Terapia de la enfermedad de Chagas en el
cantón Aguarico, Amazonía ecuatoriana
Dr. Manuel Amunárriz, Dr. Segundo Quito, Dr.Víctor Tandazo
Therapy of chagas disease in the Canton Aguarico, Ecuadorian
Amazon
Resumen
Determinar la respuesta de una población seropositiva para la enfermedad de Chagas a una terapia establecida con Nifurtimox.
Se seleccionó a 60 personas seropositivas de un total de 73 detectadas en el cantón Aguarico en los años 2008 y 2009 (82,19%). Se realizó con ellas una terapia con Nifurtimox de 60 días de duración, a domicilio y controlada con visitas periódicas. Se valoró individualmente la adhesión en la toma del tratamiento. Se utilizó para el análisis de resultados el mismo test de microELISA empleado en las determinaciones realizadas para establecer seroprevalencia en el cantón Aguarico.
Se pudo valorar el resultado de la terapia establecida en 56 de los 60 seropositivos (93,33 %). Vein - ticuatro dieron “no reactivos” ante la prueba de microELISA (42,85%). El análisis de adhesión al tratamiento permitió catalogar al conjunto de sometidos a tratamiento en tres grupos: A: adhesión completa (23/56); B: irregularidad en la toma de medicación (12/56); C: abandono de la medicación (21/56). El tratamiento en el grupo A fue eficaz en el 100%.
Los resultados obtenidos en la terapia con Nifurtimox son muy significativos y animan a establecer programas que aborden el tema del tratamiento de la enfermedad de Chagas, tanto indeterminado como crónico, en nuestra región amazónica ecuatoriana.
Palabras claves: Enfermedad de Chagas, Nifurtimox, comunidades indígenas, Amazonía, Ecuador.
Summary
Determine the response of a seropositive population for Chagas disease an established therapy with nifurtimox.
We selected 60 positive people out of 73 detected in the canton Aguarico in 2008 and 2009 (82.19%). It made them a therapy with nifurtimox 60 days in duration, at home and controlled with regular visits. Adherence was assessed individually in taking the treatment. Was used for the analysis of test results the same microELISA used in the tests performed to establish seroprevalence in Canton Aguarico.
Se could assess the outcome of therapy established in 56 of the 60 seropositive (93.33%). Twenty-four gave “non-reactive” test before microELISA (42.85%). The analysis of adherence to the set of allowed cataloging treated in three groups: A: Full membership (23/56), B: irregularity in the taking of me - dication (12/56) C: abandonment of medication (21 / 56). Group A, with a success in the treatment of 100%.
The results of the nifurtimox therapy are significant and encouraging to establish programs that address the issue of treatment of Chagas disease, both indeterminate and chronic, in our Ecuadorian Amazon region.
Key words: Chagas disease, nifurtimox, indigenous communities, Amazon, Ecuador.
Revista de la Universidad de Guayaquil Nº 111, Agosto - Diciembre 2011, pp. 23 - 29 ISSN 1019 - 6161
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INVESTIGACIÓN
Introducción
Los primeros tratamientos para la enfermedad de Chagas datan de 1970 y fueron descubiertos de manera empírica. Se trata del Nifurtimox (Bayer) y del Benznidazol (Roche)1. A fines de la década de los 90 se comprobó la eficacia de algunos imidazólicos como el Itraconazol2-6, am- pliándose la gama de antichagásicos en los años 20007-12. Desde fines de la década de los 90 del pasado siglo existe un consenso sobre la nece- sidad de tratar la enfermedad de Chagas tanto en la fase aguda como en la crónica, incluido el largo periodo de la fase indeterminada de la enfermedad. Únicamente se descartan las fases terminales de la cardiopatía chagásica3 .
A fines de 2009 se realizó en el cantón Aguari - co, provincia de Orellana, en la Amazonía ecua- toriana, un estudio sobre seroprevalencia de la enfermedad de Chagas. Se confirmó una sero - prevalencia de 3,6% de la población del cantón, distribuida en 29 comunidades, dispersas a lo largo de aproximadamente 150kilómetros (km) del río Napo y 300 km. del río Aguarico. Los re- sultados de este estudio fueron publicados en la Revista Panamericana de Salud Pública en el año 201013 .
El equipo que trabaja en el Hospital Franklin Tello, de acuerdo con la dirección nacional del Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM), decidió abordar el tema del tratamiento de esta población seropositiva, un total de 73 personas, utilizando para ello Nifurtimox, según pautas establecidas por la casa comercial que distribuye el producto y conforme a una amplia experiencia establecida a lo largo de las últimas décadas.
Este estudio presenta los resultados obtenidos y reflexiones derivadas del mismo.
