REVISTA Científica. No. 115. ISSN 1019 - 6161 Enero-Abril 2013
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Tratamiento no quirúrgico en una
adolescente con asimetría facial, severo
apiñamiento y mordida cruzada parcial
Resumen
La paciente era una chica de 13 años 7 meses de edad, con asimetría facial, mordida cruzada unila-
teral parcial en el lado derecho, además un severo apiñamiento en el arco maxilar. Relata síntomas y
signos normalmente asociados con el desorden temporomandibular, ruidos y dolor articular, cansancio
muscular, problemas al cierre bucal. Fue tratada con ortodoncia a través de la extración de cuatro pri-
meros premolares y el alineamiento de los arcos dentarios superior e inferior, el abordaje quirúrgico
en relación a la asimetría fue descartado, no le dió importancia ni la chica ni su mamá. El tiempo total
de tratamiento activo fue de 26 meses. Registros pre y post- tratamiento son mostrados Su apariencia
facial y la oclusión mejoraron signicativamente por el tratamiento ortodóncico. Registros posterio-
res al tratamiento al cabo de 4 años, mostró excelentes resultados con una buena oclusión y la esta-
bilidad a largo plazo. Se muestra el efecto de una estrategia de tratamiento sin efectos secundarios.
Palabras claves: asimetría facial, mordida cruzada, apiñamiento, disfunción de ATM, maloclusión
Summary
The patient was a 13 years 7 months old, with facial asymmetry, partial unilateral crossbite on the
right side, and severe crowding in the maxillary arch. Tells symptoms and signs usually associated
with temporomandibular disorder, noise and joint pain, muscle fatigue, mouth closure problems. She
was treated with orthodontics through the extraction of four rst premolars and the alignment of the
upper and lower dental arches, the surgical approach in relation to the asymmetry was dismissed, did
not care or the girl or her mother. The total active treatment time was 26 months. Records pre and
post-treatment are shown. His facial appearance and occlusion signicantly improved by orthodontic
treatment. Records after treatment after 4 years showed excellent results with good occlusion and
long-term stability. Shows the effect of a treatment strategy without side effects.
Keywords: facial asymmetry, crossbite, crowding, temporomandibular joint dysfunction, malocclusion
Wenceslao Gallardo Moreno
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 115, Enero - Abril 2013, pp. 19 - 26
ISSN 1019 - 6161
Treatment non surgical in a young girl with facial asymmetry, severe
crowding and partial cross bite.
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Investigación
Introducción
Bishara S, Burbey P, Kharouf J., (2) declaran, que
la asimetría en la cara y la dentición es un fenóme-
no natural. Melnik AK., (7) en su trabajo expresa,
que aunque todavía hay una considerable falta de
conocimiento sobre el factor etiológico, la asime-
tría facial parece proceder de una combinación de
factores genéticos y ambientales. El factor genéti-
co (1) como etiología de la asimetría mandibular
parece verdadero, pero se cree que muchos otros
factores están involucrados, estos comprenden:
fracturas condilares, hiperplasia condilar o hipo-
plasia, tumores en la región temporomandibular,
anquilosis temporomandibular, artritis inflamato-
ria, y trauma prepuberal a la mandíbula. Bishara S,
et al, (2) mencionan que la etiología de la asimetría
engloba: a) genética o malformaciones congénitas,
como ser, microsomía hemifacial y fisuras unilate-
rales de labio y paladar, b) factores ambientales,
como hábitos y traumas; c) desviaciones funciona-
les, como el desplazamiento mandibular resultado
de interferencias dentales
Tai Kiyoshi, et al (10) en sus investigaciones for-
mulan que sujetos con mordida cruzada tienen in-
terferencias cuspideas más importantes en compa-
ración con los que tienen una oclusión transversal
normal, la corrección de la mordida cruzada uni-
lateral lingual con asimetría facial ha sido de difí-
cil tratamiento en Ortodoncia. Estudios anteriores
(10) han indicado que la mordida cruzada poste-
rior unilateral lingual se desarrolla tempranamen-
te y tiene una baja tasa de correccion espontánea.
