Abdomen agudo Post- Quirúrgico
Dr. José Luis Borja O., Dr. Fernando Moncayo A., Dr. Walter Mendoza C.
Post - surgical acute abdomen
Resumen
Abdomen agudo post-quirúrgico es una entidad plurisintomática cuyas causas principales radican en complicaciones que pueden presentarse en una intervención quirúrgica realizada. En el paciente post- quirúrgico, la peritonitis secundaria a una complicación ocupa del 20% al 45% de las estadísticas in - ternacionales, dentro de éstas el 70% puede desarrollar sepsis, que si no es controlada puede originar un síndrome de disfunción orgánica múltiple con elevada mortalidad; a nivel nacional y local las com - plicaciones oscilan entre el 10% al 20% de las estadísticas realizadas en las unidades hospitalarias. Evaluar el abdomen agudo postquirúrgico no es tarea fácil ya que el dolor postoperatorio, el íleo adinámico normal de un paciente intervenido quirúrgicamente puede enmascarar el cuadro clínico y más aún si el paciente está con ventilación asistida y hemodinamicamente inestable.
Esta entidad clínico-quirúrgica en la actualidad se presenta con frecuencia, de ahí que es necesario que el profesional de salud esté pendiente de la evolución de su paciente para identificar y diagnos - ticar precozmente estas complicaciones que van a originar un abdomen agudo postquirúrgico, condi - ción indispensable para garantizar incluso hasta la vida misma del enfermo.
Palabras claves: Abdomen Agudo.
Summary
The postoperative acute abdomen is a plurisintomatica whose main causes lie in complications that can occur in a surgery performed. In the postoperative patient, peritonitis secondary to a complication occupies 20 to 45% of international statistics, within these, 70% may develop sepsis, which when it is not controlled it can cause a syndrome of multiple organic dysfunction with a high mortality; national and local complications vary between 10 to 20 per cent of statistics carried out in hospital units.
Evaluate the postoperative acute abdomen is not an easy task since the postoperative pain, the normal adynamic ileus of a patient underwent surgery may mask the table clinical and more even if the patient is with ventilation and unstable hemodinamicamente.
This clínico-quirúrgica entity currently occurs frequently, that is why it is necessary to the health professional is pending on the evolution of the patient to identify and diagnose these complications early that will be caused a postoperative acute abdomen, an essential condition to ensure even the same life of the patient.
Keywords: Acute Abdomen.
Revista de la Universidad de Guayaquil Nº 111, Agosto - Diciembre 2011, pp. 41 - 46 ISSN 1019 - 6161
Revista Universidad de Guayaquil 41
CIENCIA Y TECNOLOGÍA
Introducción
Se entiende como abdomen agudo post-quirúr- gico a la entidad plurisintomática cuya causa radica en una complicación de la intervención quirúrgica realizada o la persistencia de las ma- nifestaciones clínicas quirúrgicas iníciales, cuyo síntoma principal es el dolor abdominal. Las causas principales del dolor abdominal postqui- rúrgico son: hemorrágicas, dehiscencias de sutu- ras, fístulas, infecciosas como abscesos y sepsis abdominal, pancreatitis postquirúrgica, cuerpos extraños postquirúrgicos.
Las complicaciones postquirúrgicas, que llevan a un abdomen agudo son las de mayor grado de mortalidad, según algunos autores pueden llegar a un 70% si no se diagnostican tempranamente y se tratan de forma precoz.
Un paciente con abdomen agudo postquirúrgico con posibilidad de sufrir complicaciones poten- cialmente graves o amenazadoras de su vida debe ser ingresado en UCI(Unidad de Cuidados Intensivos) para observación y tratamiento por la complejidad de su caso o por sus factores de riesgo como: edad, inmunodeficiencia, patolo - gías cardiopulmonares , insuficiencia orgánica previa(hepática, renal, cerebral), entre otros.
