“O PE R A C IO N D E W H IPPL E E N A D E N O C A R C IN O M A
D E V E S IC ULA B IL IA R C O N IN V A S IO N A
C O LE DO C O Y D U O D E N O .”
R am írez R obin s on R . *
C am pos S alt os J.
P arod i Z am bran o F.
G oy a V illacisJ.
IN T R O D U C C IO N
E l ca rcin om a p rim itiv o d e la ves ícu la b ilia r fu e d e s crito p or
p rim e ra vez p o r S to ll en 1 7 77.
S u d e s cu b rim ie n to se h a ce g e n e ra lm e n te d u ra n te una la p a -
ros c o p ía o p or in te rv e n ción q u irú rg ica en e n fe rm e d a d b e n ign a
d e la v ía b ilia r o p or icte ricia ob s t ru ctiv a .
N o es una rara le s ión m a lign a d e l s is tem a b ilia r, lle ga n d o a
s e r e l p roce s o m á s fre cu e n te d e tod a s las le s ion e s d e l tra cto b i
lia r y ocu p a n d o e l 5 o. lu g a r d e las n e op la s ia s d iges tivas , s egú n
Grad is a n y K e lly . Con re s p e cto a la edad , las e s ta d ís tica s co in ci
d en en q u e la m ed ia d e a p a rición s on los 6 3 a ñ os , d á n d os e con
m ás frecu e n cia en edades m á s a vanzadas .
C átedra Cirugía d e ¡a Facu lt ad d e Cien cias M éd icas d e la U n iv ersid ad d e G u a
y aqu il, S ala S anta Teresa, H osp it al Lu is V em az a.
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R E V I ST A D E L A U N I V E R SI D A D D E G U A Y A Q U I L
A u n q u e las causas d e la form a c ión d e l ca rcin om a d e ve s í
cu la s on a un d e s con ocid a s , s e h an con s id e ra d o d ife re n te s f a cto
re s e tioló g icos . E x is te la fre cu e n te a s ocia ción co n cole cis t it is li-
tiá s ica , circu n s ta n cia q u e se da d es d e u n 2 5 o/ o e n las ob s erva
cion e s d e Fu e rte s , hasta e l 1 0 0 o/ o en las d e M cLa u gh lin . Por
e llo se ha bu s ca d o una corre la ción e tio lóg ica e n tre a m ba s p a to
logía s , para e s ta b le cer en q u e form a los cá lcu los ves icu la r es in
flu y e n o con d icio n a n la a p a rición d e l ca rcin om a .
La irrita c ió n d e la m u cos a p o r cá lcu los ha s id o a rgu m e n ta
da p o r v a rios a u tore s c o m o e l fa ct o r d e te rm in a n te d e l ca rcin o
m a ve s icu la r, a u n q u e B u rrow s re fie re qu e la irrit a ción d e los cá l
cu los p rod u ce h ip e rp la s ia d e la p a re d v es icu la r, p e ro n u n ca d e ge
n e ra ción m a ligna .
Po lk d e s crib e la im p ort a n cia d e la lla m ad a “Ve s ícu la d e
p o rce la n a ", y a q u e es im p o rta n t e la in cid e n cia d e ca rcin om a p ri
m it iv o con ve s ícu la ca lcifica d a .
O tro fa ct o r a con s id e ra r s on lo s a gentes ca rcin óge n os . La
s im ilitu d q u ím ica d el m e tilco la n tre n o con los com p on e n te s á ci
d os d e la b ilis ha h e ch o e s p e cu la r s ob re su p os ib le p a p el e tioló gi-
co, é s to n o ha p o d id o s e r co m p ro b a d o y algu n os in ves tiga d ores
c o m o F ortn e r ha p od id o in d u cir ca rcin o m a d e v e s ícu la en cob a
y os n o s ólo con la im p la n ta ció n d e d ic h o com p u e s to q u ím ico,
s in o ta m b ié n con s u bs ta n cia s c o m o n itros a m in a s y a m in oa z oto-
lu e n o.
Loca liz a ció n
S e h an d e s crito tres loca liz a cion e s en e l ca rcin om a b iliar,
una alta en la con v e rge n cia d e los con d u c t os h e p á ticos ; u na m e
d ia en la re g ió n d e l p e d ícu lo h e p á t ico, con v e rge n cia h e p a to —
cís t ic o - c o lé d o co y la terce ra , in fe rio r, rela cion a d a con e l d u o-
d e n opa n cre a s y la a m p olla d e V a te r.