Material y métodos
En primer lugar, fue necesario tener en cuenta las características de la población seropositiva que iba a recibir el tratamiento específico para Chagas. Esta población se encuentra repartida en 29 comunidades dispersas a lo largo del río Napo y Aguarico. Dentro de cada comunidad los miembros de la misma se encuentran distribui- dos en franjas de selva amplia y de difícil ac- ceso. La movilidad de los miembros de dichas comunidades es complicada y sobrepasa sus capacidades económicas. Todo esto aconsejó
programar visitas domiciliarias cada 20 días a la vivienda de cada una de las personas seropositi- vas, con la finalidad de entregar personalmente las dosis y dialogar sobre la frecuencia con la que deberían tomar la medicación entregada. En las visitas posteriores se realizó un control de la medicación tomada, se anotaron las reacciones ante la medicación y se entregó la medicación para la fase siguiente.
Se decidió por las razones antedichas delimitar el tratamiento a 60 días y repartir la medicación diaria en solo dos dosis. Se utilizó el Nifurtimox para este tratamiento y se aceptó el criterio es- tablecido por la misma casa comercial para la dosificación en el caso de niños (15 mgs/kg/día), adolescentes (12 mgs/kg/día) y adultos (8 mgs/ kg/día). Se inició el tratamiento en el mes de octubre de 2009 y se finalizó en diciembre de 2009, salvo en 4 casos con un retraso de un mes.
De los 73 casos detectados como seropositivos en la investigación realizada entre septiembre 2008 y octubre 2009, 60 personas iniciaron el tratamiento. Las otras 13 personas no recibieron tratamiento por diversas razones: 4 estaban em- barazadas en la fecha, 2 mujeres en periodo de lactancia, 6 ausentes de sus comunidades y del cantón Aguarico, y un niño con seropositividad a los 3 meses de nacimiento, sin prueba inmu- nológica posterior a los 6 meses que permitiera confirmar su infestación por T. cruzi y decidir en consecuencia la instauración de tratamiento es- pecífico.
Se establecieron criterios claros para valorar el grado de adhesión al tratamiento que iban a recibir. Se determinaron tres grupos: A, quienes completaron el tratamiento en su totalidad; B, quienes manteniendo el tratamiento a lo largo de todo el tiempo programado tuvieron fallos en la fidelidad al mismo y C, aquellos que a los po - cos días abandonaron definitivamente la terapia específica para Chagas.
No pudieron realizarse las pruebas de microELI- SA para valorar la eficacia del tratamiento hasta abril del año 2011, es decir, a los 16 meses de finalizado el tratamiento con Nifurtimox. El mo - tivo fue la imposibilidad de disponer de los kits para la prueba de ELISA programada.
El control de resultados se realizó con el mis- mo método y los criterios empleados en la de- tección de seropositividad en la población del cantón Aguarico, con la técnica CHAGATEST/
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ELISA recombinantev.3.0. Se trata de un ensayo inmunoenzimático(ELISA) de 3ª generación para la detección de anticuerpos contra el T. cruzi, elaborado por WIENER Laboratorios SAIC (Rosa- rio, Argentina). Mantuvimos los mismos criterios de valoración de la prueba que en la investiga- ción anterior. Se consideraron positivos aquellos sueros con absorbancia porencima de 1.300. La longitud de ondaprimaria empleada para la lec- tura fue de 450 nm, y la de onda secundaria (di- cromática), de 620–650 nm.
Resultados
Se valoró detenidamente la adhesión a la toma de la medicación a lo largo del periodo completo de la terapia establecida. Un primer grupo A de 25 seropositivos (41,66%) siguió con fidelidad las pautas establecidas; un segundo grupo B de 14 (23,35%) fue irregular en las tomas de medica- ción; un tercer grupo C de 21 personas (35,00%) abandonó el tratamiento desde los primeros días.
De los 60 seropositivos tratados con Nifurtimox, en 4 no pudo realizarse la prueba de microELI- SA para control: 2 pertenecían al grupo A, los que tomaron bien su tratamiento y 2 al grupo B, quienes tomaron de forma irregular.
De los 56 controlados en su tratamiento con Ni- furtimox, 24 dieron resultados “no reactivos” para el test de ELISA, es decir, 42,85% de los se- ropositivos tratados. De estos 24, 23 pertenecían al grupo A (adhesión completa), con un éxito del 100%. Una persona perteneciente al grupo B (adhesión irregular) dio también resultado “no reactivo”; el éxito para el grupo B se obtuvo solo en el 8,33% de los casos. En el grupo C todos mantuvieron absorbencias altas, por encima del punto de corte, e incluso por encima de las ob- tenidas en la investigación anterior (Cuadro 1).