Etiología
El origen del abdomen agudo postquirúrgico esta en relación con las complicaciones que se presentan en una intervención quirúrgica reali- zada, como producto de los riesgos existentes en los pacientes como: la edad avanzada, ante- cedentes patológicos personales, el estado nu- tricional, vísceras comprometidas, aumento del tiempo normal de la intervención, tipo de ciru- gía, hospitalización prolongada, enfermedades asociadas, presencia de oblitomas, entre otros. En el paciente postquirúrgico, la peritonitis se- cundaria a una complicación ocupa el 20 al 45% de las estadísticas internacionales, dentro de éstas, el 70% puede desarrollar sepsis que cuan- do no es controlada puede llevar a un síndrome de disfunción orgánica múltiple con una elevada mortalidad. La elevación térmica al cuarto día es generalmente la primera manifestación clíni- ca de una infección postoperatoria.
Las consecuencias de no identificar temprana - mente estas complicaciones que originan un abdomen agudo postquirúrgico, pueden oca- sionar la muerte del paciente o dejar secuelas
graves que van a cambiar su estilo y calidad de vida.
Diagnóstico Clínico
La evaluación del abdomen agudo postquirúrgico es impredecible ya que el dolor postoperatorio, el íleo adinámico normal de un paciente inter- venido quirúrgicamente puede enmascarar el cuadro y más aun si el paciente está con soporte ventilatorio y hemodinamicamente inestable.
El abdomen agudo postquirúrgico puede deber- se a: persistencia del cuadro clínico luego de la intervención quirúrgica, por una complicación postoperatoria (hemorragia, dehiscencia de su- tura, oblitomas, entre otros).
Existen algunos criterios diagnósticos que se pueden utilizar para detectar una complica- ción postquirúrgica (BUMASCHNY 1989, PUSAJO 1993):
SUGESTIVOS: curso postoperatorio inadecuado, con desorientación en tiempo y espacio, excita- bilidad.
OBJETIVOS: resultados de laboratorio alarman- tes como leucocitosis, creatinina y nitrógeno ureico elevado, neutrofilia con granulaciones tóxicas, Hipotensión: mal manejo de los fluidos o ritmo urinario estrictamente dependiente de la expansión con fluidos, fiebre a partir de las 72 horas, resultados de estudios de Imagenología como radiografías- ecografía y tomografía que muestren derrames o colecciones, punción ab- dominal diagnóstica positiva (colección), incre- mento de la presión intra-abdominal (+25mmhg). La extensión y gravedad de la lesión peritoneal depende de la fuente y la duración de la conta- minación; de la presencia de tejidos desvitaliza- do o líquidos presentes (sangre, orina, fibrinas, líquido intestinal, biliar, etc.), la sinergia bacte- riana y la respuesta adecuada del huésped. Los aerobios son los responsables de la elevada mor- talidad precoz en la peritonitis.
Hay que tomar en cuenta los abscesos subfréni- cos postquirúrgicos que pueden dar sintomato- logía no claramente abdominal como anorexia, fiebre, parálisis diafragmática y pequeños de - rrames pleurales, como dice el aforismo: “pus en alguna parte pero en ninguna parte= absceso subfrénico”.
La sepsis postquirúrgica aparece en el 23% de los casos que fueron operados inicialmente por
42 Revista Universidad de Guayaquil
Abdomen agudo Post- Quirúrgico
sepsis abdominal. Los abscesos postoperatorios son múltiples.
Dolor Postoperatorio.- el dolor agudo se dife- rencia sustancialmente del dolor crónico tanto en su fisiopatología como en su terapéutica, es una típica expresión del dolor agudo.
Si bien la indiferencia por el dolor es un hecho generalizado, existe una situación muy parti- cular con el dolor postoperatorio, se da por so- breentendido que este período debe cursar con dolor, en muchos pacientes este es tratado in- adecuadamente, lo cual causa un sufrimiento inútil, se estima que entre el 5% y el 20% tienen dolor moderado, entre el 25% y el 40% padecen dolor intenso, y en el 40% al 70% de los casos el dolor es severo.
El tratamiento del dolor postoperatorio debe perseguir los siguientes objetivos:
a. Reducir o abolir el dolor en forma estable con técnicas seguras y simples.
b. Educar al paciente acerca de la necesidad de comunicar inmediatamente la aparición de dolor, para recibir una rápida evaluación y un tratamiento eficiente.
c. Producir el mayor bienestar y satisfacción del paciente.
d. Contribuir a disminuir las complicaciones postoperatorias y en lo posible acortar el período de internación.
