Microcirugía
Microsurgery
Walter Francisco Huaraca Fausto Viterbo
Jacqueline Freire Freire
Microcirugía
Microsurgery
Walter Francisco
Huaraca1, Fausto
Viterbo2, Jacqueline Freire
Freire3
Resumen:
La
Microcirugía es una técnica muy importante dentro de la Cirugía Plástica
permite al Cirujano con experiencia
en microcirugía reparar cualquier defecto en el cuerpo sea este congénito; adquirido
o traumático. Se puede aplicar
con toda seguridad
en adultos y niños. 2 El
éxito de estos
procedimientos microquirúrgicos radican en el planeamiento
preoperatorio; que es una tarea significante
y tendrá que ver directamente con el resultado del procedimiento; La selección
del paciente, planificación quirúrgica, selección del sitio donante,
la viabilidad de tejidos transferidos y los aspectos técnicos de la anastomosis microvascular son muy
importantes, sin embargo un error en uno de estos aspectos
llevarán al fracaso
del colgajo libre. Existen algunos
factores como la edad, pacientes sometidos a
radioterapia - quimioterapia y varias enfermedades sistémicas como ateroesclerosis, diabetes,
cardiovasculares que limitan
su aplicación. 3-4
Palabras clave: Microcirugía, Colgajos
libres, Reimplantes de tejidos autólogos, Cirugía plástica Procedimientos quirúrgico reconstructivos.
Summary
Microsurgery is a very important part of plástic surgery allows the
surgeon experienced in mi- crosurgery
to repair any defects in the body, be it congenital, acquired or traumatic. It
can be applied safely in adults and
children.2 The success of
these microsurgical procedures lie in the preoperative
planning, which is a significant task and will have a direct bearing on the
outcome of the procedure, the patient
selection, surgical planning, selection donor site the viability of transferred tissues and technical
aspects of microvascular anastomosis are very important, however an error in one of these aspects
lead to the failure of free flaps. There are some factors such as age, patients undergoing radiotherapy and several
systemic diseases such as atherosclerosis, diabetes,
cardiovascular limiting its application. 3-4
Key word: Microsurgery, Free flap, Autólogous tissue reimplantation, Plástic
surgery, Reconstructive surgical
procedures.
1 Doctor, Universidad Estatal Paulista
De Botucatu, Brasil.
Correo electrónico: drwhuaracamicrosurg@yahoo.com
2
Profesor, Universidad Estatal Paulista
De Botucatu, Brasil.
Correo electrónico: revistaug@ug.edu.ec
3
Doctora, Universidad Estatal Paulista
De Botucatu, Brasil.
Correo electrónico: revistaug@ug.edu.ec
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distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra.
37
Historia
En
1921 un otorrinolaringólogo suizo llamado Nylen llevó a cabo una operación en el oído interno con un microscopio de quirófano. Cari Zeiss en
1953 inició la producción en masa de microscopios quirúrgicos.
La primera transferencia de colgajos libres fue
descrita por primera vez por Daniel y Taylor en 1973 revolucionó a la cirugía reconstructiva y microcirugía.1 En Latino América, Brasil fue el pionero donde se
realizó la primera transposición microquirúrgica y en la actualidad se siguen
realizando procedimientos quirúrgicos complejos como trasplante de hígado entre otros.
Este tipo de procedimientos microquirúrgicos complejos, se realizan
en los grandes países como: Estados
Unidos, Francia, España, Taiwan, Japón, Brasil; y desde ahora está a disposición en nuestro pais.
La Microcirugía es una técnica
muy importante dentro de la Cirugía Plástica; este procedimiento
permite realizar reimplantes de
dedos, brazos, piernas, pene, orejas, cara,
transferencias digitales de dedo del pie a la mano, revascularización de miembros inferiores a nivel del tronco
tibioper neo o tibial anterior. 5-6-7-8 Posibilita aún la
transposición de colgajos libres (músculo, hueso o tejidos blandos)
para corrección de grandes deformidades congénitas, póstraumáticas y posreseciones tumorales
que antes eran considerados inoperables debido a la complejidad
de las lesiones y su profundidad. 9-10-11-12-13- 14 Con
esta herramienta somos capaces de poder efectuar diversos procedimientos reconstructivos y realizar la cobertura
de un área cruenta en cabeza, cuello, tórax,
miembro pélvico o cualquier otra región que necesite cobertura por un defecto causado por un
accidente como en la parálisis de plexo braquial
o por alguna enfermedad deformante como la parálisis facial o el
cáncer en partes blandas. En la
actualidad todos estos trastornos pueden ser tratados
con seguridad gracias
a las nuevas y eficientes técnicas de reconstrucción, estos colgajos libres
(Free flap) están íntimamente unidos
a su pedículo vascular formado
por arterias, venas,
las cuales necesitan
del riego sanguíneo
para su sobrevida.
