Drenaje Percutáneo de Colecciones
Abdominales.
Dr. Fernando Moncayo A.
Percutaneous Drainage of Intraabdominal Abscesses.
Resumen
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados y complicaciones del drenaje percutáneo de co- lecciones abdominales, realizados por cirujanos en la Unidad de Emergencia. Se diseño un protocolo prospectivo a ser aplicado a todos los pacientes con colecciones intra-abdominales que fueron eva - luados en la Unidad de Emergencia del hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” o que habiéndose diagnosticado en otra unidad fueron derivados para evaluación. Entre Enero del 2009 a Diciembre 2010 se evaluó 30 pacientes; nuestro resultados demuestran que el drenaje percutáneo de coleccio - nes intraabdominales realizado por cirujanos es un método seguro y eficiente con un bajo índice de complicaciones y un éxito superior al 93% al ser utilizado como único tratamiento asociado a antibió- ticos. Los resultados fueron, curativo 70% de los casos, paliativo en el 23% de los casos y fracaso 7%.
En muchos casos debería ser considerado el tratamiento de elección, pero hay circunstancias especia- les que requieren otros tratamientos específicos. Los abscesos típicos localizados en órganos de pa - rénquimas sólidos y en el seno del peritoneo son fácilmente diagnosticados por los diferentes medios de imágenes y se pueden drenar de manera eficiente.
El tratamiento percutáneo, supone una alternativa válida al tratamiento quirúrgico tradicional, bien como tratamiento definitivo, bien como tratamiento paliativo que nos permite mejorar el estado clí - nico del paciente de forma previa a la cirugía.
Palabras claves: Colecciones intra-abdominales, drenaje percutáneo.
Summary
We report the results and complications of percutaneous drainage of intraabdominal abscesses per - formed by surgeons at an Emergency Unit. A prospective protocol was designed for its application in all patients with suspected intraabdominal abscesses evaluated at the Emergency Unit of the Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” and tú patients transferred fron other Units for evaluation. Bet - ween January 2009 and December 2010, 30 patients; our results show that percutaneous drainage of abdominal abscesses perfomed by sugeons is a safe and efficient method with a low index of compli - cations and a succes rate of more than 93% either as the only treatment or associated to antibiotics. The resuld was curative in 70% of cases, paliative in 23% and fail in 7% .
In many cases, it should be considered the treatment of choice, but there are certain circumstances that require specific approaches and methods. Typical abscesses within solid parenchymal organs or those in the peritoneal spaces can be reliably detected by imaging techniques and efficiently drained. Percutáneos drainge, has been established as a viable alternative to surgical intervention. This method can resolve the abscess or improve the patient clinical status to undergo elective surgery.
Key words: Intraabdominal abscesses, percutaneous drainage.
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 114, Septiembre - Diciembre 2012, pp. 35 - 42
ISSN 1019 - 6161
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INVESTIGACIÓN
Introducción
El diagnóstico y tratamiento de las colecciones intra-abdominal, abscedada o no, ha constitui- do un gran problema debido al retraso en su diagnostico y alta mortalidad. Pero en los últi- mos años con el gran desarrollo tecnológico en equipos de diagnósticos (Rx, ecografía y tomo - grafías) y catéteres, el DRENAJE PERCUTANEO de las colecciones, ha demostrado su efectivi - dad y seguridad convirtiéndose en una alter- nativa al tratamiento quirúrgico. Los primeros informes de drenaje percutáneos se remontan a 1979 antes, tiempo atrás, alrededor de 1938 se cumplían con los criterios establecidos de Ochsner y De Bakey es decir el drenaje a cielo abierto.
La literatura mundial reporta un éxito en el procedimiento en más del 80%, sobre todos en colecciones localizado, peritonitis localizadas, absceso localizados, diagnosticados con método ecográfico y medidos con métodos tomo gráfi - cos, experiencia del médico cirujano o radió- logo intervencionista, que haya un ruta segura sin atravesar asas intestinales, vísceras sólidas o cavidades estériles como pleura y por último parámetros de coagulación normales.
El procedimiento del drenaje percutáneo pue- de ser:
Curativo.- Remisión de síntomas, imágenes to- mografía de resolución del proceso.
Paliativo.- En los pacientes gravemente en- fermos, permite un efecto benéfico temporal, mientras las condiciones sépticas mejoran, per- mitiendo posteriormente la cirugía con un me- nor riesgo.
Fracaso.- drenaje inapropiado o insatisfactorio sin remisión de síntomas.
