La atención nutricional hospitalaria en la
seguridad del paciente: evidencias para
un nuevo objetivo de políticas sanitarias.
Lola Navarro Vera
“Nutritional care in hospital patient safety: evidence for a new health
policy objective.”
Resumen
La atención sanitaria debe procurar reducir el sufrimiento de los pacientes y no contribuir a aumentarlo. El
daño derivado de fallas en el cuidado nutricional hospitalario, produce una carga sustancial en términos de
morbilidad y mortalidad en los pacientes alrededor del mundo y en Ecuador pasa todavía inadvertido para
muchos especialistas y responsables de la administración sanitaria. La evaluación del estado nutricional de
los pacientes debería ser obligatoria y adoptada ampliamente en todos los servicios hospitalarios, lo que en
conjunto con protocolos de manejo adecuado, permitirá reducir la incidencia de desnutrición hospitalaria
y mejorar el pronóstico evolutivo del paciente. Incluir a la atención nutricional en las prácticas y políticas
sanitarias es fundamental para mejorar las condiciones de seguridad del paciente y calidad del cuidado
hospitalario.
Palabras clave: Atención nutricional, Seguridad del paciente, Estado nutricional, Valoración nutricional,
Desnutrición hospitalaria, Riesgo nutricional, Políticas de salud.
Summary
Health care should focus on reducing the suffering of patients and not contribute to increase it. Damage
resulting from failures in the hospital nutritional care, produces a substantial burden in terms of morbidity
and mortality in patients around the world, however, in Ecuador still passes unnoticed by many specialists
and those responsible for health administration. Assessment of nutritional status should be mandatory
and widely adopted in all hospital services, which along with adequate management protocols, will reduce
the incidence of hospital malnutrition and improve the evolutive prognosis. To include nutritional care in
practices and health policies is essential to improve the conditions of patient safety and quality of hospital
care.
Keywords: Nutritional care, patient safety, nutritional state, nutritional assessment, hospital malnutrition,
nutritional risk, health policies.
Recibido 04/06/2015 - Aceptado 06/10/2015
Publicado com o Inform e Revista de la Universidad de Guayaquil 2015 2(3)
N° 120, Mayo - Agosto 2015, pp. 37 - 44
ISSN 1019 - 6161
Lola Navarro Vera
INTRODUCCIÓN
Según la OMS, la falta o insuficiencia en la seguri
dad del paciente, es un problema mundial de salud
pública que cada año afecta a millones de personas,
que se infectan, sufren lesiones incapacitantes, o fa
llecen, debido a prácticas sanitarias inadecuadas
o atención médica insegura, (Jha, 2008). Esto tam
bién trae como consecuencia una carga económica
abrumadora. Es imperativo identificar los proble
mas que produzcan con mayor frecuencia, lesiones
o resultados adversos en la atención del paciente, ya
que esto generará beneficios en términos de daño
evitado y carga económica y social.
La fallas en la seguridad de paciente, relacionadas
a la calidad de la atención del estado nutricional
del paciente hospitalizado, es un tema crítico que
a menudo es pasado por alto, no valorado, ni diag
nosticado, dando como resultado, desnutrición
hospitalaria, lo cual es grave, ya que la desnutri
ción empeora claramente el pronóstico evolutivo
del paciente (McKee, 2006) (Ferguson, 2001). En
estudios internacionales se ha reportado que esta
malnutrición está asociada con resultados adver
sos que incluyen, depresión del sistema inmune,
desgaste de masa muscular y tejido graso, reduce
la función respiratoria y cardiaca, fomenta la atro
fia de vísceras, disminuye la absorción intestinal
de nutrientes, altera la termorregulación, compro
mete la función renal, lo que en términos genera
les produce mayor morbilidad con incremento del
riesgo de complicaciones, como por ejemplo, infec
ciones intercurrentes, úlceras de presión, fallas en
la cicatrización de heridas, fatiga, depresión, incre
mento del tiempo de recuperación y convalecencia,
aumento de los costos del tratamiento, mayor fre
cuencia de reingresos e incremento de la mortali
dad (Kondrup, 2003) (Scrimshaw, 1997) (Allison,
2000) (Kubrack, 2007).