Gráfico 1: Colgajo libre Osteomiocutáneo de Fíbula; que está en íntima relación
con su pedículo vascular (arteria y vena)
Foto 1: Colgajo
libre de Fíbula listo para su transplante en reconstrucción de cáncer de mandíbula;
nótese el pedículo vascular en el lado derecho.
Las disecciones se realizan con la ayuda del microscopio o lentes de magnificación llamadoslupas. (Fotos 2-3). con lo que
se logra una mejortécnica en el
manejo de estructuras y con menordaño a los tejidos.
Fotos 2-3: Microscopio y lupas; indispensable en microcirugía
Es impresindible contar con instrumental adecuadocomo: mini pinzas, portaagujas, tijeras, clamps etc. Este instrumental es
delicado y de difícil confección en
muchos países de América (Foto 2,3,4).
Foto 4: Instrumental especial
básico utilizado en microcirugía.
Colgajo
libre es la transferencia de tejidos bien vascularizados sean estos cutáneos,
miocutáneos, osteomiocutáneos hacia cualquier parte del
cuerpo, mediante un pedículo vascular
(arteria vena, nervio)
que garantiza la sobrevidadel colgajo.1-13
Gráfico 2: Colgajo libre. The deep
inferior epigastric Perforator (DIEP)
para reconstrucción en cáncer
de mama.
Foto 4: Preoperatorio paciente
con secuela de cáncer de mama.
Foto
5: Postquirúrgico de 1
año, mediante reconstrucción mediante
colgajo Microquirúrgico DIEP. Nótese el buen as- pecto obtenido de la
mama y la zona dónate
en el abdomen
Foto 6: Paciente con reconstrucción de mama izquierda; presenta pequeñas áreas
de dermoepidermolisis
Materiales y Métodos
Este trabajo fue realizado
en el Hospital de la Universidad Estatal
Paulista de Botucatu
(Brasil) y Clínica
de Cirugía Estética
Microcirugia Dr. Fausto Viterbo,
durante el periodo de 16 abril 2008- 31 marzo
2010.
Se realizaron
reconstrucciones para diversas patologías mediante colgajos
libres; los colgajos mas utilizados fueron músculo gran dorsal, músculo gracillis, colgajo osteomiocutáneo de fibula, colgajo
cutáneo DIEP/5 Cada procedimiento tiene sus indicaciones, y la selección
de la técnica ideal dependerá
de factores individuales como: la edad, el estado de salud, características
anatómicas, presencia de enfermedades asociadas, la evaluación del daño sufrido
y de las condiciones de los tejidos
por transplantar. 14-16
Estos procedimientos
Microquirúrgicos los rea- liza el Cirujano
Plástico con entrenamiento en microcirugía, prepara tos vasos sanguíneos del área receptora
y donante, posteriormente con la ayuda
de un microscopio o lupas, une las arterias y las venas del tejido
transplantado a las de la zona
por reconstruir.
Ventajas de los colgajos libres
Proporciona seguridad y cobertura
total de grandes defectos en
el cuerpo causado por diversas patologías Menos procedimientos quirúrgicos para lograr un resultado satisfactorio.
La posibilidad de
transferir los tejidos específicos de acuerdo
a la necesidad de cada paciente, hueso,
músculo, piel, mucosa o las
diferentes combinaciones, logrando mejores resultados. 1-16
Resultados
Este tipo de procedimientos
microquirúrgicos se deben realizar en centros hospitalarios que presten garantías de seguridad para el paciente;
cuenten con el instrumental necesario
en micro- cirugía y microscopios adecuados. (Fotos
2-3-4).
En todos los casos operados presentaron evolución favorable,
de acuerdo a lo planificado, se obtuvo una tasa de éxito de 95%.
(Fotos 5-9)
Se presentaron pequeñas contingencias como dermoepidermolisis,
(Foto 6) en esos casos se realizó tratamiento
conservador mediante curaciones.
Foto
7: Paciente que presenta secuela
de cáncer en el ojo derecho.