A fin de seleccionar la mejor opción terapéuti - ca para cada paciente, se deben considerar por lo menos los siguientes factores: cuadro clínico, tipo de paciente, equipo quirúrgico y medio asis- tencial.
Fiebre en el postoperatorio.- es frecuente en el postoperatorio pero de ninguna manera siem- pre se debe a una infección. Por este motivo, la fiebre en el paciente operado exige una investi - gación detallada para establecer su causa, aun- que cualquier agente infeccioso puede producir fiebre, la magnitud de la respuesta depende de la fisiología del paciente y de la patogenicidad microbiana.
La fiebre de la infección en si se debe a ciertos agentes de la pared bacteriana (lipopolisacári- dos) que producen pirógenos al incubarlos con leucocitos en vivo, que alteran el registro del termostato hipotalámico y al elevarse la tem- peratura central como consecuencia del cambio
de la regulación térmica. Por lo tanto, la fiebre del postoperatorio es un signo temprano y signi- ficativo de anormalidad fisiológica que exige una evaluación inmediata.
El diagnóstico diferencial de la fiebre en el posto - peratorio es un aspecto importante en su segui- miento, porque diversos trastornos son capaces de suscitar una respuesta febril y su corrección requiere distintos procedimientos terapéuticos.
Contaminación bacteriana.- Avances en inge- niería sanitaria y arquitectura aplicados en salas de quirófano han colaborado en la limitación de la contaminación ambiental llevándola a muy ba- jos niveles. Esto no tuvo la repercusión esperada en la reducción de infecciones de herida, porque los dos grandes lugares que pueden provocar una significativa contaminación bacteriana lo cons - tituyen la contaminación exógena por técnica quirúrgica incorrecta y la contaminación desde la piel del paciente o de otros tractos que con- tienen bacterias(digestivo, respiratorio ,etc.).
De las dos, la contaminación endógena es la res- ponsable de la mayoría de las infecciones de to- dos los tipos de herida, excepto las clasificadas como limpias; el uso de la luz ultravioleta para descontaminación de salas quirúrgicas y siste- mas de ventilación de flujo laminar puede ser de utilidad en determinadas ocasiones, como por ejemplo: colocación de prótesis ortopédicas.
Técnica quirúrgica.- Las infecciones de la herida asociadas con injuria u operaciones electivas tie- nen un profundo efecto sobre la morbilidad y la mortalidad; todos los pacientes deben recibir un especial cuidado de la herida quirúrgica, pero más aún aquellos que pueden sufrir alguna repercusión en sus mecanismos de defensa o un alto potencial de contaminación de heridas consideradas limpias.
Todos los tejidos desvitalizados y los cuerpos ex- traños de las heridas traumáticas deben ser eli- minados, cuando el desbridamiento completo no es posible, la herida no debe ser cerrada, para disminuir la magnitud del inoculo bacteriano.
Se requieren más de 1.000.000 de estafilococos para producir una infección clínica cuando son inyectados en el subcutáneo o en forma intra- dérmica en un tejido normal, pero cuando esos mismos gérmenes son introducidos en un mate- rial de sutura, como por ejemplo: seda, solo 100 pueden ser suficientes para desarrollar una in - fección significativa.
Revista Universidad de Guayaquil 43
CIENCIA Y TECNOLOGÍA
Medio asistencial.- Todos los factores que re- ducen la ansiedad y el temor que sufre habi- tualmente cualquier paciente que será some- tido a una intervención quirúrgica adquieren importancia desde la simplicidad de los trámi- tes administrativos para la admisión, hasta un ambiente de tranquilidad y sobriedad en el ám- bito de internación, pasando por una adecuada atención en quirófano, en la sala de recupera- ción, etc.
Debe tomarse en cuenta la fiebre que aparece a partir de las 72 horas del acto quirúrgico, an- tes de las 48 horas debe pensarse en otra causa extra-abdominal.
Una taquicardia sinusal persistente, la disfun- ción respiratoria y la hiperglucemia junto a un íleo paralitico después del 7mo día de la ciru- gía, sobre todo la cirugía electiva, debe hacerse sospechar de un abdomen agudo postquirúrgico séptico, con esto se puede acompañar la altera- ción del estado de conciencia (desorientación), insuficiencia respiratoria (disnea), e insuficien - cia renal (Oligoanuria).
