POSICION INVERTIDA DE PIEZAS
PERMANENTES, RESULTADO
CLINICO
1.- Prefacio
2.- Revisión de la Literatura
3.- Etiología
4.- Casuística
3.- Conclusiones y recomendaciones
6 .- Bibliografía
Decano y Profesor Principal de Ortodoncia de la Facultad Piloto de Odontolo
gía de la Universidad de Guayaquil.
Prof. Dr. Wenceslao Gallardo Moreno *
Dra. Sonia Bastidas de Gallardo **
PRIM ERA PARTE
PLA N DE TRABAJO
Premio Universidad de Guayaquil.
— 2 3 1 — L/ ^
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
1 .-PREFACIO
En el desarrollo de la ciencia, es im portante la investiga
ción y, para ello, es fundamental una mentalidad ordenada y un
conocim iento administrativo que pueda ser aplicado en la prác
tica. El trabajo que vamos a presentar es el fruto de varios años
dedicados a la observación y aplicación de procedimientos exi
tosos (y significativos fracasos), que nos han llevado en forma
definitiva a conclusiones valederas que podrían orientar en casos
similares. El primero se inició accidentalmente en 1977; hemos
tenido la oportunidad de tratar tres pacientes de casos parecidos
hasta la presente fecha, habiendo obtenido una gratísima expe
riencia.
Los casos están perfectamente documentados con radiogra
fías, fotografías a colores, señalamiento de otros semejantes,
etc, etc., situación que hace sumamente comprensible lo presen
tado y que acumula más de siete años en este interesantísimo
problema denom inado Posición Invertida de Piezas Permanentes.
Esta actividad cae dentro del campo de la Ortodoncia, una
de las especialidades de la Odontología.
Es im portante señalar la escasísima bibliografía al respecto,
lo que nos hace suponer que estos problemas son sumamente ra
ros. Este hecho hace aún más interesante el trabajo que vamos a
presentar.
2.- RE V ISIO N DE L A LIT E R A TU R A
Se ha revisado gran cantidad de literatura odontológica a
nuestro alcance. Puedo destacar:
a) Un artículo publicado en la revista Hispano Americana de
Odontología (1), volumen octavo N °. 45, correspondiente
a los meses de mayo y junio de 1969, escrito por el Dr. Pe
dro Borja de Guzmán, con el descriptivo título “Rinover-
sión de incisivos centrales superiores, tratam iento de dos-
- 2 3 2 -
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
casos muy similares de extraordinaria rareza”. Destacamos
la apreciación del colega en el sentido de que estos casos
son de “extraordinaria rareza”.
En el caso N °. 1 destacamos según el autor que se tocaba
perfectamente el borde incisivo introduciendo el dedo me
ñique en el orificio nasal derecho; la pieza en rinoversión
presenta un ángulo de volteo hacia arriba de 90 grados. Pa
ra recuperar el espacio, utiliza una placa de expansión, lue
go la intervención quirúrgica y la tracción de la pieza la
realiza con un alambre, perforando la corona de la pieza
dentaria a un m ilím etro del borde incisal.
El caso N °. 2 lo trata en form a similar. El prim er caso ha
requerido aproximadamente un año para voltearlo y hacer
lo aflorar, y un año y medio más para quedar ubicado en
su sitio (desde la afloración). En el segundo caso, el volteo
fue más rápido, pues afloró a los seis meses.
b) En el libro de O rtodoncia en la Práctica Diaria, segunda
edición, de Rudolf Holtz (2) pág. 384, podemos observar
la Fig. 326 (en esta Monografía N°. 32), en la cual el autor
nos indica raíz incurvada en ángulo recto cmo causa de la
retención de E Se trata, generalmente en estos casos, de
consecuencias de accidentes; por ejemplo, desviación del
gérmen dentario por luxación del correspondiente diente
de leche, forzándole hacia el interior del maxilar.
