. Una es-
trechez corta, con estrechamiento simétrico y
un borde regular indica una lesión benigna
más que un colangiocarcinoma, sin embargo
la precisión reportada en diferenciación de
obstrucción benigna de maligna varia del 30 al
98%.
18
Los pacientes con anastomosis bilioente-
ricas pueden beneciarse ya que la CPRE puede
ser técnicamente difícil debido a la anatomía
alterada y presenta una capacidad para diferen-
ciar patología benigna de maligna con S = 74% y
E = 70%
19, 20
y la ventaja adicional del drena-
je biliar preoperatorio y de la citología por
cepillado, a pesar de la utilización de diversas
técnicas de imagen con una alta sensibilidad y
especicidad similares.
21
En el caso que se presenta para obtener el diag-
nostico fue necesario realizar una intervención
quirúrgica, ya que cuando no es posible excluir
denitivamente malignidad, la estenosis biliar
debe tratarse como un colangiocarcinoma
22, 23
cuyo único abordaje efectivo y curativo es el
quirúrgico. Actualmente, la ultrasonografıa en-
doscópica (USE) es una técnica muy útil para el
diagnóstico de coledocolitiasis, especialmente
cuando la sospecha es baja o intermedia, previo
a una CPRE, así como para la evaluación del co-
langiocarcinoma, y su rentabilidad aumenta en
combinación con la punción aspirativa con aguja
na y el uso de minisondas en la vía biliar. EL
USE ofrece imágenes detalladas de la región sos-
pechosa y permite realizar punciones con aguja
na para obtener material para estudio histoló-
gico. La ecografía intraductal con mini sondas
sugiere el diagnóstico con criterios ecográcos
pero no permite realizar biopsias ni estudios ci-
tológicos. Permite demostrar la invasión de la
vena porta en un 100% de los casos, pero cuando
se trata de la arteria hepática solo lo hace en el
18%. La laparoscopia como parte del diagnós-
tico y evaluación estadicadora de pacientes
con colangiocarcinoma es a menudo útil. Varios
pacientes con tumores aparentemente reseca-
bles han evitado una laparotomía exploratoria
cuando implantes peritoneales fueron hallados
en la laparoscopia.
En conclusión, los métodos de imagen actuales
tienen una sensibilidad y especicidad muy al-
tas sin embargo es la historia clínica la que
guía el diagnóstico, en particular en esta pa-
ciente cuyo cuadro clínico no permitía sos-
pechar una neoplasia de las vías biliares el
manejo quirúrgico fue acertado logrando una
solución a la patología de base. Se debería rea-
lizar una exploración quirúrgica de la vía biliar
en caso de duda diagnóstica tras la realización
de ecografía abdominal junto con CPRE y/o CRM.
Así mismo se recomienda el manejo de este tipo
de patología en unidades de mayor complejidad
especializadas en el manejo de estos casos.
Agradecimiento
Nuestra sincera gratitud a los colegas que han
contribuido con su espontánea colaboración:
Dr. Antonio Ortega Gómez
Cirujano Tratante, Servicio de Emergencia, HLV.
Dr. Luis Vulgarin Martínez
Cirujano Tratante, Servicio de Cirugía Sta. Tere-
sa, HLV.
Dr. Jimmy González Castillo
Cirujano Adscrito, Servicio de Cirugía Sta. Tere-
sa, HLV.
Dr. Manuel Maridueña del Pozo
Jefe Dpto. Gastroenterología, HLV.
Dr. Pablo Landivar Vélez
Jefe Administrativo Dpto. Diagnóstico por Imá-
genes, HLV.
Dra. Bustamante Villegas Marcia
Médica de Centro de Nutrición Enteral y Paren-
teral, HLV.
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Dr. Jaime Dyer Rolando
Cirujano Tratante, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV
Dr. Néstor Carabajo Gallegos
Cirujano Tratante, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV
E-mail: dr_carabajo@hotmail.com