Lam PH, Sadowsky C, Omerza F., (6) exponen que
la Mordida cruzada posterior unilateral es una ma-
loclusión relativamente comun en los niños con una
prevalencia de entre el 8,7% y el 23,3%. En la ma-
yoría de los casos, (6) la discrepancia oclusal es el
resultado de un ancho insuficiente del arco maxilar
en comparación con el ancho del arco mandibular.
Se ha señalado que, (10) al cierre de la mandíbula
a oclusión céntrica, cuando existe una interferencia
oclusal, frecuentemente se produce un desplaza-
miento funcional. Un desplazamiento (5,10) late-
ral funcional de la mandíbula en etapas tempra-
nas, ocurre en alrededor del 80 % de la dentaduras
primaria y mixta asociada con mordida cruzada
posterior unilateral lingual, que es una de las más
frecuentes maloclusiones. En los niños, (6) la mor-
dida cruzada posterior unilateral suele ir acompa-
ñada de un desplazamiento lateral funcional de la
mandíbula al contacto inicial de máxima intercus-
pation u oclusión céntrica.
La posición (10) de los cóndilos se vuelve asimétri-
ca cuando el cóndilo en el lado de la mordida cru-
zada es forzada hacia arriba y hacia atrás, mientras
el cóndilo en el lado que no tiene mordida cruzada
(está normal) se distrae relativamente en la cavidad
glenoidea hacia abajo y hacia adelante. En relación
a la edad, (10) cambios adaptativos por remode-
lación ósea en la articulación temporomandibu-
lar puede llevar a una asimetría esquelética. En
pacientes en crecimiento, (10) varios estudios han
planteado la hipótesis de que una adaptación fun-
cional condilar al desplazamiento mandibular pue-
de convertirse en una asimetría morfológica. Las
investigaciones de O’Byrn et al (8) y Cohlmia et al
(3) demostraron que el complejo de la articulación
temporomandibular se adaptó al desplazamiento
mandibular por remodelación de la fosa glenoidea
y el cóndilo. Schmid et al (9) encontraron que
la altura de la rama mandibular en el lado de la
mordida cruzada se mantuvo relativamente corta
en el paciente en crecimiento. Propusieron que las
interferencias oclusales laterales causan cambios
en el proceso de remodelación mandibular.
Edler et al, (4) entre las conclusiones de su traba-
jo; Medición de los resultados en la corrección de
la asimetría mandibular, señala expresamente: “El
tratamiento generalmente no logra simetría o nive-
les normales de asimetría. Los resultados post-tra-
tamiento tienden a ser consistentes en la categoría
asimetría leve. En esencia, el cambio de una asi-
metría mandibular marcada en una leve se logra
más fácilmente que obtener simetría ideal en un
paciente levemente asimétrico.” El tratamiento (1)
de las asimetrías mandibulares en adultos implica,
en la mayoría de los casos, un enfoque combinado
ortodóncico y quirúrgico. Bishara S, et al, (2) seña-
lan que importantes asimetrías faciales estructura-
les no son fácilmente susceptibles de tratamiento
ortodóncico. Estos problemas pueden requerir la
corrección ortopédica durante el período de creci-
miento y / o tratamiento quirúrgico en un momen-
to posterior. Este artículo reporta el tratamiento de
una adolescente con leve asimetría facial, ella pre-
sentó desviación mandibular hacia el lado derecho,
leve desviación de línea media, su tratamiento fue
exclusivamente a través de terapia con ortodoncia.