Indicaciones del drenaje percutáneo:
a. Colecciones viscerales.- Hígado (absceso amebiano, piógeno, hematomas infectados, quistes) fotos 1, 2,3. Bazo (abscesos, quis - tes, hematomas) fotos 9.10. 11. Páncreas (Pseudoquiste, absceso).
b. Colecciones intraperitoneales.- Colecciones post-quirúrgicas fotos 6, 7,8, biliomas, abs - ceso pélvico, absceso peri-diverticular, abs- cesos asociados a apendicitis, abscesos sub- hepaticos y sub-frénicos, etc.
c. Colecciones retroperitoneales.- Abscesos perirenales, abscesos del psoas, foto 4,5. etc.
Contraindicaciones del drenaje percutáneo: a. Que la colección se encuentre cerca de es- tructuras vitales.
b. Que la colección a ser drenada sea de dificil acceso.
c. Paciente con coagulopatía (relativa) d. Quiste hidatídico (relativa)
e. Hematomas coagulados
f. Tejidos necróticos que requieran debrida- miento
g. Imposibilidad del paciente para colaborar. h. Inestabilidad hemodinámica
i. Embarazadas.
Causas más frecuente de fracaso de drenaje percutáneo:
a. Hematoma coagulado
b. Flemón
c. Tumor subyacente
d. Asociación absceso-fístula
e. Asociación absceso-cuerpo extraño.
Ventajas y desventajas de la tomografía y la ecografía en la utilización del drenaje:
TOMOGRAFIA
Ventajas.- Sensibilidad el 98%. Imágenes más simples de comprender. Excelente visualización de vísceras profundas. El gas intestinal y el hue - so no interfieren en las tomas.
Desventajas.- Procedimiento más lento. Es más caro. Difícil de conseguir angulaciones en el pro - cedimiento de drenaje.
ECOGRAFIA
Ventajas.- Sensibilidad del 80%. Costo bajo. Es rápida y de tiempo real. Mayor facilidad para conseguir diferentes angulaciones en el procedi - miento. No utiliza radiación.
Desventajas.- Los gases intestinales y los huesos provocan interferencia en las tomas
Materiales y Métodos
Mediante la utilización de un protocolo prospec- tivo (Datos de filiación y criterios de Inclusión), se realiza la recolección de datos de los pacien- tes que van a ser sometidos a Drenaje percutá- neo de colección intra-abdominal, de Enero del 2009 a Diciembre 2010 (dos años de experien- cia).
Criterios de inclusión:
• Paciente estable con masa palpable en uno o dos cuadrantes del abdomen.
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• Paciente inestable, con masa palpable en uno o dos cuadrantes, con contraindicación quirúrgica.
• Absceso localizado, encapsulados demostra- do por TAC.
• Que haya continuidad total o parcial del tubo digestivo o conductos accesorios.
• -Ecografía que revele nivel líquido localiza - do.
• Tomografía de abdomen con o sin contraste en dos proyecciones.
• Coagulograma dentro límites normal.
• Medico intervencionista con conocimiento de imágenes y anatomía.
Materiales:
Tomografía y / o ecografía, para localizar, medir la cantidad de la colección e introducir el drenaje. Guantes, jeringuilla para infiltrar, funda recolec - tora, anestesia local (lidocaína), bisturí. Drenaje de lumen amplio (sonda nelaton N* 18 o vía central lumen 18 Fr.).
Hilo de sutura para fijar drenaje.
Preparación del paciente para el drenaje per- cutáneo:
Profilaxis con antibióticos adecuados Analgesia y sedación previa al procedimiento
Evaluar el estado de la coagulación del paciente, mediante TP, TPT y conteo de plaqueta.
Ayuno previo de 6 a 8 horas.
Monitorización: EKG, pulso, presión arterial y Oximetría.
Procedimiento:
1. Cumplir con los criterios de inclusión.
2. Cirujano se debe de proteger para evitar contaminación (bioseguridad)
3. Se realiza asepsia de área quirúrgica, colo- camos campo estéril, se infiltra en el lugar escogido por ecografía o tomografía, donde se realiza pequeña incisión, introducimos el drenaje por punción dirigida con el eco- grafo o por visualización de tomografía.
4. al comprobar la salida de líquido, se introdu- ce unos centímetros más el drenaje el cual se fija con hilo de sutura y se conecta a una funda recolectora.
Los estudios que se deben de realizar al líqui- do extraído deben ser:
Bioquímico
Citológico
Cultivos y antibiograma
Gram.
