FISIOPATOLOGIA DE LA PERITONITIS
Trabajo inéd ito exp u esto en elXIÍI C ongreso In ternacional de Cirujanos
realizado en Lima - Perú, e l 3 de A bril de 1 9 8 5 .
Dr. Carlos Malatay Monar*
NOCIONES BASICAS DE LA ARQUITECTURA Y
FISIOLOGIA PERITONEAL
El Peritoneo según Wagner tiene una extensión igual a la
superficie corporal y un espesor variable de 50 a 150 mieras. En
cuanto a su estructura, está constituido por tres capas super
puestas:
a) Una capa endoteleal formada por células poligonales planas
dispuestas en islotes que delimitan vacíos denominados la
gos linfáticos. Estas células no tienen vascularización pro
pia, se nutren por osmosis de los plexos subyacentes, son
muy lábiles y poseen exquisita sensibilidad para recibir y
transmitir los estímulos a los receptores nerviosos de la
capa subyacente.
* Profesor de Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad de Guayaquil.
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b) Una capa basal elástica que contiene especialmente los
plexos arteriales, venosos, linfáticos y nerviosos. Es conti
nua en toda la extensión de la serosa, fácilmente detectable
a nivel de los lagos linfáticos.
c) Una capa conjuntiva laxa que sirve de fijación de toda la
serosa a los elementos que recubre.
FUNCIONES DEL PERITONEO
Son numerosas: protección, fijación, lubricación, desliza
miento según las visceras o tejidos que reviste, pero las funcio
nes que representan la vivencia misma de la defensa fisiológica
en preservación de la salud y la vida; y que aparecen como pri
mer y constante respuesta ante las agresividades son las funcio
nes: plástica, exudativa, de absorción y los reflejos peritoneales.
FUNCION PLASTICA
Es la facultad que tiene el peritoneo de presentarse en el si
tio de la injuria y en el instante que se produce, para limitarlo o
enclaustrarlo gracias al tropismo que posee y a los movimientos
de transporte con que colabora la musculatura intestinal.
FUNCION EXUDATIVA
Es la facultad que tienen los capilares para realizar el inter
cambio metabólico en esta serosa, de acuerdo a los requerimien
tos y a las fuerzas biológicas que lo regulan; pero cuando existe
una injuria y compromete la capa basal que contiene a estos
plexos, las paredes vasculares sufren una destrucción del cemen
to intercelular motivando aumento de la permeabilidad y una
vasodilatación adicional que conlleva a una plasmorragia simple
o rica en fibrina, en elementos figurados o causan una franca he
morragia, de acuerdo al grado del daño capilar o capilaropatía.
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FUNCION DE ABSORCION
Complementa el intercambio metabólico absorbiendo los
productos para el metabolismo celular, pero cuando existe una
injuria desencadena una capilaropatía aún de los linfáticos que
permite a más de la plasmo y linforragia, mayor capacidad de
absorción, razón por la cual ingresan al torrente circulatorio
también las substancias tóxicas producto de la enfermedad para
ser eliminadas, metabolizadas y desintoxicar al organismo; pe
ro cuando la absorción es masiva, la eliminación insuficiente y
la capacidad metabólica ha claudicado las substancias se acumu
lan y desencadenan cuadros de toxicosis.
REFLEJOS PERITONEALES
Los reflejos del peritoneo son numerosos, pero los más co
nocidos por la importancia en la defensa orgánica y en la trans
misión del padecimiento son: Víscerosensitivo, vísceromotor y
víscerovisceral.
REFLEJO VISCEROSENSITIVO
La distensión, compresión, agresividad química, son estí
mulos que pueden presentarse en cualquier punto del peritoneo.
El Estímulo es captado por los receptores nerviosos que se en
cuentran en la capa basal de dicha serosa, luego es conducido
por las dendritas de las células de Dogeil de los ganglios espina
les, continúa por las neuritas que uniéndose a las raíces raquí
deas penetran por las astas posteriores y lléga a la médula, a-
quí sufre una distribución; una parte de la conducción continúa
por el fascículo directo ocupando una porción del cordón ante-
rolateral, llega a los núcleos grises de Goll y de Burdach luego
pasa a los núcleos hipotalámicos; otra parte de la conducción se
hace por el fascículo cruzado del lado opuesto y llega también a
los núcleos antes mencionados.
Estos núcleos del hipotálamo al recibir los mensajes in
terpretan, elaboran respuestas y distribuyen, una parte a la cor
teza cerebral para tener conciencia del estímulo desagradable
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o doloroso que ha injuriado un punto de la serosa peritoneal y
otra parte sujetándose a la ley de la metámera nerviosa, refiere
dolor en la superficie cutánea correspondiente; por ejemplo en
la Fosa Ilíaca derecha si es el peritoneo apendicular el agredido.