En las páginas 434 y 435, el autor nos informa gráficamen
te sobre un caso de 3 años y medio. Después de la luxa
ción de — 1 a la edad de 3 años y medio, el borde del inci
sivo se encuentra en la espina nasal anterior. El caso es de
mostrado explícitam ente hasta su terminación (Fig. N °. 33
de la a. a la k. en esta Monografía).
c) En el libro Ortodoncia Teoría y Práctica, de T.M. Graber
(3), tercera edición, año 1974, página 335, podemos obser
var la figura 7 —31 (Fig. 34 en esta Monografía). El autor
- 2 3 3 -
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
señala que el incisivo central superior izquierdo se encuen-.
tra en mal posición debido a un accidente. El incisivo cen
tral deciduo fue desplazado hacia arriba, desviando al suce
sor perm anente de su vía de erupción normal.
En la figura 7 — 32 (Fig. N°. 35 de esta Monografía) el au
tor muestra a un incisivo central superior derecho con dila
ceración. La malformación vista fue causada por un golpe
sobre la yema dentaria en temprana edad.
En las figuras 36 y 37 podemos apreciar una radiografía y
un corte de una pieza con dilaceración. Anotamos estos
casos por la similitud de la imagen radiográfica con el tema
que estamos tratando.
Es im portante señalar que los autores Hotz y Graber aso
cian este tipo de problemas con traumas en el sector bucal ante
rior.
FIGURA 32
Raíz inclinada en ángulo recto
como causa de la retención de
1 Se trata, generalmente, en
estos casos de consecuencias de
accidentes, por ejemplo, desvia
ción del germen dentario por lu
xación del correspondiente diente
de leche forzándole hacia el inte
rior del maxilar (en la figura 367
se muestra un caso similar tratado
con éxito). Figura No. 33 del pre
sente trabajo.
NOTA: Las figuras desde la número 1 a la 31 corresponden al trabajo del Dr. Pedro
Borja de Guz.mán (Revista Hispanoamericana de Odontología N°. 45).
No se publican por motivos técnicos en este trabajo, pero están insertadas
en forma íntegra en la monografía Dodtoral.
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
c. l res meses mas tard e; es evidente el m o
vim iento que se ha producido.
e. O tro s 10 meses más tarde.
2 3 5
i). — 1 ban da de cemento y 2 ganchos y liga
du ra d e alam bre. En ésta se cuelga un a li
gad ura de goma q ue sobre el b orde de la
placa d iscurre hacia un g an cho aplicado
en posición palatina.
el. O tro s 3 meses más tarde.
O RT O D O N C IA C L Í N IC A
FIGURA N° 3 3
a. + 1 reten ido y desp lazad o en una niñ a de
8 años y m edio después de la lux ación de
+ I a la edad de 3 años y medio. El bo r-'
de del incisivo se en cu entra en la espina
ñas. ant.
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A N O M AL IA S K N EL TA M AÑ O DE I.O S D IE N T E S
FIGURA N ° 34
F ig . 7 -31. El incisivo c en tr al s up e rio r iz qu ie rd o se e n
c u e n tra e n m alp os ició n d eb id o a u n a ccid e nte . El incisivo
ce n tra l d ec id u o fue d es pla za do h a c ia a rr ib a , d e sv ia nd o al
suceso r p erm a n e n te d e su vía d e eru p c ió n no rm a l. L a r a
d io g ra fía i n tra b u c a l re ve la la fa ita d e e sp ac io p a r a a co m o
d a r a los in cisivos.
FIGURAN0 35
F ig . -7-32. In cis ivo c e n tr a l su p erio r p e rm a n e n te del
lad o d ere c ho con d ilac era ció n . L a m alfo rm ac ió n vista
fue c au sa d a p o r u n g olp e so bre la y em a d e n ta ria a
te m p ra n a e d ad .