El procedimiento se lo utilizó en
1.- Absceso hepático (foto 1, 2, 3)
FOTO 1. Tomografía con absceso hepático del lóbulo de- recho.
FOTO2. Drenaje mediante introducción de sonda Nelaton y extracción de líquido purulento.
FOTO 3. Material purulento de absceso evacuado, se apre- cia sonda dentro de la cavidad del absceso. La evolución de este paciente fue favorable, con la extracción del drena- je a los 7 días, remisión de síntomas a la 48 horas, fue dado
de alta 48 horas de extracción del drenaje
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INVESTIGACIÓN
2.- Absceso del psoas izquierdo. (Foto 4, 5)
Foto 4. Identificación tomografía de un absceso purulento del psoas izquierdo.
Foto 5.- Introducción de sonda nelaton dentro del absce- so del psoas y extracción de 2000 cc de material purulen-
to, remisión de síntomas a la 24 horas s extrajo drena a los 10 días y 48 horas después fue dado de alta.
3.- Colecciones por complicaciones post-qui- rúrgica, fístulas (foto 6, 7, 8)
Foto 6. Tomografía con imágenes de colección liquida días después de apendicetomía
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Foto 7. Drenaje con sonda nelaton de material fecal, pro- ducto de una fístula intestinal luego de una apendiceto- mía.
Foto 8. Tomografía para comprobar la evacuación com- pleta de la colección post-quirúrgica, se observa sonda nelaton dentro de cavidad. Remisión de síntomas a las 24 horas del drenaje, 12 días después se extrajo el drenaje y
fue dado de alta 48 horas después.
4.- Hematoma intra-abdominal localizados, sin compromiso hemodinámico (foto 9, 10, 11)
Foto 9. Tomografía abdominal con Hematoma esplénico localizado sin compromiso hemodinámico
Foto 10. Introducción de sonda nelaton para extraer líqui- do hemático (sangre) en paciente con trauma esplénico crónico.
Foto 11. Tomografía abdominal para comprobar coloca- ción de sonda y evacuación de hematoma esplénico. Re- misión de síntomas a las 24 horas se extrajo drenaje 7 días después y fue dado de alta 24 horas después.
Drenaje Percutáneo de Colecciones Abdominales.
Resultados
Se realizó punción percutánea en 30 pacientes en el lapso de de 2 años de los cuales 72% eran del sexo masculino y 28% del sexo femenino, con una edad promedio de 35 años.
El germen más frecuente aislado fue la Escherichia coli 71% (Resistente a la ampicilina, cefazolina, ci - profloxacina, trimetoprima y Sensible a la amika - cina, imipenem, ceftriaxona, gentamicina, clin - damicina, aztreonan, ertapenen). Otro germen aislado fue: Enterobacter 18%, Klebsiella pneu - moniae 8%, Staphylococcus aureus 2%, otros 1% (sensibles al imipenem, amikacina, clindamicina).
Recibieron todos antibioticoterapia con ceftriaxona o imipenen y amikacina o gentamicina, solo el 15% requirió triple esquema con metronidazol o clinda- micina. La sintomatología clínica remitió en la ma- yoría de los pacientes (93%) a las 48 horas luego del drenaje percutáneo. Y reapareció en 23 % de los casos, por lo cual requirió un tercer esquema y otro tipo de tratamiento, drenaje quirúrgico.
Los pacientes fueron diagnosticados en primera instancia mediante la ecografía y ratificado con tomografía para su localización exacta, compo - sición y tratamiento. La ecografía fue utiliza - da en el procedimiento solo en un 65% como auxiliar en el procedimiento. El promedio de volumen de las colecciones fue de alrededor de 1500 cc.
Una vez comprobado mediante TAC de control la resolución de la colección, la mejoría clínica y flujo de salida menor a 10cc diario por dos días consecutivos, se procedió a retirar el drenaje, para 24 horas luego darse de alta a los pacientes y su valoración por consulta externa. No hubo complicación imputable al procedimiento.
LAS COLECCIONES SE LAS ENCASILLÓ EN CINCO GRUPOS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Y ETIOLOGÍA
Abscesos de órganos retroperitoneales 6 pacientes.
Abscesos de vísceras solidad abdominales 8 pacientes.