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O P E R A C IO N D E W I1 IPPLE : Ga s t roy e y u n oa n a s tom os is , C o le d ocoy e y u -
n oa n a s tom os is y Pa n cre a toy e y u n oa n a s t om o-
s is p o s t D U O D E N O P A N C R E A T E C T O M IA .
V a gu e c t o m ía T ron cu la r. D re n K h e r en Cole -
d oco y e y u n o a n a s tom os is .
R EV I ST A D E L A U N I V E R SI D A D D E G U A Y A Q U I L
1 .- Cá n cer a lto, d el h e p á tico y su con v e rg e n cia , s itu a d o en el
s e n o trans vers o d el h íga d o, d on d e s e ocu lta y se e x tie n d e .
Es d e d if íc il re c o n o cim ie n to q u irú rgic o , en a lgu n os cas os
p u e d e n o re con oce rs e a la p a lp a ció n , p u es s u e x te n s ión s e
h a ce en profu n d id a d , a lo la rgo d e las vain a s v a s cu lon e rv io-
sas s in metás tas is p a re n qu im a tos a o g a n glion a r y la icte ricia
p u e d e in te rp re ta rs e c o m o cirrót ic a .
2 .- E l cá n ce r d e l p e d íc u lo h e p á t ic o ocu p a en gen era l el con -
flu e n te h e p a tocis ticocolé d o co. Es ta res e cción a b rió con
K e h r (1 9 0 3 ) la ciru gía d e re s e cció n lim ita d a (e l e n fe rm o d e
K e h r v iv ió 2 1 m es es d es pu és d e la re s e cción d e l h e p a t o co-
lé d oco con re con s tru cción p o r h e p a t ico d u od e n os to m ía ).
La e x t e n s ión d e la n e opla s ia es h a cia la ven a p o rt a y a la
a rte ria h epá tica , in v a s ión q u e im p o n e u n lím ite a n a tóm ico
a la re s e cción .
Es ta z on a d e con ñ u e n cia es in v a d id a a su vez en form a s e
cu n d a ria p o r e l cá n ce r d e l b a cin e t e d e la v e s ícu la b ilia r.
3 .- E l cá n cer d e la z on a in fe rior, en e l co lé d o c o r et r od u o d e n o -
p a n cr eá t ico, se p r es ta a qu e s e le con fu n d a con un n od u lo
p a n cre á tico o cole d o co p a n c re á t ico . Es ta c on fu s ión y e l
h e ch o d e habers e a cep ta d o e n es ta loca liz a ción , es la d u o-
d e n op a n cre a te ctom ía la o p e ra ción d e e le cción . Es tos tu
m ore s s on m a neja d os c o m o lo s cá n cere s d e ca be z a d e l p á n
creas con buen p ron ó s t ico p o s to p e ra t o rio (s u p e rv iv e n cia s
m a y ores d e 7 años , s egú n R o d ríg u e z ).
M o d o d e Dif u s ió n
Dif u s ión Lin f á tica : E l d re n a je lin f á t ic o d e la v e s ícu la se ha a cla
ra d o e x p e rim e n ta lm e n te p o r d iv e rs os a u tore s .
L o s tron cos cole ctore s d e lo s p le x os lin f á ticos m u ra les es
tán loca liz a d os p rin cip a lm e n te en la s u p e rficie in fe rior d e la ve-
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R E V IS T A D E L A U N IVE R S ID AD D E G U A YA Q U IL
s ícu la . Es tos tron cos s u ele n in t e rcom u n ica r y d re n a r p o r v ía d el
ga n glio d e l co n d u cto cís t ic o , o s in in t e rru p ción , h a cia e l ga n glio
v is ib le d e l h ia to. Es te ga n glio es tá loca liz a d o a la d e re ch a d e l
co lé d o c o y tie n en su p o lo in f e rio r q u e se e x tie n d e p o r d e trá s d e
la p a rte s u p e rior d e l d u od e n o, re cib ie n d o vía s a fe re n te s d e los
con d u ctos b ilia res e x tra h e p á ticos y d e l ló b u lo d e re ch o d e l h íg a
d o.