A nivel mundial, la desnutrición que ocurre en los
hospitales ha sido ampliamente documentada y
ocurre tanto en países desarrollados como en de
sarrollo, reportándose tasas de entre 20 a 70 %.
Sin embargo, como puede observarse en la Tabla
1, la mayor parte de los estudios provienen de paí
ses desarrollados.
Tabla 1.
Prevalencia de Desnutrición Hospitalaria a Nivel Mundial
Autor/es de Estudio País Fecha de Publicación Prevalencia
Bistrian BR et al. EEUU 1974 54%
Bistrian BR et al. EEUU 1976 45%
Hill GL et al. Inglaterra 1977 52%
Weinsier RL et al. EEUU 1979 69%
Gassull et al. España 1986 30%
Prieto et al. España 1993 30%
Serrano et al. España 1993 46%
Larsson et al. Suecia 1994 35%
Mc Whirter Inglaterra 1994 44.6/27.5
Cabrerizo L et al. España 1996 31 %
Ulibarri Pérez España. 2002 30-55 %
J. Kondrup et al. Dinamarca 2002 22%
ELAN, Correia Latinoamerica 2003 50.7%
Socarrás M. et al. Cuba. 2004 39,3 %
Gómez Ramos España. 2005 50%
A. M.a Sánchez López et al. España. 2005 8%
ME Goiburu et al. Paraguay. 2005 40%
Sánchez-López AM et al. España. 2005 54,8%
Villalobos-Gámez JL et al. España 2006 60%
Hernández-González J et al. Cuba 2007 58,6% /58,7%
J. G. Gutiérrez Reyes et al. México D. F. 2007
Proteica: 28.9%
Calorica: 52.6%
Mixta: 18.5%
Gutiérrez-Reyes JG et al. Mexico 2007 66%
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La atención nutricional hospitalaria en la seguridad del paciente: evidencias para un nuevo objetivo de políticas sanitarias.
Nubia Amparo Giraldo Giraldo
et al. Colombia. 2007 70%
Sorensen J. et al. Dinamarca 2008 32.60%
Sarto-Guerri B et al. España 2008 21.60%
Norman K et al. EEUU 2008 7% al 50%
Gómez-Martínez MJ et al. España 2008 37,5%
Bravo-José P et al. España 2008 27.90%
Sarto-Guerri B et al. España 2008 76.10%
Lobo-Támer G et al. España 2008 86.60%
Amaral TF et al. Portugal 2010 45.70%
Pardo-Cabello A J et al. España 2011 32.10%
Lisa. A. Barker et al. Australia 2011 20% al 50%
Pérez-Llamas F et al. España 2011 39%
A. J. Pardo Cabello et al.. España. 2011 83%
Waitzberg DL et al. Brasil 2011 18% al 85%
Sánchez-Palomo EJ et al. Mexico 2011 55%
Burgos R et al. España 2012 28.90%
Lara-Pulido A et al. Mexico 2012 53.60%
Lisboa da Silva D et al. Brasil 2012 39.40%
Álvarez-Hernández J et al. España 2012 23.70%
Ferreira C et al. Portugal 2012 40.0%
Mercadal-Orfila G et al. España 2012 62.0%
Calvo I et al. España 2012 77.0%
Ocón-Bretón MJ et al. España 2012 49.1%
Alfonso-García A et al. España 2012 74.0%
Fernández-López M Tet al. España 2013 72.9%
Veramendi-Espinoza L et al. Peru 2013 46.9%
Veramendi-Espinoza et al. Perú. 2013 46.9%
Bairos-Cunha DM et al. Portugal 2013 59%
Dias do Prado C et al. Brasil 2013 44.8%
Arribas L et al. España 2013 43.80%
Moriana M et al. España 2014 50.0%
Rodriguez-Burgueiro J et al. Argentina 2014 27.6%
Suárez-Llanos JP et al. España 2014 23%
En Ecuador se han conducido pocas investigacio
nes para conocer la frecuencia de este problema.