Colecciones post-quirúrgica 11 pacientes
Absceso de vísceras huecas 2 pacientes
No determinados 3 pacientes
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INVESTIGACIÓN
Los síntomas predominantes de ingreso de los pacientes fueron:
Germen aislado en la muestra de líquido ex- traído:
Dolor abdominal Alza térmica Náuseas, vómitos Taquicardia con hipotensión Otros
100% 75%
60%
40%
10%
Escherichia coli Enterobacter Klebsiella Multibacterial
71%
18%
8%
3%
El procedimiento produjo como resultado en los síntomas de los pacientes:
Ventajas del drenaje percutáneo:
Baja morbi-mortalidad (evita cirugía y sus ries- gos)
Mejoría:
No mejoría:
93%
7%
Recuperación más rápida
Menor tiempo hospitalario y menor costo.
Elaborado por el autor
Discusión
Durante muchos años la cirugía abierta fue el método de diagnóstico y tratamiento de las co- lecciones intrabdominales y retroperitoneales con resultados diversos.
La utilización de la punción percutánea en co- lección abdominales (primeros reportes en 1979) e incluso en retroperitoneales como los absceso del psoas, es una alternativa válida para evitar una intervención quirúrgica, es de fácil aplica - ción, baja mortalidad y costo bajo. Hace mu- cho tiempo atrás el tratamiento de absceso y colecciones eran realizado siempre con drenaje quirúrgico a cielo abierto siguiendo los criterios
establecidos por Ochsner y DeBakey en 1938 (drenar y remover tejidos desvitalizados).
Actualmente la posibilidad de contar con eco- grafía y TAC se puede realizar un diagnóstico precoz de la colección, drenaje inmediato con disminución de riesgo de infección y con ello mejor el cuadro clínico del paciente.
En concordancia con la literatura internacional podemos concluir que el Drenaje Percutáneo, es una técnica segura y con buen resultado, baja morbi-mortalidad, evitando cirugías mayores y anestesia general, con recuperación más rápida con menor tiempo y costos hospitalarios; pero, siempre teniendo en consideración que el médi-
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co intervencionista debe de estar familiarizado con la técnica, la interpretación de imágenes y gran conocedor de la anatomía abdominal.
Algunos estudio han obtenido muy buenos resul- tado con el drenaje percutáneo mas la aplica- ción de fibrinolítico, con la desventaja que no puede ser aplicado en pacientes con sangrado activo, o con problemas de coagulación, acci- dentes cerebro-vasculares hemorrágicos el em- barazo y la lactancia además del costo elevado del fibrinolítico y la dificultad para adquirirlo en nuestro medio (urocinasa).
Conclusiones
La expectativa de esta técnica dependerá de la causa original de la colección, la presencia o no de secreción purulenta y el grado de infec - ción; el drenaje es eficaz en el tratamiento de colecciones o absceso que no se han diseminado. Las complicaciones serán las apariciones de abs- cesos o colecciones recurrentes (reaparición del problema), que en el procedimiento ocurra una ruptura a cavidad con diseminación o generali- zación del proceso o que ocurra una perforación de víscera hueca o vaso sanguíneo con hemorra- gia activa.
En nuestro estudio de 30 pacientes, 28 experi - mentaron mejoría clínicas significativa a las 24 a 48 horas luego del procedimiento y fueron dado de alta médica en un promedio de 7 a 10 días; 2 casos no se obtuvieron mejoría y se intervinieron quirúrgicamente de forma inmediata y dados de alta en un promedio de 15 – 20 días. Es decir que la efectividad de la técnica es de un 93 %, es de fa - cil aplicación en manos de un cirujano o imagino- logo experimentado y seguro con bajo margen de complicaciones, costo bajos y con disminución del tiempo hospitalario. Esta técnica evita nuevas in- cisiones (re-laparotomía), evita el riesgo de anes- tesia general y mejor tolerada por el paciente.
El tratamiento percutáneo de las colecciones ab- dominales y retroperitoneales (absceso del psoas) es una alternativa válida al tratamiento quirúrgi- co tradicional, tanto como tratamiento definitivo como tratamiento paliativo, tal como hemos visto en este trabajo; también nos permitió mejorar el estado clínico de los pacientes que necesariamen- te tenían que ser intervenidos quirúrgicamente.
En la actualidad el manejo quirúrgico a cielo abierto de las colecciones abdominales se re- servan solo para aquellos casos en los cuales el drenaje percutáneo es inapropiado o fue insa - tisfactorio.
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Artículo recibido: 08/09/2012
Fecha aprobado: 19/11/2012
Dr. Fernando Moncayo A. Cirujano de Emergencias del “Hospital Abel Gilbert Pontón” fmoncayo01@hotmail.com
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