Diagnóstico y etiología
Una chica de 13 años acude a mi consulta privada
para evaluación. Ella estaba sana y no tenía proble-
mas médicos específicos. Su principal queja fue la
mal posición dentaria, no hizo ninguna referencia a
la la asimetría mandibular o de la cara. No tenía
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Tratamiento no quirúrgico en una adolescente con asimetría facial, severo apiñamiento y mordida cruzada parcial
antecedentes de lesiones en la cabeza o en la man-
díbula. Su fotografía facial frontal mostró notoria
asimetría facial, la mandíbula se aprecia desviada
hacia la derecha, leve desviación de línea media
dental mandibular, no se aprecia en fotografía, lí-
nea de sonrisa ligeramente inclinada. Perfil recto.
La madre informó que el padre presenta una leve
desviación mandibular. (Fig. 1).
Ruidos (ckick) eran detectables en las articula-
ciones temporomandibulares derecha e izquierda,
la paciente relata que este problema viene desde
aproximadamente los 11 años y presente dolor en
las dos articulaciones, señala además que cuan-
do abre mucho la boca o la tiene mucho tiempo
abierta, tiene que hacer un esfuerzo para cerrarla,
pues se da cuenta que no la puede cerrar con fa-
cilidad, señala además dolores de cabeza tensio-
nales, se le cansan frecuentemente los músculos
de la mandíbula. Síntomas y signos normalmente
asociados con la enfermedad temporomandibular.
Señala además hábito de onicofagia. Al examen in-
traoral, tenía mordida cruzada anterior de los inci-
sivos laterales superiore con los incisivos laterales
inferiores y mordida cruzada del canino superior
derecho con el canino y primer premolar inferior
derecho. Los caninos mandibulares se inclinan
fuertemente hacia distal y no estaban en oclusión.
Tenía apiñamiento moderado en el maxilar inferior
y apiñamiento severo en el arco maxilar. Ella tenía
Clase II canino y relacion molar de Clase I en el
lado derecho, relación de clase III canina y molar
en el lado izquierdo. La línea media dental maxilar
fue coincidente con el frenillo labial y con la línea
media facial.
Su línea media dental mandibular se desplaza 1
mm hacia la derecha en oclusión céntrica. Cuando
la mandíbula se guió en relación céntrica, el primer
contacto se realizó entre el incisivo lateral supe-
rior derecho y el incisivo lateral inferior derecho. El
análisis cefalométrico indica un patrón esquelético
de clase I (ANB, 2 °). Patrón de crecimiento dentro
de la norma, ángulo del plano mandibular según
Ricketts 25°. Ángulo interincisivo 25 °, la inclina-
ción de los incisivos están dentro de la norma, su
tipo facial es moderadamente braquifacial, ángulo
de la profundidad facial 90°, eje facial 91°, altu-
ra facial inferior 40°. En la evaluación radiográfi-
ca panorámica, los 4 terceros molares están en
evolución intraósea. Al examen clínico los cóndilos,
las ramas y el cuerpo mandibular se ven dentro de
límites normales. La etiología de la maloclusión
probablemente fue una combinación de factores
genéticos y ambientales.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig 1. Fotografías faciales e intraorales pretratamiento.- Chica de 13 años de perfil recto, sana, sin problemas
médicos específicos, severa mal posición dentaria. Sin antecedentes de lesiones en la cabeza o en la mandíbula.
Se evidencia notoria asimetría facial, la mandíbula se aprecia desviada hacia la derecha y una línea de sonrisa
ligeramente inclinada. La madre informó que el padre presenta una leve desviación mandibular.
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Investigación
Los objetivos de tratamiento
Los objetivos del tratamiento fueron los siguien-
tes: 1. Alinear, nivelar y corregir mordida cruzada
en los arcos dentarios maxilar y mandibular , 2.
coordinar las líneas medias esquelética y dentales,
3. establecer un overbite y overjet normal, 4. con-
seguir Clase I canina y molar, 5. coordinar ambos
arcos, 6. mejorar la estética facial y la asimetría, 7.
establecer oclusión mutuamente protegida, 8. tra-
tar de alcanzar que RC sea igual a OC y 9 controlar
sintomas y signos de la ATM (articulación temporo
mandibular).