- 2 3 7 -
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
MAL F ORMA C I ONES MACROSCÓPI CAS
ocurrir con la .mayor frecuencia en los dientes labiales, especialmente
s i u n d ien te caduco resulta impelido en la masa del proceso alveolar
FIGURA N ° 36
F i g . iS i . — D ie n t e s d ila ce r a d o s in situ
FIGURAN0 37 F i g . 1S2. — D il a c e r a c ió n . P u e d e v e r s e e l
p li e g u e d el e s m a lt e la b ia l y en la d e n
t in a c e r v i c a l ( s e gú n W u n s c h T v
- 2 3 8 -
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
3.- ETIOLOGIA
Dentro de etiología de la mala oclusión, factores generales
respecto a la herencia, Graber (3) señala a Lundstrom, quien
realizó un intenso análisis en gemelos y concluyó que la heren
cia puede ser significativa en la determinación de las siguientes
características.
1.- Tamaño de los dientes;
2.- Anchura y longitud de la arcada;
3.- Altura del paladar;
4.- Apiñamiento y espacios entre los dientes;
5.- Grado de sobremordida sagital (overjet; sobremordida hori
zontal).
A esta lista superior podemos agregarle la posible influen
cia hereditaria siguiente:
1.- Posición y conformación de la musculatura peribucal al ta
maño y forma de la lengua;
2.- Características de los tejidos blandos (carácter y textura de
la mucosas, tamaño de los frenillos, forma y posición, etc.)
Si existe la influencia hereditaria y puede ser demostrada
en las áreas enumeradas, es lógico presumir que la herencia de
sempeña un papel importante, en las siguientes condiciones:
1.- Anomalías congénitas;
2.- Asimetrías faciales;
3.- Micrognatia y Macrognatia;
4.- Macrodoncia y Microdoncia;
5.- Oligodoncia y Anodontia;
6.- Variaciones en la forma de los dientes; incisivos laterales en
forma de cono, cúspide de carabelli, mamelones, etc.);
7.- Paladar y labio hendidos;
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REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
8.- Diastemas provocadas por frenillos;
9.- Sobre — m ordida profunda;
10.- Apiñamiento y giroversión de los dientes;
11.- Retrusión del m axilar superior;
12.- Prognatismo del maxilar inferior.
Destacamos que de ninguna m anera se menciona a la posi
ción invertida de piezas perm anentes en este listado.
Cuando expresamente se señalan los "‘defectos congénitos”
podemos observar que tampoco se menciona la anom alía que es
tamos estudiando.
Nos queda el interrogante ¿Dónde ubicamos a este tipo de
problemas?:
a) ^Dentro de la herencia?
b) VDentro de los defectos congénitos?
c) tldiopático?
d) ¿Factores generales de la mala oclusión “accidentes o trau
mas” ?
¿Qué es herencia? (4): fenóm eno biológico por el cual los as
cendientes transm iten a los descendientes cualidades normales o
patológicas. Tendencia de la naturaleza a transmitir los caracte
res de los ascendientes a los descendientes, la herencia asegura la
continuidad de las especies. Existen enfermedades hereditarias,
de las cuales algunas son verdaderas, como ciertas infecciones o
intoxicaciones y, en otras, hay simplemente predisposiciones he
reditarias, como sucede en la tuberculosis.
¿Qué es congénito? (4): nacido en el individuo; innato, que
existe desde el nacim iento o antes del mismo; no adquirido.
¿Idiopatía?: enfermedad que existe por sí misma y que no es
consecuencia de otra afección.
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REVISTA -DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Idiopatía (5); enfermedad de origen primitivo o desconocido.
Enfermedad (5): alteración o desviación del estado fisiológico
en una o varias partes del cuerpo.- género o clase de trastorno
morboso al que puede referirse un caso particular.— conjunto de
fenómenos que sufre la acción de una causa m orbosa y reaccio
na contra ella.
Sobre los tres casos que vamos a presentar en esta m ono
grafía, es im portante señalar lo siguiente: en el anamnesis de los
padres de la niña y de los dos niños se observa aparentemente la
no ingerencia de factores hereditarios; sin embargo, destacamos
que no tenemos datos concretos sobre los ascendientes rem otos
que, en una u otra forma, podrían influenciar en la problemáti
ca de la posición invertida de piezas perm anentes en el sector
anterior del maxilar superior, tampoco accidentes y traumas.