Lo s vasos lin fá ticos e fe re n te s d re n a n al g a n glio p a n cre a to-
d u od e n a l s u p e rior, d on d e las v ía s p u e d e n pa s a r d ire cta m e n te a
los ga n glios q u e rod e a n e l t ro n c o ce lía c o o d ren a r p o r v ía d e d i
vers os ga n glios p a n cre a tod u od e n a le s p os te riore s h a cia los ga n
glios lin f á ticos s itu a d os ce rca d e l orige n d e la a rteria m e s en té rica
s u p e rior.
Dif u s ión v a s cu la r: E l d e s cu b rim ie n to fre c u e n te d e m e tá s ta s is
h e p á tica s e n p a cie n te s qu e m u e re n d e ca rcin om a v es icu la r ha h e
ch o qu e a lgu n os ciru ja n os a con s eje n la lo b e ct o m ía h e p á tica d e
rech a co m o una e x t e n s ión ló g ica d e las op e ra cion e s a cos tu m b ra
das para le s ion e s e x tirp a b le s . La re v is ión d e es tu d ios s ob re el
d re n a je v e n os o d e la v e s ícu la y las ob s e rv a cion e s d e n u e s tro m a
te ria l q u irú rg ic o n os p e rm ite n p o n e r en d ud a e s te con s e jo.
Un p le x o d e v é n u la s s ituada s en la a d v e n ticia d e la v es ícu la
se con e cta con las ven as cole cís tica s , qu e d re n a n d ire cta m e n te a
tra vés d e l le c h o ves icula r, o in d ire cta m e n te , p o r vía d e u n p le x o
v e n os o q u e rod ea los co n d u c t os b ilia res e x tra h e p á ticos , a ca b a n
d o en un a re d ca p ila r d e n t ro d e l p a re n qu im a h e p á tico ve cin o.
Es tas venas cole cís tica s ra ra m e n te com u n ica n con la ven a p orta ,
p e ro acaban va cián d os e en la ven a h ep á tica .
Difu s ión In t ra p e rit o n e a l: La in va s ión d ire cta d e lo s órga n os ve
cin os (e s tóm a go, d u od e n o o c o lo n ) e v e n tu a lm e n te con fo rm a
ció n d e fís tu la s , n o es rara. S in e m b a rgo, la im p la n ta ción p e ri-
ton e a l d ifus a se obs e rva poca s vece s al v a lora r qu irú rgica m e n te
la s itu a ción y en con tra s te con o tros ca rcin om a s vis cerales , re
s u lta s orp re n d e n te m en te rara en es tu d ios d e a u tops ia .
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A D E N O C A R C IN O M A d e la V e s ícu la B ilia
con in v a s ión al C o lé d oc o ,| y a l D u od e n o.
Ub ica c ión d e la tu m ora ció n en
re la ción con e l E s tóm a go.
r
...................................
«I
R E V IS T A D E L A U N IVE R S ID A D D E G U AYA Q U IL
A n a t o m ía Pa tológica .
M a cros cóp ica m e n t e a p a re ce co m o un es p e s a m ie n to d ifu s o
d e tod a la pa re d . S u loca liz a ció n m á s fre cu e n te es e l fu n d u s d e
la v es ícu la , a u n qu e oca s ion a lm e n te s e e n cu e n tre ca lcifica d o el
tu m or.
M icros cóp ica m e n te , e l cá n cer m á s fre cu e n te es el a d en oca r-
cin om a cón 8 2 o/ o, le s igu e e l ca rcin om a in d ife re n cia d o con un
6 o/ o, el ca rcin om a d e célu la s es cam os as co n el 3 ,3 o/ o y el ade-
n oca n t o m a con 2 o/ oí.
Tra ta m ie n to
Con s id e ra m os q u e lo m á s im p o rta n te en e l tra ta m ie n to d e l
ca rcin om a p rim it iv o d e v e s ícu la es ta n t o el d ia gn ós tico p re coz
c o m o una a ctu a ción qu irú rgica agres iva, y a qu e con és tas p re m i
sas se logra u n a s u pe rv iv e n cia a los 5 a ñ os d e un 16 o/ o.
Profilá ctica m e n te se d e b e p ra ctica r c o le c is te ct o m ía en t o
d os lo s p a cie n te s , en q u e d es p u és d e una cole cis togra fía e x p lora
d ora n o se v is u a lice la ve s ícu la , a s í co m o en tod os a qu e llos en
qu e a pa rez ca u n a “ve s ícu la e n p o rce la n a ”, aún en a u s encia d e
cá lcu los , d e b id o a la ín t im a re la ción d e es te tip o d e ve s ícu la con
la a p a rición d e l ca rcin om a p rim it iv o.