Alternativas de tratamiento
Después de la evaluación del caso y de analizar al-
ternativas, se determinó que disyunción maxilar no
era necesaria y se resolvió resolver el caso con la
extracción de cuatro primeros premolares.
Progreso del tratamiento
Se coloca aparatología completa fija técnica 0.022
en ambos arcos, luego de la extracción de los cua-
tro primeros premolares, para facilitar el descruce
de los incisivos laterales superiores, inicialmente
se les hizo espacio con espirales abiertos níquel-ti-
tanio, nótese que en esta fase los incisivos laterales
superiores tienen bandas que luego del descruce
de esas piezas serán cambiadas por brackets, las
interferencias que se producen por la mordida cru-
zada me ha direccionado a tomar esta conducta
que funciona muy bien. Se han distalado los cani-
nos, y con el suficiente espacio se procede a des-
cruzado los incisivos laterales maxilares, además,
se está alineando el arco mandibular. Fig 2
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig 2. En seis meses de tratamiento se ha hecho espacio para descruzar los incisivos laterales superiores a través
de resortes niti abiertos, se han descruzado los incisivos laterales superiores, se continúa nivelando el arco denta-
rio mandibular con arcos niquel-titanio de tamaños progresivos, la utilización de bandas en los incisivos laterales
superiores en este momento evita que por las interferencia los brackests se despeguen con la correspondiente
molestia, una nueva descalificación que no es lo más apropiado para el diente, una vez descruzadas las piezas en
palatoversión les colocamos brackets y continuamos el tratamiento, obsérvese que se ha incrementado la desvia-
ción mandibular a derecha, parecería que la mordida cruzada de manera natural sostiene a la mandíbula evitando
su mayor desviación, se alinean las piezas dentarias y parece que la mandíbula dispone de una mayor posibilidad
para desviarse. La figura con el resorte espiral no corresponde a este caso, es muestra en caso similar.
Los arcos maxilar y mandibular fueron alineados
y niveladas con arcos continuos, a partir de 0,012
hasta 0,021 x 0,025 en níquel-titanio. La mordida
cruzada de los incisivos laterales superiores fue re-
suelta haciendo espacio a esas piezas y luego pro-
truyéndolas con arcos niquel titanio, gomas clase
III fueron utilizadas durante el tratamiento para
controlar la desviación mandibular. La retrusión
intercanino inferior y el cerramiento de espacios
fue resuelta con un arco 4 llaves en los caninos,
luego la retrusión y cerramiento de espacios en
el maxilar superior se obtuvo con un arco 4 llaves
en los caninos, luego se continuó con la consolida-
ción del arco dentario superior con arcos pesados,
se vio la necesidad de mejorar el nivelamiento del
arco dentario inferior y se colocó un arco utilitario
por cinco meses, posteriormente se colocaron ar-
cos braided superior e inferior que proporcionan
memoria importante y flexibilidad, además permi-
ten a los arcos dentarios asentarse con el adicional
de gomas verticales antes del retiro de los aparatos
sin sacrificar control. Fig. 3, 4, 5
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Tratamiento no quirúrgico en una adolescente con asimetría facial, severo apiñamiento y mordida cruzada parcial
Después de retirada la aaparatología, un retenedor
removible se colocó en maxilar superior y un rete-
nedor intercanino fijo en maxilar inferior.