Craber (3) nos dice que es posible que los accidentes sean un
factor más significativo en la mala oclusión que generalmente se
cree. Al aprender el niño a gatear, la cara y el área de los dien
tes recibe mucho golpes que no son registrados en su historia
clínica. Tales experiencias traumáticas desconocidas pueden ex
plicar muchas anomalías eruptivas idiopáticas.
Las radiografías que m uestran Graber, Hotz y Borja de
Guzmán, son muy parecidas a los casos que examinaremos. En
nuestro trabajo no hay ningún tipo de antecedente que pudiere
haber provocado la desviación de los gérmenes dentarios.
Los casos presentados por el Dr. Borja dé Guzmán no seña
lan antecedentes traumáticos; caso similar presentado por Hotz
en el texto Ortodoncia Clínica, expresamente indica el trauma
como causa del problema.
Si analizamos brevemente el período de calcificación de la
dentición decidua en el sector antero superior, es decir, de cani
no a canino, que es lo que nos interesa para esta investigación,
.podemos observar según los trabajos de Shour y Massler, citados^
— 2 4 1 -
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
por Graber (3) (Figs. 38,39 y 40) e Izard (8 ), que la calcifica
ción en el sector indicado empieza a los seis meses, más o menos
dos para los centrales y caninos permanentes; los laterales per
manentes empiezan su calcificación a los doce meses más o me
nos tres.
Si reflexionamos sobre lo antes expuesto, debemos dedu
cir que ya en esta época (en el caso que vamos a presentar), la
calcificación se está realizando en forma anormal, con el borde
incisal invertido. El determinar la etiología de los casos que lue
go presentaremos resulta sumamente complejo y es necesario un
estudio más amplio de los posibles casos publicados, de tal ma
nera de dar un veredicto más acertado. > « í
Sin embargo, por lo antes expuesto, podríamos concluir
como causal de posición invertida de piezas permanentes, lo si
guiente:
a) Por definición .— Idiopático o congénito
b) Accidentes — Trauma
4.- C ASUISTICA
Inmediatamente pasaremos a describir en forma porm eno
rizada los casos de la presente investigación.
CASO N °. 1.- Se presenta una niña de aproximadamente diez
años de edad, en el mes de noviembre del año 1976. Se destaca,
en primera instancia en el examen visual, que es una niña con
fascies edéntulo. Se aprecia en ella retrusión del labio superior.
Del examen intraoral llama la atención la ausencia de los
incisivos centrales superiores y del lateral derecho superior. Se
procede a realizar los exámenes correspondientes, es decir, m o
delos de estudio y radiografías (Figs. 41 A y B).
Al examen radiográfico se determina que las piezas denta
rias antes mencionadas están incluidas, destacándose la posición-
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
D E N T I C I O N D E C I D U A
Fig. 2 -57. D e sarro llo de la d e n tic ió n h u m a n a. (M o difica ció n d e S c ho ur
2 año s
( i 6 me ses)
3 a ñ os
(± 6 m e ses )
4 a ñ os
(± 9 m es e s )
5 años
(± 9 me ses)
6 año s
(± 9 meses )
y Massler. ;
- 2 4 3 -
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Invertida de los incisivos centrales (Figs. 42 y 43).
Filosofía de Tratamiento
Por causas no determ inadas, los incisivos centrales se en
cuentran en posición invertida. Sin embargo, radiográficamen
te, el incisivo lateral superior derecho se nota más o menos en
posición correcta, pero incluido.
Dentro del plan de tratam iento se resuelve en prim era ins
tancia intervenir el sector quirúrgicamente, de tal manera de li
berar a las piezas dentarias incluidas (piezas cautivas).
Se piensa en el sentido de que, una vez liberadas, ellas ten
derán a erupcionar hacia la cavidad bucal, considerando que ese
es el lugar habitual de existencia. Se nota además que el sector
alveolar no está completamente desarrollado. Por una situación
lógica, las piezas no han erupcionado.
Al respecto, debemos señalar las investigaciones de Biggers-
taff, quien demuestra que, cuando un diente es trasplantado, ha
ce crecer o cultiva su propio hueso alveolar a su alrededor. En
tre febrero y m arzo de 1977 se realiza la prim era intervención,
acto en el cual quedan liberadas hacia la cavidad bucal las tres
piezas dentarias en tratam iento.