REFLEJO VISCEROMOTOR
Como la conducción del estím ulo en la médula es distribui
do una parte a los núcleos nerviosos superiores, otra parte sin
perder la interrelación hace sinapsis con las neuronas motoras
del asta anterior, éstas lo interpretan y envían la respuesta por
la fibra motora a los órganos efectores para que lo expresen; en
este caso, a los músculos de la pared abdominal que se contraen
dando origen a la contractura de la pared (vientre de madera).
REFLEJO VISCEROVISCERAL
Cuando el mensaje de los estím ulos llegan a los núcleos hi-
potalámicos, se ha dicho que estos núcleos interpretan, elaboran
respuestas y distribuyen a más de las áreas mencionadas también
a otras visceras que a su vez expresan en claros trastornos fun
cionales com o son: hipo, náusea, vóm ito, dilatación intestinal,
sialorrea, etc. expresándose de esta manera el reflejo a nivel de
otras visceras.
PATOLOGIA PERITONEAL
Peritonitis.- La peritonitis es un proceso inflamatorio de la
serosa peritoneal causada por injurias traumáticas, químicas o
infecciosas; estado que puede evolucionar hacia la absorción y
desaparición del cuadro o complicarse dando com o resultado la
enfermedad peritoneal con una variedad de cuadros clínicos.
GRADOS DE LA ENFERMEDAD
1ro. Una injuria pequeña que provenga de la gran cavidad abdo
minal o de la luz intestinal, motiva una respuesta de la capa
endoteleal cuyas células tan sutiles y lábiles, se destruyen,
tornando aquella superficie lisa a nivel de los islotes en ru-
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gosa, dando com o resultado una peritonitis seca, cuyo dia
lecto inconfundible son los roces peritoneales. En estas
circunstancias si las defensas son suficientes, el diagnóstico
preciso y el tratamiento adecuado; el proceso es reabsor
bido, desaparece la lesión y el paciente cura.
2do. Cuando la injuria de primer grado es mal tratada o desde el
com ienzo es de mayor intensidad, ataca también a la capa
basal que contiene los plexos, desencadenando a más de
una masiva y extensa destrucción de la capa endoteleal una
capilaropatía que aumenta la función exudativa, produ
ciendo una plasmorragia rica en fibrina, luego en elem entos
figurados y cuando existe destrucción vascular habrá fran
ca hemorragia. El cuadro será de una peritonitis serofibri-
nosa o hemorrágica. El peritoneo flotante o visceral llega
en cumplimiento de la función plástica, rodea y limita al
proceso; de inmediato es fijado por la coagulación del fi-
brinógeno del plasma extravasado enclaustrado a la injuria
y formando de esta manera el plastrón peritoneal. Por otra
parte la absorción se intensifica tratando de realizar la lim
pieza fisiológica, absorbe a más de productos del catabo
lismo, detritos celulares, toxiproteinas desencadenando un
cuadro de peritonitis aguda.
3ro. Cuando las defensas han disminuido, el diagnóstico y tera
péutica son inadecuados o la injuria misma es de mayores
proporciones; el remanso de proteínas licuadas en la pla-
morragia, constituye un exuberante medio de cultivo para
las bacterias que de alguna región y por alguna vía llegan,
se reproducen, aumentan las colonias y por ende la agresi
vidad. Por otra parte los anticuerpos y fagocitos conti
núan infatigables defendiendo, pero muchos parecen son
licuados en sus propias enzimas y el m edio de cultivo se
transforma en pus a lo que se denomina absceso perito
neal que a su vez desencadena un cuadro clín ico tóxico.
4to. Cuando las defensas orgánicas han claudicado y los micro
organismos han im puesto su agresividad, las enzimas libe
radas de los lisosom as de las células destruidas y de los
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leucocitos que han perecido, refuerzan la agresividad bac
teriana y actúan sobre los tejidos indefensos destruyéndo
les y causando la perforación visceral y una peritonitis
estercorácea o también la injuria se disemina en forma
directa o por vía vascular y forma abscesos múltiples sub-
cólicos o supramesocólicos instaurando una peritonitis
generalizada con el consiguiente cuadro de toxemia o shok
séptico.
Cada uno de los estados peritoneales mencionados se ma
nifiestan ante el médico por un cortejo sintomático claro y
una signología específica que permite fácilmente interpretarlos,
valorarlos y llegar a establecer el diagnóstico verdadero, un buen
criterio quirúrgico y un tratamiento adecuado.
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