Los seropositivos tratados comunicaron reaccio- nes adversas leves en nueve casos: 5 pertenecían al grupo A, 2 al grupo B y 2 al grupo C. Dentro del grupo A, a pesar de estas reacciones adversas todos aceptaron el tratamiento sin reservas; en el grupo B la irregularidad de las tomas estuvo relacionada con factores diversos, como olvidos, viajes; de idéntica manera ocurrió en el grupo C (Cuadro 2).
Discusión
Los resultados obtenidos nos permiten afirmar que la población seropositiva del cantón Agua-
rico responde de manera muy positiva al trata- miento con Nifurtimox. En todas las personas seropositivas que tomaron adecuadamente la medicación descendió su título de anticuerpos a niveles por debajo de la cifra de corte seña- lada. Por el contrario, tanto quienes tomaron la medicación con irregularidad como quienes la abandonaron, mantuvieron sus cifras de ab- sorbancia elevadas, en ocasiones por encima de sus cifras anteriores. Únicamente una persona entre las de tratamiento irregular se consideró “no reactiva” a la prueba de microELISA y se pudo constatar que solamente abandonó el tra- tamiento por un día a lo largo de los dos meses programados. Estos resultados son más significa - tivos si consideramos que el tiempo y las pautas de tratamiento tuvieron que ser acomodadas a la idiosincrasia de la población tratada y que, en consecuencia, no se pudieron cumplir en su totalidad los criterios actuales de tratamiento, indicados por la misma casa comercial Bayer: 90 días en los casos agudos y 120 días en los cróni- cos, con dosis diarias repartidas en 3 tomas. De estos datos se desprenden dos constataciones: la primera es que Nifurtimox parece ser efectivo en un régimen de dos meses y dos tomas diarias; la segunda es que la adhesión fiel al tratamiento es condición indispensable en el éxito terapéuti- co. Se requiere, por tanto, establecer unas pau- tas precisas en los programas de supervisión de seropositivos tratados que garanticen la toma de la medicación a lo largo de todo el periodo de terapia establecido.
Se ha observado en diferentes estudios que el Nifurtimox provoca en un porcentaje alto de pacientes reacciones adversas importantes, so- bre todo en población adulta, que impulsan al abandono precoz de esta medicación17-18. Sin embargo, el seguimiento cercano de los pacien- tes del cantón Aguarico tratados a lo largo de los dos meses de terapia establecida indica que el porcentaje de reacciones adversas es pequeño y que éstas son leves. Las razones de la baja pre- valencia de reacciones adversas en esta pobla- ción requieren futuros estudios. La mayoría de los abandonos constatados se debieron a motiva- ciones ajenas a la tolerancia de la medicación.
Es difícil determinar las razones de estos resul- tados tan efectivos en la terapia emprendida en el cantón Aguarico. Es cierto que el factor de adhesión al tratamiento debe considerarse como un factor principal de estos resultados. Pero, por otra parte, esta respuesta nos conduce a pensar que la variante de T. cruziexistente en nuestra
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INVESTIGACIÓN
Resultados de los seropositivos tratados con Nifurtimox
Cuadro 1. Resultados de los seropositivos tratados con Nifurtimox
región amazónica ofrece especial sensibilidad ante el antichagásico empleado, dado que nues- tros resultados sobrepasan los comunicados en los informes existentes hasta la fecha19 .
Diversos estudios han mostrado que la eficacia del tratamiento de los casos de Chagas indeter- minados o crónicos sólo se comprueba en un por-
centaje variable de casos tratados, pero no en su totalidad13-15. Algunos resultados más pobres obtenidos en terapias establecidas para grupos con Chagas indeterminados o crónicos, tal como describen estudios en Argentina, Brasil y Chile en la década de los 902-5, exigirían comprobar hasta qué grado se ha podido controlar la adhe- sión en la toma de la medicación a lo largo de
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Terapia de la enfermedad de Chagas en el cantón Aguarico, Amazonía ecuatoriana
Terapia con Nifurtimox. Reacciones adversas en 9/60 seropositivos tratados
Reacciones adversas
N.G/ 48 T.R/ 24 C.A/20 G.E/56 N.S/ 14 C.R/ 68 V.D/ 14 C.J/ 70 JJ/40
Anorexia + + + + + + +
Cefalea + + + +
Alza térmica + +
Prurito + + + + +
Epigastralgia + + +
Dermatosis + +
Nausea +
Vómito +
Pérdida de peso
+
Cuadro 2. Terapia con Nifurtimox. Reacciones adversas en 9/60 seropositivos tratados
un periodo tan largo como el establecido para esta patología; una parte de estos fracasos pue- den estar relacionados con este factor.