Un hemograma mostrara leucocitosis aunque en algunos casos suelen haber leucopenia lo que es aun mas grave y por lo común acompa- ñada de trombocitopenia (Shock séptico hipo dinámico).
El deterioro progresivo luego de 2 a 7 días de la intervención a pesar de un soporte adecuado (antibióticos, balance hídrico, nutrición, etc.) hace pensar en una re -intervención antes de que el paciente se deteriore más.
Es así que FERRARYS afirma que la laparotomía re-exploradora estaría indicada cuando:
e. Dolor agudo.
f. Un fallo de un solo órgano sin causa aparen- te.
g. Si en condiciones de falla orgánica este em- peora sin explicación.
h. Si aparece algún signo de sepsis abdominal como dehiscencia de sutura de anastomosis.
Caso Clínico
Paciente de 47 años de edad, sexo femenino que ingresa el 15 de diciembre del 2010 a las 23h00 al área de emergencia del hospital por presentar dolor tipo cólico de gran intensidad localizado en todo el abdomen, que se acompa-
ña de diaforesis, nauseas, vómitos, alza térmica de 39.5 C, que calma muy poco con los analgé- sicos tipo opiáceos. Al realizar el examen Físico el abdomen se encuentra distendido, duro poco depresible, muy doloroso a la palpación profun- da, ruidos hidroaereos disminuidos. Exámenes de laboratorio revelan leucocitos 15000, con segmentados de 85% amilasa y lipasa elevadas. Antecedentes Quirúrgicos: Histerectomía abdo- minal realizada hace 2 semanas en unidad hos- pitalaria privada.
La radiografía de abdomen y la ecografía nos re- vela presencia de un oblitoma (cuerpo extraño), por lo que se lo encasilla como abdomen agudo postquirúrgico.
Intervención Quirúrgica: en el hallazgo quirúr- gico encontramos un oblitoma (compresa) olvi- dada en la cavidad abdominal, líquido purulento diseminado, síndrome adherencial generalizado. Cirugía Realizada: Evacuación del oblitoma, ad- herolisis, lavado de la cavidad abdominal y dre- naje.
Tratamiento postoperatorio: antibioticoterapia (ceftriaxona 1g IV cada 12 horas+ metronidazol 500mg IV cada 8 horas, amikacina 1g IV cada día.), hidratación parenteral, nutrición paren- teral.
Alta Hospitalaria: Con una evolución clínica – quirúrgica favorable a los 15 días, se concede el alta médica a la paciente.
Discusión
El diagnóstico oportuno es de suma importancia e indispensable para un tratamiento adecuado, pero lo principal es evitar las consecuencias sis- témicas ocasionadas por la sepsis provocada por la traslocación bacteriana y liberación de endotoxinas, llevando a la paciente a presen- tar insuficiencia renal, síndrome de respuesta inflamatoria pulmonar aguda y como resulta - do a la muerte. Tener como expectativa esta patología en todo tipo de dolor abdominal es de vital importancia para no dejar pasarla des- apercibida.
Conclusiones
El abdomen agudo postquirúrgico es una entidad plurisintomatica, su diagnóstico en fase inicial es un desafío para el profesional Médico del área de emergencias de la Unidad Hospitalaria, por
44 Revista Universidad de Guayaquil
Abdomen agudo Post- Quirúrgico
FACTORES DE RIESGO EN EL POSTQUIRÚRGICO
1.-Desnutrición y disproteinemia. 2.-Edad mayor de 65 años. 3.-Obesidad.
4.-Enfermedades asociadas (más de 2): diabetes, cáncer, enfermedades vascula- res, alteración de la función inmune, falla renal, falla hepática, enfermedades pulmonares.
5.-Disminución de la perfusión tisular: Shock, enfermedades isquémicas. 6.-Infecciones en lugares remotos: pulmonares, urinarias. 7.-Operaciones de más de 2 horas.
8.- Operación contaminada o sucia. 9.-Hospitalización prolongada. 10.-Transfusiones múltiples.