Casi todos esos estudios son transversales, ade
más son muy limitados porque se circunscriben a
una población particular y no exploran prospectiva
mente las consecuencias de la desnutrición sobre
otros aspectos del cuidado del paciente afectado,
como por ejemplo, los días de estancia hospitala
ria, usos de medicamentos, infecciones, mortali
dad y los costos hospitalarios que se generan como
consecuencia de esta malnutrición en Ecuador. En
la tabla 2 se observa la prevalencia de desnutrición
hospitalaria, reportada en la mayoría de los estu
dios realizados en nuestro país.
Tabla 2.
Prevalencia de Desnutrición en hospitales de Ecuador.
Autor Año Lugar Pacientes Desnutridos y/o en Riesgo Tipo de estudio
Estrada 2005 Quito 47 % Prospectivo
Iñiquez 2007 Cuenca 57.14% Transversal
Garcia E et al 2010 Guayaquil 64% Prospectivo
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Mantilla 2011 Quito 74.60% Transversal
Paredes 2012 Ambato 71 % Transversal
Perez et al. 2012 Cuenca 45.90% Transversal
Rivadeneira M. et al. 2012 Quito 47.1 % Transversal
Espinoza et al. 2013 Cuenca 73.54 % Transversal
Cuasapud et al. 2014 Quito 11.17% Transversal
Gallegos 2014 Ecuador 37.1 % Transversal
Peralta J. et al. 2015 Cuenca 59.60% Transversal
En la tabla anterior queda claro que la prevalen
cia de desnutrición hospitalaria en Ecuador es alta.
Algunos de los pocos estudios realizados en Ecua
dor reportan también los efectos negativos que se
producen sobre el paciente desnutrido. En el año
2005, Estrada realizó un estudio en el servicio de
cirugía del hospital Eugenio Espejo de Quito, donde
encontró que la desnutrición se asoció de forma
significativa con complicaciones (35.8 % vs 10.2 %
, riesgo relativo (RR) 3.52), tales como infecciones
nosocomiales (RR 15.5), ileo prolongado (RR 2.4),
colecciones intraabdominales (RR 2.2). En un estu
dio realizado en un hospital de la ciudad de Cuen
ca, se encontró asociación estadística (RR 1.7)
entre la malnutrición y las infecciones adquiridas
(Vásquez, 2012). Igual asociación fue demostra
da por Guerrero (2013) en el mismo hospital cuen-
cano, pero en adultos mayores, expresando que la
malnutrición constituye un riesgo significativo de
presentar complicaciones posquirúrgicas como, in
fección de herida superficial, dehiscencia de sutu
ra, atelectasia, neumonía e infección. Según Lazo
(1995), un 7 % de las infecciones nosocomiales
son producidas por micosis, que se producen en
poblaciones de alto riesgo como los neutropénicos.
La neutropenia es frecuente en pacientes desnutri
dos, por lo que es necesario poner mayor énfasis
en la profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las
infecciones fúngicas nosocomiales.
Gallegos (2014), en una muestra de 5 355 pacien
tes internados en hospitales del Ecuador observó
que la frecuencia de desnutrición hospitalaria era
mayor en los pacientes que tenían más días inter
nados, observándose un aumento de la frecuencia
de desnutrición, desde 31.2 % entre pacientes con
menos de 24 horas de hospitalización, hasta 64.7
% de prevalencia entre los enfermos que tenían de
16 - 30 días de ingreso. Si bien se trata de una
investigación transversal, sugiere que el tiempo
de estancia hospitalaria influye en la aparición de
desnutrición y revela la necesidad de realizar un
estudio prospectivo en Ecuador a fin de determinar
el porcentaje de pacientes que ven afectado su es
tado nutricional durante el curso de la hospitaliza
ción. A nivel local, Paredes (2013), García (2010) y
Estrada (2005) también encontraron mayor tiempo
de estancia hospitalaria en los desnutridos (6.6 vs
3.13 días) y en el estudio de Rivadeneira (2012),
los pacientes quirúrgicos con desnutrición severa
en un hospital general de Quito, presentaron un
mayor tiempo de hospitalización y mayor morta
lidad.