Poco s p a cie n te s con ca rcin om a qu e se e x t e n d ía m á s a llá d e
la v e s ícu la h an v iv id o cin co o m á s a ñ os d es pu és d e la op e ra ción .
Cab e pregu n ta rs e, cu á l sea la p ro p o rció n d e cá n ce re s d e ves ícu la
qu e p u d ie ra n s er s u s ce p tib le s d e op e ra cion e s a m p lia s y la res
pu es ta n o es fá cil, p o r las p oca s in form a cion e s p recis a s a cerca d e
lo ca liz a ción y e x te n s ión d e la p a rticip a ción h e p á tica . D e 3 00
p a cie n te s tra ta d os qu irú rgica m e n te p o r V a ittim e n , d e s cu b rió
cá n ce r lim it a d o a la ves ícu la en 6 o/ o d e los casos , in f iltra ció n al
h íg a d o e n 8 3 o/ o, a d h e re n cia s e in filtra c ió n a órga n os ve cin os
co m o d u od e n o y co lon 5 3 o/ o, y m etás tas is a ga n glios re g ion a
le s en 3 8 o/ o, c o n c lu y e n d o q u e p a ra el 2 8 o/ o d e es tos 3 0 0 ca
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R E VIS T A D E L A U N IV E R S ID AD D E G U A Y A Q U IL
sos, la a m p lia e x tirp a ció n d e l le ch o v e s icu la r y la lin fa d e n e c t o-
m ía re gion a l, d eb en ir a com p a ñ a d os d e la re s e cción d e e x te n s io
n es m a cros cóp ica m e n te e v id e n te s d e l ca rcin om a .
La ct u g ía d e l cá n ce r d e ve s ícu la p o r re s e cción on coló g ica
en m o n o b loq u e tie n e gra n d e s lim ita cio n e s tá ctica s d e ord e n an a
t ó m ic o p o r la e x te n s ión d e la n e op la s ia . La e x t e n s ió n n e op lá s i-
ca en la p a red d e la vía bilia r, d e n t ro d e s u lu z , p o r v ía lin fá tica
y p e rin e u ra l, a con s e ja n h a cer la op e ra ción d e W h ip p le o D u o d e -
n op a n cre a te cto m ia ce fá lica con re s e cción d e la m a y o r p a rte d e
las vía s b ilia re s e x tra h ep á tica s en las lo ca liz a cion e s p e d icu la r y
cole d ocop a n cre á tica .
La re s e cción d e la b ifu rca ción , las a m p lia s a n a s tom os is co-
la n gioy e y u n a le s in tra h ilia re s o in tra h e p á tica s s on las s olu cion e s
m ás fa v ora b le s para e v ita r la a n giocolitis , caus a c o m ú n d e m u e r
te, a n te s qu e p o r el cá n ce r.
S i e l h ilio h e p á t ico p a re cie s e in a b ord a b le qu e d a n las anas
tom os is cola n giod ige s tiv a s p e riférica s .
E l ca s o qu e p re s e n ta m os a con t in u a c ió n es una p a cie n te d e
5 3 añ os , qu e ingres a a l H os p ita l co n d o lor en h ip o co n d rio d e re
ch o, icte ricia , naus eas y v ó m itos .
R e f ie re la en fe rm a qu e s e in icia su e n ferm ed a d s eis m es es
atrás con d olo r t ip o c ó lic o en h ip o co n d rio d e re ch o , m od e ra d o,
n o irra d ia d o, qu e d is m in u y e con los a n tie s p a s m ód icos y q u e a u
m e n ta con la in ges tión d e a lim e n tos gras os . R e f ie re ad e m ás co -
lu ria y d es d e h a ce tres m es es m ele n a s .
A la p a lp a ción d e l a b d om e n lo e n con t ra m o s b la n d o, d e p re
s ible y M u rp h y .