Por otra parte, se ha podido comprobar que esta eficacia se constata de manera preponde - rante en población seropositiva infantil y juve- nil, mientras que el porcentaje de eficacia baja para los tramos de edad adulta de la población afectada por la enfermedad de Chagas15-16. La casuística que presentamos se extiende a los diversos grupos de edad de la población sero- positiva y en todos ellos los resultados son si- milares, aunque se debe admitir que la natu- raleza de la muestra y el número reducido de representantes de los diversos tramos de edad limitan la valoración de estos resultados (Cua- dro 1).
Este estudio comparativo no demuestra, desde luego, una eficacia definitiva de la terapia esta - blecida con Nifurtimox. Indica que la terapia ha conseguido un descenso notable en el título de anticuerpos para la prueba de microELISA, por debajo del punto de corte establecido, y en re- lación a la cifra de absorbancia que ofrecieron en el estudio anterior que permitió clasificarlos como seropositivos. Por el momento ignoramos si se trata de una mejoría transitoria o una cu- ración definitiva. Es necesario mantener durante un periodo de tiempo largo, por encima de al menos 5 años, un control inmunológico de estos seropositivos para ver si sus cifras se mantienen por debajo del punto de corte; si así fuera, ad- mitiríamos que la existencia de antígenos parasi- tarios habría desaparecido de manera definitiva y ésta sería una señal clara de la desaparición del parásito.
A lo largo de la historia se han empleado tres grupos de pruebas en el control de la eficacia de las terapias empleadas: el xenodiagnóstico, las pruebas inmunológicas y la detección de mate- riales genéticos del parásito como el PCR. Exis- ten trabajos publicados que dan valor especial al xenodiagnóstico y a las pruebas de PCR con- siderándolas de mayor calidad que las pruebas inmunológicas20-21. Este es un tema discutible, negado por otros investigadores22-23, quienes consideran las pruebas inmunológicas como las más adecuadas para la determinación de resul- tados en las terapias de grupos seropositivos.
Queda por determinar otro aspecto a tener en cuenta. La población seropositiva del cantón Agua- rico vive en un hábitat ecológico donde es impo- sible anular la existencia del vector, pues sus cos- tumbres extra domiciliarias imposibilitan acciones eficaces de eliminación. Únicamente puede rea - lizarse una tarea educativa que conduzca a cam- bios en los hábitos de la población que dificulten su reinfección, como sería el empleo de toldos de protección nocturna o modificaciones significativas en la construcción de las viviendas. Se mantiene, por tanto, la posibilidad de reinfección y, en con- secuencia, la posibilidad de seropositividad en per- sonas que habían llegado a negativizar de manera eficaz sus anticuerpos antichagásicos.
Es interesante señalar como información com- plementaria el hecho de que los 8 niños que na- cieron de madres seropositivos en el curso de la investigación realizada desde 2008 dieron re- sultados negativos en las prueba de micro ELI- SA, incluido el niño que a los 3 meses de nacido había dado positividad para esta prueba y que posteriormente se negativizó.
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INVESTIGACIÓN
Conclusión
De los datos aportados en esta investigación del comportamiento terapéutico de la población se- ropositiva frente a la enfermedad de Chagas se deducen algunas consecuencias importantes que deben tenerse en cuenta:
• La primera de ellas es la respuesta positiva al tratamiento con Nifurtimox durante un régimen de dos meses con dos tomas al día. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos el Ministerio de Salud Pública debería incluir en sus programas de atención médica esta importante patología parasitaria.
• El segundo factor a considerar es la nece- sidad de un seguimiento cercano a lo largo de todo el tiempo establecido en los pro-
gramas de tratamiento. La naturaleza de la población tratada en el cantón Aguarico demuestra que una población dispersa pue- de ser sometida con éxito a terapias como la determinada para la enfermedad de Cha- gas si se mantiene una programación preci- sa y un seguimiento vigilante y minucioso a lo largo del tiempo determinado para la misma.
• El tercer elemento a tener en cuenta es la facilidad que ofrece un método de control de resultados como las pruebas de natura- leza inmunológica. Consideramos que una prueba de micro ELISA como la empleada en este estudio ofrece resultados muy intere- santes y permite un manejo más cómodo y accesible en contextos geográficos y cultu - rales complejos21,24 .
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Dr. Manuel Amunárriz
Hospital Franklin Tello, Nuevo Rocafuerte, Orellana, Ecuador. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Universidad Tecnológica Equinoccial (UTE), Quito, Ecuador. La correspondencia debe dirigirse a Manuel Amunárriz.
E-mail: mamunarrizu01@yahoo.es
Dr. Segundo Quito
Hospital Franklin Tello, Nuevo Rocafuerte, Orellana, Ecuador
Dr. Víctor Tandazo
Hospital Franklin Tello, Nuevo Rocafuerte, Orellana, Ecuador
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