El 16 de mayo de 1977 se tom an modelos intermedios (Fig
44), en los cuales podem os observar con claridad que el incisivo
central superior izquierdo está erupcionando hacia la cavidad
bucal, observándose además que su eje axial se va inclinando fa
vorablemente a una posición más correcta. Se nota la lesión que
está produciendo el borde incisal en el labio superior.
Considerando que únicam ente el central izquierdo estaba
volcándose hacia la cavidad bucal y no el lateral y central dere
cho, se procede el 16 de mayo de 1977 a intervenir a la niña por
segunda vez, con el objetivo concreto de liberar el lateral y cen-
- 2 4 4 -
FIGURA N°. 41-A.- CASO N°. 1.- Obsérvese la ausencia clínica de los incisivos
centrales y lateral derecho. Modelos de aproximadamente no
viembre de 1976.
FIGURA N °. 41-B.- Obsérvese el mismo caso por oclusal.
FIGURA N °. 42.- Radiografías tomadas en noviembre de 1976. Es interesante apre
ciar la posición invertida de los centrales permanentes; el incisivo
lateral derecho está incluido.
FIGURA N °. 43.- Radiografía tomada en octubre de 1976.
Los incisivos centrales en posición invertida, proyectándose hacia
FIGURA N °. 44.- Fotografía tomada a los modelos el 16 de mayo de 1977. Puede
observarse con claridad que el central izquierdo está erupcionado
hacia la cavidad bucal; nótese la úlcera producida por el borde in-
cisal.
FIGURA N°. 45.- Modelos de fecha 29 de julio de 1977. Destáquese la rotación de
los centrales y la erupción del lateral.
FIGURA N°. 46.- Otra toma a los modelos de la figura 45.
Julio 29 de 1977.
FIGURA N °. 47.- Modelos de fecha'14 de noviembre de 1978.
FIGURA N°. 48.- Fotografía del caso tomada el 14 de noviembre de 1978. Es im
portante apreciar que el incisivo izquierdo está bastante bien ubi
cado; el central derecho ha rotado también significativamente.
Obsérvese además las ulceraciones en la mucosa oral.
FIGURA N°. 49.- Radiografía de fecha 12 de diciembre de 1978 del caso N°. 1.
FIGURA N°. 50.- Otra toma radiográfica del 12 de diciembre de 1978 del caso N°. 1
FIGURA N°. 51,- CASO N°. 2.- Se destaca en la fotografía, además de la mala posi
ción dentaria, la persistencia de una pieza temporal.. Mayo 25 de
1978.
FIGURA
NO,
$2,-
Radiografía
del 25
de
mayo
de
1978.
Obsérvese
al
central
derecho
en
posición
invertida,
además
la
presencia
de
una
pieza
supernume-
raria.
FIGURA
NO,
53
—A.-
Radiografía
del
25
de
mayo
de
1978.
FIGURA N°. 53-B.- Radiografía tomada el 22 de agosto de 1978 después de haber
extraído el supernumerario y el temporal.
FIGURA N °. 54.- Fotografía tomada el 7 de septiembre de 1978. Obsérvese al des
cubierto la posición radicular del central.
FIGURA N °. 55.- Septiembre 21 de 1978.
El resorte de rotación está colocado entre el bracket del central y
el arco principal.
FIGURA N°. 56.- Radiografía tomada el 13 de noviembre de 1978. Obsérvesela co
locación del resorte de rotación.
FIGURA N °‘ 57.- Fotografía tomada el 29 de enero de 1979. Otra intervención con
el objetivo de liberar la porción coronal de la pieza dentaria.
FIGURA N °. 58.- Tomada el 9 de mayo de 1979. Obsérvese el bracket pegado en la
cara palatina del central y la gran ulceración producida.
T
as t « p i t
FIGURA N °. 59.- Tomada el 7 de junio de 1979. Destáquese la gran rotación de la
pieza y el exceso de tejido de granulación inflamatorio - crónico.