La pa cie n te s e ha p ra ctica d o u n e s tu d io e cos o n g rá f ico qu e
re ve la :
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R E V IS T A D E L A U N IVE R S ID AD D E G U A YA Q U IL
H íg a d o d e l ta m a ñ o n orm a l, p a re n qu im a h om og é n e o d e
a m b os lób u los , v es ícu la b ilia r ocu pa d a p o r gran ca n tid a d d e cá l
cu los , c o lé d o c o d e 0 .7 cm , y a m b os riñ on e s d e a s p e cto n orm a l.
Dia g n ós t ico: Litia s is B ilia r. La e n d os cop ía d ige s tiva a lta in f o r
m a lo s igu ie n te : Es ófa g o n orm a l, E s tóm a go n orm a l ta n to en
cardias , te ch o, cu e rp o g á s trico y re gión a n t rop ilórica . Du o d e
n o : B u lb o n orm a l. S ob re la rod illa d u od e n a l y e x te n d ié n d os e
d is ta lm e n te , la m u cos a es tá s ev era m e n te in filtra d a p o r p roce s o
d e a s p e cto fra n ca m e n te n e op lá s ico y q u e e v id e n cia s an gra d o a c
tiv o d is cre to. S e b iop s ia . D ia g n ós tico: C á n cer in filtra n t e d e l
Du od e n o.
La b iop s ia re v e la : m icros cóp ica m e n t e los corte s m u es tra n
p o rcio n e s d e te jid o f ib rova s cu la r in filtra d a s p o r A d e n oca rcin o-
m a m od e ra d a m e n te d ife re n cia d o. La s cé lu la s n e op lá s ica s s on c i
lin d rica s y p re s en ta n n ú cle os h ip e rcrom á tic o s con n u clé o los
p rom in e n te s . S e n ota n es casas m itos is y e s tru ctu ra s crib ifor-
m e s . S e n ota n célu la s tu m ora le s con n e cros is in d iv id u a l y d e h e
m orra gia re cie n te . E n n in gu n o d e lo s corte s es tu d ia d os se a pre
cia n p o rcio n e s d e n u cos a d u od e n a l n o n eop lá s ica .
Dia g n ó s t ico : A D E N O C A R C IN O M A IN F IL T R A N T E D E D U O
D E N O DOS .
S e p ra ctica a la p a cie n te La p a ro n t om ía e x p lora d ora , e n
con trá n d os e tu m ora ción in f ilt ra n t e d e l d u od e n o d e a s p e cto m a
lig n o d is e m in a d a a la ves ícula bilia r. Fís tu la co le cis to d u od e n a l
tra n s tu m ora l, colé d oco, a rte ria h e p á tica y vena p orta lib re s d e l
tu m or.
Una vez d is eca da la fís tu la cole cis to d u od e n a l tra n s tu m ora l,
se d e cid e re a liz a r la op e ra ción d e W h ip p le o Du od e n op a n cre a -
te cto m ia .
Un a v e z ligad a s las a rteria s gá s trica d ere ch a , ga s trod u od e -
n a l y p a n cre á tico d u od e n a l s u p e rior, se p ro ce d e a lib e ra r e l d u o
d e n o pá n cre a s p o r e n cim a d e la vena p orta , s e ccion a n d o e l pa n-
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R E V IS TA D E L A U N IVE R S ID AD D E G U A YA Q U IL
creas a n iv e l d el cu e llo y re a liz a n d o d u o d e n o a n t re c t o m ía . De s
pu és d e lib e ra r la ven a p o rt a con sus ra m as es p lé n ica y m e s e n té -
rica s u p e rior y re tira d a la m a s a tu m ora l se p roce d e n a re a liz a r
las s igu ie n tes a n a s tom os is : Pa n cre a t oy e y u n os tom ía t e rm in o t e r-
m in a l m a n te n ie n d o ca n a liz a d o el co n d u cto d e W irs u n g, Ga s tro-
y e y u n os tom ia te rm in ola tera l, cerra n d o p a rcia lm e n t e la b oca
gá s trica y C ole d ocoY e y u n o s to m ía te rm in ola te ra l.
C on la fin a lid ad d e d is m in u ir la p os ib ilid a d d e ú lce ra m a r
gin a l s e re a liz a V a g u e ctom ía tron cu la r d ere ch a e iz qu ie rd a y C o-
le cis te cto m ía p o r cá lcu los m ú ltip le s en v es ícu la b ilia r.