Estudios internacionales como el de Somanchi
(2011), aseguran que la intervención nutricional
temprana reduce el tiempo de estancia hospitala
ria en un promedio de 3.2 días en pacientes se
veramente desnutridos, pero también resulta en
ahorro de $ 1 514 por paciente. Otras numerosas
investigaciones internacionales han demostrado
incrementos de hasta un 60 % en los costos de la
asistencia hospitalaria entre los afectados de esta
malnutrición (Pedersen, 1992). (Braunschweig,
1999) (Robinson, 1987) (Reilly, 1988) (Thorsdottir,
2001). En el sistema de salud alemán, los costos
asociados directamente con la desnutrición eran
de aproximadamente 9 billones de euros anuales
(Muller, 2007). Es importante realizar estudios en
nuestro país para demostrar la carga económica
que representa la desnutrición producida por las
deficiencias en la atención nutricional
Gout (2009), reportó que únicamente el 36 % de
los pacientes desnutridos fueron referidos al nutri-
cionista. Otro estudio similar encontró que tan solo
el 15 % de los pacientes afectados eran referidos
al dietista y al 19 % de estos se les documentó la
pérdida de peso y de apetito (Lazarus, 2005).
En España, según Ulibarri, (2002), una cuarta par
te de los pacientes ya ingresan desnutridos a la
institución, por efecto de la enfermedad, mientras
que la ASPEN (Asociación Americana de Nutrición
Enteral y Parenteral) reporta que un tercio de los
pacientes en países desarrollados están malnutri-
dos en el momento de la admisión (Tappenden,
2013). A nivel mundial, se estima que un gran
porcentaje de pacientes ingresados pierden peso
durante su estadía. Un estudio británico reportó
una media de 5.4 % de pérdida de peso durante el
ingreso, siendo esta pérdida mayor entre quienes
ya estaban desnutridos (McWhirter, 1994). Gar
cía (2010), en el hospital de la seguridad social de
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La atención nutricional hospitalaria en la seguridad del paciente: evidencias para un nuevo objetivo de políticas sanitarias.
Guayaquil, encontró que el 74 % de los pacientes
perdieron peso, en promedio 10.53 % de su peso
corporal, no obstante, el peso fue registrado solo
en el 43.3 % de las carpetas y la talla en el 24.6 %.
Por su parte, el estudio de Paredes, en el hospital
de Ambato, encontró que un 24 % de los pacientes
pierden peso.
En un hospital de Quito, Mantilla (2011) reporta
que se presentaron obstáculos en la evaluación nu-
tricional debidos a fallas en el conocimiento sobre
nutrición, carencia de un programa serio de eva
luación y monitoreo nutricional y falta de coordina
ción de actividades entre los miembros del equipo
terapéutico.
A pesar de que la Desnutrición hospitalaria es uno
de los mayores problemas a nivel mundial y nacio
nal, pasa todavía inadvertido para muchos especia
listas y responsables de la administración sanita
ria. La valoración nutricional no es obligatoria, lo
cual es preocupante ya que la desnutrición perma
nece sub reportada y pobremente documentada,
incrementado la probabilidad de desarrollar esta
complicación, afectando a la seguridad del pacien
te y a la calidad de la atención hospitalaria.
METODOLOGÍA
Para valorar el estado de la atención nutricional hos
pitalaria en Guayaquil, se realizó una investigación
cualitativa y cuantitativa descriptiva transversal en 3
hospitales de esta ciudad. La fuente de información
fueron las historias clínicas de 398 pacientes ingre
sados en los servicios de medicina y cirugía en el
mes de mayo del 2014 y el formulario de registro de
pacientes del estudio de desnutrición hospitalaria
conducido por Navarro (2014). Este formulario in
cluye el cuestionario de Valoración Global Subjetiva,
desarrollado por Detsky en 1987, para reconocer la
presencia de desnutrición o riesgo de desarrollarla.