FIGURA N°. 60.- Tv.mad? el 7 de junio de 1979.
FIGURAN0. 61.- Obsérvese la obturación de amalgama por vía apical después del
tratamiento de endodoncia. Fotografía tomada el 22 de octubre
de 1979.
FIGURA N °. 62.- El caso después de la extracción del central: puede apreciarse la
colocación de un resorte para mantener el espacio y además la co
locación de un arco trenzado para corregir pequeñas irregularida
des. Fotografía tomada el 9 de enero de 1980.
V
it
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
tral derecho.
El 29 de julio de 1977 se tom an modelos intermedios (Fig.
45 y 46) y podemos observar lo siguiente: el incisivo central iz
quierdo se ha enderezado bastante; el central derecho está aflo
rando hacia la cavidad bucal y el lateral que está en una posición
más o menos normal sigue su proceso eruptivo. Se destaca en
esta época la absoluta falta de espacio para el canino superior
derecho.
Es im portante señalar que para el mes de octubre de 1977
la fascies de la niña había cambiado notablemente y ya no pre
sentaba aquella característica de niña edéntula.
Después de esta observación la niña tiene que trasladarse al
exterior y se presenta a la consulta el 14 de noviembre de 1978
con un aparato removible y arco vestibular, con el cual se estaba
ayudando a la ubicación de las piezas dentarias en tratam iento.
En todo caso, puede observarse que aquellas están en una ubica
ción bastante favorable y además se destaca que se ha recobrado
el espacio para el canino superior derecho (Figs. 47 y 48).
En el mom ento actual el pronóstico del caso se nota suma
mente favorable y se plantea a los padres el plan de tratamiento
a seguirse a partir de este m om ento. En diciembre de 1978 se
toman Rx (Figs. 49 y 50).
* » *
El caso dejo de verlo, pues la paciente no regresa a la con
sulta. En todo caso, la experiencia adquirida hasta este m omen
to tiene una importancia altamente significativa para actuar en
casos similares.
CASO N °. 2.- El 19 de mayo de 1978 se examina a un niño de
nueve años en el cual, a más de los problemas de posición denta-
n a, llama la atención la persistencia del incisivo central derecho
caduco superior.
El 25 de mayo de 1978 se procede a los exámenes corres-
- 2 4 5 -
REVISTA DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
pondientes, es decir, modelos de estudio, fotografías radiogra
fías (Figs. 51,52 y 53 A). En el examen radiográfico se observa
la presencia de un mesiodents y además la posición invertida del
incisivo central derecho perm anente.
El 12 de junio de 1978 se extrae el temporal y la pieza su
pernumeraria (Fig. 53 B).
Dentro del plan de tratam iento, se resuelve m antener el es
pacio para el incisivo central superior derecho, con miras a la
posibilidad de rotar esa pieza com pletamente.
Se realiza la prim era intervención con el propósito de abor
dar la corona de la pieza dentaria y colocar un bracket que nos
servirá para la rotación futura de la pieza. Sin embargo, nos en
contramos con dos problemas:
a) El nerviosismo del niño, lo que trajo como consecuencia
una pobre colaboración.
b) La ubicación muy en profundidad de la corona dentaria.
Ante esta situación, procedimos a liberar parte de la raíz,
sector en el cual se colocó un bracket que servirá para la rota
ción del central (Fig. 54). Esta actitud de utilizar la raíz para
colocar el elemento de soporte fue, a nuestro criterio, el inicio
del fracaso de este caso.
En la figura 55 podemos observar la colocación del resorte
de rotación. En la figura 56 del 13 de noviembre de 1978 ob
servamos una radiografía del caso.
El 29 de enero del año 1979 se vuelve a intervenir, con el
objetivo de liberar la corona. Es de anotar que para esta época
el central se había rotado en parte; mediante la,intervención tu
vimos acceso a la corona (Fig. 57).
El primero de marzo de 1979 se recementa bracket en la
.cara palatina del central; el 9 de mayo de 1979 se tom an fotoq