La p a cie n te h iz o un p o s t — o p e ra torio in m e d ia to s in co m
p lica cion e s , p e ro a los cin co d ía s d e in te rv e n id a p re s e n tó una
fís tu la d e la a n a s tom os is p a n cre á ticoy e y u n a l, la m is m a q u e se
tra tó con h ip e ra lim e n ta ción p a re n te ra l y s e s o lu c io n ó a las tres
s em anas.
E l e s tu d io h is top a to ló g ico re v e ló: m icros c ó p ica m e n t e s e
trata d e un p roce s o a d e n oca rcin om a tos o in f ilt ra n t e b ien d if e
re n cia d o d e v e s ícula b ilia r ca ra cte riz a d o p o r p rolife ra ció n d e
e le m e n tos e p ite lia le s m a lign os cilin d ricos , h ip e rcrom á tic o s co n
m itos is a típ ica e x p u e s to en cord on e s s eu d ogla n d u la re s qu e in
filtra n la pa re d lle ga n d o has ta la s eros a. Lo s q u e corre s p on d e n
a l c o lé d oc o d e jan v e r in filt ra ció n m a ligna . L o s corte s q u e c o
rre s p on d e n al d u od e n o ta m b ié n ev id en cia n in filt ra c ió n m a lign a
d e la s eros a.
A D E N O C A R C IN O M A B IE N D IF E R E N C IA D O IN F IL T R A N T E
D E V E S IC UL A B IL IA R C O N IN V A S IO N A C O L E D O C O Y
D U O D E N O .
La p a cie n te fu e d ad a d e alta a las tres s em a n a s d e la in t e r
v e n ción qu irú rgica en s a tis fa ctoria s con d icion e s y al m o m e n to
a ctua l es con trola d a p e riód ica m e n te .
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R E V IS T A D E L A U N IV E R S ID AD D E G U AYA Q U IL
Es tu d io E s ta d ís tico.
En e l la p s o d e cin co a ñ os , d e s d e 1981 a 19 8 5 , h an ingres a
d o al H o s p ita l Lu is Ve rn a z a 3 4 p a cie n te s con d ia gn ós tico d e
Cá n ce r d e la V e s ícu la B ilia r y d e las V ía s Bilia re s ex tra h ep á ticas .
De e s tos 3 4 p a cie n te s , 2 1 corre s p on d ía n al s e x o m a s cu lin o,
es d e cir, e l 7 6 ,5 o/ o y 7 a l s e x o f e m e n in o con e l 2 3 ,5 o/ o.
D e los 3 4 pa cie n te s , s ólo en 2 6 d e ellos se p re s e n tó Ic t e ri
cia.
Con s id e ra n d o qu e e l p a cie n te d e m e n or eda d era d e 36
a ñ os y el d e m a y or ed ad d e 8 5 , la m e d ia a ritm é tica corre s p on
d ie n te es d e 6 5 años .
De los 3 4 e n fe rm os d ia g n os tica d os d e es ta p a tología , 2 8 d e
e llos f u e ron C á n cer d e la v e s ícu la con in va s ión al co lé d oco, 5
cá n ce r d e c o lé d o c o con in va s ión a l d u od e n o y 1 p a cie n te con
cá n ce r d e v e s ícu la b ilia r con in v a s ión a l a n tro gá s trico.
De los 3 4 p a cien te s , 8 fu e ron in te rv e n id os d e C ole c is te cto-
m ía , 5 fu e ron op e ra d os d e A n a s tom os is B iliod iges tiv a s , 3 fu e ron
Dre n a je d e C olé d o co, 3 op e ra d os d e Ga s troe n te roa n a s tom os is ,
2 d e C ole cis tos tom ía s , 11 e n fe rm os f u e ron La p a rotom iz a d os
con b iops ia d e la tu m ora ció n y 2 n o fu e ron in te rv e n id os qu k ú r-
gica m e n te .
H is top a t o ló g ica m e n t e 1 2 ca s os fu e ron A D E N O C A R C IN O -
M A S , y 2 m e tá s ta s is a vía s b ilia re s d e u n ca s o d e C A R C IN O M A
H E P A T O C E L U L A R y u n ca s o d e C O L A N G IO C A R C IN O M A .
De los 3 2 p a cie n te s inv es tiga d os , 5 f a lle cie ron d u ra n te su
p e rm a n e n cia en e l H os p ita l, d e lo s cu ale s 3 fu e ron in te rv e n id os
q u irú rg ica m e n te y 2 n o f u e ro n ope ra d os .