Resultados del tratamiento
Como resultado de los procedimientos de orto-
doncia, los incisivos laterales maxilares fueron
descruzados exitosamente, la extracción de los
4 premolares fue favorable, se obtuvo un over-
jet y overbite normal, relación de clase I cani-
no y molar, interdigitación y relación incisiva
aceptable, coicidencia entre las líneas medias
maxilar y de la mandíbula, se mejoró la estéti-
ca facial y se obtuvo una ooclusión mutuamente
protegida. Fig. 6
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fiog. 3 Se observa un arco de cuatro llaves en el maxilar inferior, para retrusión y cerramiento de espacios, en el
arco dentario del maxilar superior se continúa con la nivelación.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 4 Podemos observar en estas figuras, que la retrusión intercanino inferior se ha completado a través del ce-
rramiento de espacios, en el maxilar superior se está retruyendo el sector intercanino con un arco 4 llaves de acero
19 x 25, la retrusión y el carramiento de espacios se pueden hacer simultáneamente en maxilar y mandíbula.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 5 Se requirió más nivelamiento en el arco dentario inferior y se colocó uno arco utilitario por 5 meses, en el
maxilar superior se continúa con el cambio progresivo de arcos, luego se colocaron arcos finales braided en maxi-
lar y mandíbula 21 x 25 y gomas intermaxilares y de esa manera conseguir la máxima intercuspidación.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 6 Fotografías en las que se puede observar la oclusión conseguido en la paciente luego del tratamiento de
ortodoncia con la extracción de 4 primeros premolares. La relación canino y molar conseguida es de clase I .
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Investigación
El resultado de la terapéutica tuvo un efecto inpor-
tante en el rostro de la chica, se presenta el caso
después de 26 meses de tratamiento en fotografías
de frente, perfil derecho y sonrisa, de tal manera de
poder compararlas con el caso al inicio del proceso
y cuatro años después. Fig. 7
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 7 Fotografías en las que se puede observar el rostro conseguido en la paciente luego
del tratamiento de ortodoncia con la extracción de 4 premolares. La asimetría es levemente
percibida, pero en términos generales la paciente se ve bien.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 8 Fotografías de la paciente tres ½ años después de concluido el tratamiento, se ob-
serva un rostro armónico y una sonrisa agradable, la paciente ha ratificado su satisfación con
los resultados obtenidos.
Post-tratamiento
Fotografía de la paciente después de tres ½ años de concluido el caso. Fig. 8
La chica fue evaluada recientemente (marzo del
2013), seis ½ años después de haber terminado el
tratamiento, presentado una desoclusión canino y
posterior excelente, los desplazamientos mandibu-
lares los hace con mucha facilidad , no hay sinto-
matología, sin embargo refiere ruido articular pero
manifiesta que no hay dolor, en cuanto si ha tenido
problema cuando abre mucho la boca, repondión una
vez ocurrió, pero no es situación habitual, también
manifestó que los musculos de la mandíbula ya no se
cansan frecuentemente, no hay dificultad para abrir
totalmente la boca, ha eliminado la onicofagia, sin
embargo manifiesta que los labios se los muerde.
Se presenta a continuación los cefalogra-
mas de Ricketts y Jarabak, antes y dspués del tra-
tamiento. en ellos se puede apreciar objetivamen-
te los cambios producidos. Fig. 9, 10, 11
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Tratamiento no quirúrgico en una adolescente con asimetría facial, severo apiñamiento y mordida cruzada parcial
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 9 cefalograma de Ricketts al inicio y al final
del tratamiento, se debe señalar la leve disminu-
ción del ángulo del Eje Facial y del ángulo de la
Profundidad Facial, lo que podría estar relacionado
con la rotación hacia abajo y atrás del Eje Facial,
Fig. 11, el ángulo interincisivo tuvo un cambio im-
portante de 125° a 133°.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 10 cefalograma de Jarabak al inicio y al final
del tratamiento, se destaca el incremento del ángu-
lo interincisivo.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 11 El Eje Facial, antes y después del tratamien-
to, observese la leve rotación en el sentido de las agu-
jas del reloj.
La radiografía panorámica después de cuatro años
de haber concluido el tratamiento, se evidenció sin
novedades, los terceros molares están en evolución
y deben ser observados en el tiempo y luego resol-
ver su permanencia o eliminación.
El perfil recto permanece estable después del
tratamiento, la asimetría facial aparentemente
se mantiene, pero facialmente se ve mejor la pa-
ciente, la chica está satisfecha con los resultados
obtenidos. el tratamiento fue unicamente a través
de ortodoncia.