11.- Sustancias presentes en el abdomen: bilis , sangre, cuerpos extraños como
gasas, compresas, pinzas, etc.
Cuadro 1.
Fuente: Elaboración propia
lo que siempre hay que tener en cuenta esta entidad frecuente y de alta tasa de mortalidad (70%). Poder diagnosticarla en su primer periodo (presencia de signos y síntomas clínicos abdomi- nales), tener en cuenta factores de riesgos exis- tentes en los pacientes los cuales pueden estar asociados y de eso dependerá el pronóstico de una evolución favorable o no, y evitar el daño sistémico que podría ocasionar su diagnóstico en forma tardía.
El tratamiento de los pacientes que presentan abdomen agudo postquirúrgico, está basado en los tres pilares de KIRSCHENER:
1. Realizar una buena técnica operatoria, ba- sado en la eliminación de la fuente de infec- ción o sangrado.
2. Un manejo adecuado de antibióticos en re- lación a la frecuencia de presentación del agente infeccioso.
3. Valoración metabólica y hemodinámica ade- cuada del paciente.
En el presente año 2011, desde el mes de enero hasta septiembre la paciente ha asistido a los controles mé- dicos mensualmente por el área de consulta externa de cirugía, evaluándola clínicamente encontrándose en condiciones normales y estables de salud.
Cirugías implicadas a reintervención quirúrgicas (2007-2011) Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
Apendicectomías 31%
Cierre de ostomías 2%
Colecistectomías 18%
Herniorrafias 28%
Laparotomías 21%
TOTAL 100%
Cuadro 2.
Fuente: Departamento de estadística.
Revista Universidad de Guayaquil 45
CIENCIA Y TECNOLOGÍA
Foto 1: Oblitoma en cavidad abdominal Foto 2: Síndrome adherencial
Foto 3: Lesión ocasionada por el oblitoma
Bibliografía
1. AEBERHARD, P- 1983- reoperation of postoperative intraabdominal sepsis Hans Hubrel- Washington-USA- Edit. Norteamérica- N.11.
2. BURCH, J- 1996- The abdominal compartment syndrome. Clínica Quirúrgica- Washington- USA- Edit. Norte- américa- Pág. 833.
3. CABRALES, R-2002- fístula entero cutánea en abdomen abierto- revista médica Risaralda Vol 6 N.2.
4. CAMPOS, A-1996- factores que influyen en el resultado del paciente con fístula postquirúrgica. Clínica qui - rúrgica-Buenos Aires- Argentina- Edit. Interamericana- Pág. 1215.
5. DE LA FUENTE,A-2002 Cierre Temporal de la pared abdominal- Círculo de Cirujanos Vol. 70 N.3- Pág. 157. 6. DONALD,F-1991- Cirugía abdominal de repetición. Clínica quirúrgica- Buenos Aires- Argentina- Edit. Intera-
mericana.
7. FISCHER,J-2000- Complicaciones quirúrgicas. Principios de cirugía Schwartz- USA- Edit. Mc Graw Hill- Pág. 483.
8. FRY,D-1998-The role of antimicrobials in abdominal sepsis. Complicaciones in surgery- USA- Edit. Interame- ricana-cap. 17.
9. IMBEMBO,A-1999- Fístulas del intestino delgado. Cirugía del aparato digestivo Zuidema-III edición-Edit. Pa- namericana- Buenos Aires- argentina-Tomo II-Cap. 28 Pág. 629.
10. MICHANS,J-2001- Principios de Cirugías- Buenos Aires- Argentina- Edit. Interamericana- Pág. 60-68. Dr. José Luis Borja Ochoa
Cirujano Hospital “Dr. Abel Gilbert P”
Docente Escuela de Tecnología Médica.
Facultad de Ciencias Médicas- Universidad de Guayaquil.
E-mail: jose.luisborja@hotmail.es
Dr. Fernando Moncayo A.
Cirujano de Emergencias
Del Hospital “Dr. Abel Gilbert P”
E-mail: fmoncayo01@hotmail.com
Dr. Walter Mendoza C.
Cirujano Hospital “Dr. Abel Gilbert P”
E-mail: walter_robert1010@hotmail.com
46 Revista Universidad de Guayaquil