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R E V IS T A D E L A U N IV E R S ID AD D E G U A YA Q U IL
B IB L IO G R A F IA
A D S O N M A R T IN A . Es cu ela Me d icin a C lín ica M a y o
“Ca rcin om a d e V e s ícu la b ilia r". C lín ica s Qu irú rgica s N o r
te A m é rica . O ctu b re 1 9 7 3 .
- A S T O N , S .J. y L O N G M IR E W .P. Jr. “Pa n cre a ticod u od e n a l
R e s e ctio n : Tw e n ty y e a rs e x p e rie n ce .— A rch . S u rge ry .,
10 6, 8 1 3 , 197 3.
- LO E B PE T E R M., W H E E L E R H E N R Y O., B E R K R O -
B E R T N ., “Pa n cre a t o cola n g iog ra fía e n d os cóp ica en e l
d ia g n ós tico d e e n ferm e d a d es d e las v ía s b ilia re s .” C lín ica s
Qu irú rgica s N orte A m é rica . 1 97 3 .
- C H IL D C/ G. I II y F R E Y C .F. “Pa n cre a ticod u o d e n e cto-
m y " S u rge ry C lin ic N o rt h A m . , 4 6 ,1 2 0 1 , 1 9 6 6 .
- B R A A S C H J O H N W., “C a rcin om a d e v ía s b ilia re s ” C lín i
ca s Qu irú rgica s d e N o rt e A m é rica . 1 97 3 .
- M IR A S E S T A C IO M .P.A ., S E R R A N O S A N C H E Z , J. PE
R E Z P E L A E Z . “ Tu m ore s p rim it iv os d e la v e s ícu la b ilia r”.
S e rv icio d e C iru gía d e l A p a ra to Dige s t iv o. R e v is ta Q u ir ú r
gica Es pañ ola . V ol. 9, 1 9 8 2.
- L A N G E R J C., L A N C E R B . T A Y L O R B R , Z E L D IN R .,
C UM M IN G S B. “C a rcin om a o f th e e x tra h e p a tic b ile
d u cts : re s u lts o f an a ggres s ive s u rgica l a p p ro a ch ” S u rge ry
1 9 8 5 , 9 8, 7 5 2 - 759.,
- B UR R O W S H. (1 9 3 3 ) “A n e x p e rim e n t a l in q u iry in to th e
a s s ocia tion b etw ee n ga ll - s ton e s a n d p rim e ry cá n ce r o f
th e ga ll b la d e r" B rit J. S u rg e ry 2 0 , 6 07 .
- C O O K E L., J O N E S F.A . , K E E C H M / K “C a rcin om a o f th e
ga ll b la d er” a s ta tis tica l s tu d y . La n ce t 2, 5 8 5 .
- W A T S O N C H A R L E S G. “V a lora ció n d e l p a cie n te con s os
p ech a s d e o b s t ru cció n b ilia r e x tra h e p á tica " C lín ica s Q u i
rú rgica s N o rte A m é rica . 1 9 7 5 .
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R E V IS T A D E L A U N IV E R S ID AD D E G U A YA Q U IL
G R IE G O M IC H A E L B ., B R A A S C H J O H N W., R O S S I R I
C A R D O L. “Mas as d e la cab ez a d el p á n cre a s ” acce s o p rá c
tic o . Técn ica s qu irú rgica s m od e rn a s en la C lín ica La h ey .
C lín ica s Q u irú rgica s d e N o rt e A m é rica . 1 98 0.
C O O P E R M A N A V R A M M . “Cá n cer d e la a m p olla d e Va-
te r, c o n d u c t o b ilia r y d u od e n o ”. H íga d o, B a z o y Páncreas .
C lín ica s Qu irú rgica s N o rt e A m é rica . 1 9 8 1 .
G O O D N IG H T J A M E S E. Jr. “C a rcin om a d e los co n d u ctos
b ilia re s ” En fe rm ed a d e s d e las vías bilia res . Clín ica s Qu i
rú rg ica s N o rt e A m é rica 1 9 8 1 .
B L U M G A R T LH ., H A D J IS S N , B E N J A M IN IS , B E A Z -
L E Y R . “S u rg ica l a p p roa ch to ch ola n g ioca rcin om a a t con -
flu e n ce o f h e p a tic d u cts . ” La n ce t 1 9 8 4 .