Discusión
En la asimetría facial, el problema dentario a tra-
vés de ortodoncia puede ser corregido, sin em-
bargo, la asimetría en algunas ocasiones puede
mejorar o mantenerse, no obstante la corrección
dentaria de alguna manera contribuye al mejo-
ramiento del contexto facial. Según Proffit W.R.,
citado por Anhoury PS. (1) cuando el paciente
está en crecimiento activo, un intento puede ha-
cerse para controlar y modificar el crecimiento
asimétrico, si el problema es moderado. El des-
plazamiento funcional de la mandíbula en pa-
cientes en crecimiento puede ser causado por
varios tipos de interferencias oclusales, dientes
en malposición, mordidas cruzadas dentales o
compresión maxilar. En oclusión céntrica, con-
tactos dentarios anómalos causan desplaza-
miento mandibular.
La severidad y el tipo de asimetría esquelética son
indicadores para establecer si el problema se
puede corregir totalmente o parcialmente a tra-
vés de terapia ortodóncica, no obstante se debe
señalar que el tratamiento de ortodoncia es para
problemas leves, ya que discrepancias graves re-
querirán de ortodoncia y cirugía ortognática, a
veces con una serie de complejos procedimientos
quirúrgicos. Es preciso un amplio diagnóstico or-
todóncico-quirúrgico y un eficiente plan de trata-
miento. Si la asimetría se presenta en los planos
vertical, sagital y transversal, se torna más com-
plejo el tratamiento.
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Investigación
Se debe tener presente condiciones como la hi-
perplasia hemimandibular o el alargamiento hemi-
mandibular mandibular para el diagnóstico, en el
presente caso la mandíbula estaba levemente des-
viada a la derecha con mordida cruzada parcial
en el mismo lado. Este paciente tenía un historial
de síntomas de TTM (trastornos temporomandibu-
lares) en su adolescencia. Anhoury PS. (1) , cita a
Sadowsky C. y Gianelly A., quienes han encontrado
que el tratamiento de ortodoncia es esencialmente
neutral para la ATM y no es un factor de riesgo para
el desarrollo de TTM.
En este paciente, los resultados después del trata-
miento mostraron que las líneas medias dentarias
superior e inferior fueron coincidentes. Sin embar-
go, hubo aproximadamente una discrepancia de
1 mm entre las líneas medias faciales y dentales,
pero esto no tuvo un efecto negativo en la estética
dentofacial y era imperceptible para el paciente. A
pesar del mantenimiento de la asimetría facial en
esta chica, el plan de tratamiento fue exitoso en
la terapia de su queja principal. La estética dental
se ha mejorado mucho, y ella se mostró satisfecha
con el resultado final. Como consecuencia de ello,
su autoestima ha mejorado en gran medida.
La corrección de la malposicion de los dientes,
quedando muy bien alineados en los arcos maxi-
lares y mandibulares, así como la corrección de la
mordida cruzada y un overbite y overjet satisfac-
torio, son objetivos importantes cumplidos para
este chica.
Conclusiones
La maloclusión, la estética y la función mejora-
ron significativamente después del tratamiento
y permanecen estables en el tiempo, parecería
que el tratamiento de ortodocia en esta paciente
no fue un factor de riesgo para el agravamiento
de sintomas y signos en la articulación temporo-
mandibular. Estrategia de tratamiento sin efec-
tos secundarios.
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Dr. Wenceslao Gallardo Moreno.
Profesor principal de Ortodoncia Facultad Piloto de Odontología Universidad de Guayaquil.
Máster en Investigación Clínica y Epidemiológica
Máster en Educación Superior
Especialista en Ortopedia Dentomaxilar, equivalente al Título Profesional de Especialista en “Ortodoncia y
Ortopedia Dentomaxilar”
Email: clinica_gallardo@hotmail.com
Artículo recibido: 10/Enero/2013
Fecha aprobado: 01/Marzo/2013