Foto 8: diseño del colgajo del músculo gran dorsal.
Foto 9: Colgajo muscular libre del Gran dorsal listo para transferencia microquirúrgica, nótese el pedículo
vascular (arteria y vena) en el extremo
izquierdo.
Foto 10: Reconstrucción mediante colgajo libre
del músculo Gran dorsal,
aspecto de posquirúrgico inmediato.
Discusión
Estas
intervenciones microquirúrgicas se realizanen un solo tiempo quirúrgico; necesita de dos equipos quirúrgicos con el fin de acortar el tiempo operatorio. Cada microcirugía tiene un tiempo
quirúrgico promedio de 6’10'12 horas dependiendoa
que tipo de cirugía corresponde. Está
comprobado que el uso del microscopio mejora la calidad de anastomosis en relación a uso de lupas.
La
elección de los vasos receptores es muy importante, porque tienen que poseer diámetros
vasculares idénticos y su proximidad al área a reconstruir.
La disección
y preparación de los vasos debe
ser muy delicada y exacta;
porque el endotelio vascular se lesiona con suma facilidad, una compresión y/o tracción
excesiva conlleva al espasmovascular la cual puede
terminar en una trombosis. Otro factor que se
debe tener en cuenta esla longitud del pedículo vascular; si este es muycorto
produce tensión en la anastomosis,
tambiénse debe evitar la redundancia en su longitud
lo cual puede provocar una torsión
y compresión del pedículo llevándolo a la pérdida
del colgajo.
El uso de injertos
de vena safena entre los vasos receptores y colgajo libre debe ser usado con precaución porque potencializa la trombosis delos vasos. La trombosis vascular, la mayoría delas veces, es por error técnico en
la anastomosisy/o uso de un vaso con
el endotelio lesionado. Eltipo de anastomosis
que se usa es término-lateraly/o término-terminal, esta última,
presentandomayor efectividad. Cuando nos encontramosfrente a una desproporción en
el diámetro de losvasos se debe
realizar una anastomosis termino- lateral. 17 ,18, 19,20
Se considera que el
proceso de micro anastomosis es el
más importante y determinante en la patencia del vaso.
El tiempo
de isquemia del colgajo, es la cantidadde tiempo
que pasa desde que el pedículo vascular del colgajo
libre es seccionado del área do nante hasta ser anastomosado en los vasos receptores y devolverle el flujo
sanguíneo. El tiempoideal para este procedimiento es de hasta
4 horas en colgajos cutáneos
y miocutáneos, mientras
que hasta 6 horas en colgajos libres osteomiocutaneos. 21-22'23'24'25
La
medicación que se agrega en el pos-opera-torio inmediato es el uso de heparina sódica de
bajo peso molecular 5.000 Ul.
subcutáneo c/ día durante 3-5 días mientras
dure su hospitalización, posteriormente se agregará al tratamiento con Pentoxifilina o aspirina.
Se realiza seguimiento riguroso en el pos-quirúrgico con el
fin de identificar algún cambio en la
hemodinamia
del colgajo. Se debe tener precaución después de los 20 minutos pos-anastomosis, el próximo periodo
crítico es a las 24-72 horas;el éxito de un colgajo libre es de llegar hasta el 5 día sin presentar trombosis.26'27’28‘29'30’31'32
En algunos
países, y otros centros hospitalarios recomiendan realizar el control del pedículo vascular mediante el uso de ecografía doppler color cada 2 horas durante las primeras 12 horas, para
luego cada 6 horas hasta completar las 72 horas.33
Conclusiones
La utilización de colgajos microquirúrgicos es segura, efectiva,
se lo realiza en un tiempo qui- rúrgico, se puede aplicar
en adultos y niños permitiendo restaurar grandes áreas de
tejidos que antes eran inoperables con buenos resultados, mejorando la calidad
de vida de estos pacientes. Además, permite
reconstrucciones con resultados funcionales y estéticos
con mínimo comprometi- miento del área donante.
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◄ Dr. Walter Francisco Huaraca
Cirujano Plástico - Microcirujano. Especializado en Brasil
drwhuaracamicrosurg@hotmail.com
Prof. Dr. Fausto Viterbo
Jefe de servicio de la disciplina de Cirugía Plástica
- Microcirugía de la Universidad EstatalPaulista de Botucatu-Brasil.
Dra Jacqueline Freire
Freire
Residente de la clínica
Kennedy Samborondón.