El tamaño de la muestra se corresponde al total de
pacientes hospitalizados en el momento del análi
sis y que cumplían los criterios de selección. Los
pacientes incluidos en el estudio fueron adultos ma
yores de 18 años, de ambos sexos. Se excluyeron a
las embarazadas, pacientes en Unidad de Cuidados
Intensivos y a los menores de 18 años. Los hospi
tales incluidos en la investigación fueron el hospi
tal del seguro social, un hospital de tercer nivel del
Ministerio de Salud Pública (MSP) y un hospital de
las fuerzas armadas en Guayaquil. La calidad de la
atención se examina en sus 3 componentes: estruc
tura, procesos y resultados.
El objetivo es examinar la calidad de la atención
nutricional y como puede ser mejorada e incluida
en las prácticas y políticas sanitarias nacionales,
ya que ha demostrado ser un componente de sa
lud crítico para mantener la seguridad del pacien
te hospitalizado a nivel nacional. Los indicadores
obtenidos son similares a los planteados como
estándares de Buenas Prácticas e Indicadores de
Calidad empleados por Santana (2007) y Gallegos
(2015) y a las variables propuestos por Butterwor-
th (1974) sobre prácticas atentatorias del estado
nutricional del paciente hospitalizado.
Los resultados de la encuesta fueron subidos a
una base de datos Access 2010 (Microsoft, EEUU)
para su posterior análisis estadístico. Se escruto la
frecuencia de ocurrencia de los eventos de interés
usando SPSS 12.0 for Windows (SPSS Inc, Chica
go, USA 2003)
RESULTADOS
La valoración global subjetiva del estado nutricio
nal (VGS) de los pacientes hospitalizados, inde
pendientemente del tiempo de estancia al momen
to del registro, reportó un promedio de 63.81 %
de pacientes desnutridos o en riego de desnutri
ción, de los cuales, el 16.08 % correspondían a los
pacientes severamente desnutridos. Estos valores
fueron considerablemente mayores (86 %) en el
hospital del MSP que atiende a pacientes de es
casos recursos vs 48.52 % en pacientes atendidos
por la seguridad social.
Pese a la elevada prevalencia de afectación nutri
cional, solamente el 38 % fue pesado al ingreso
y la talla registrada únicamente en el 13 % de los
casos. El peso evolutivo fue anotado en la historia
clínica en 1 de cada 10 pacientes. Solo el 30 % de
los servicios tenían a su disposición una balanza
adecuada y en buen estado.
El diagnóstico de malnutrición no fue reportado al
ingreso en ninguno de los pacientes afectados. En
ninguna historia clínica se observaron registros de
tamizaje o valoración nutricional, hechos al ingre
so, ni durante la estancia hospitalaria. El conteo
de linfocitos se realizó al 86 % de los pacientes al
momento del ingreso al hospital, pero la albumina
solamente en el 14 %. No obstante, ninguno de
estos valores bioquímicos fue tomado en cuenta
como un indicador del estado nutricional dentro
de la historia clínica del paciente. La interconsulta
a nutrición se encontró en apenas un 3 % de los
casos.
No hay evidencias en la historia clínica de la can
tidad de alimentos consumidos y la dieta no fue
calculada según los requerimientos en ninguno de
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Lola Navarro Vera
los pacientes encuestados. Las indicaciones dieto
terapéuticas solo se observan en el 60 % de los
pacientes.
Los pacientes desnutridos no recibieron suplemen
tos nutricionales. No hay indicaciones del nivel de
estrés metabólico ni de la necesidad de suplemen
tos calculados en base a esto.
Las indicaciones con respecto a la necesidad de
intervención nutricional no fueron claras, de tal
manera que se observaron fallos e incumplimien
tos. La condición de ayuno del paciente no fue un
factor considerado al momento de proporcionar so
porte nutricional, excepto en el 8 % de aquellos. El
porcentaje de pérdida de peso no fue calculado y
por lo tanto no pudo ser usado como indicador de
la necesidad de intervención. En general, ninguna
de las condiciones consideradas por Santana con
respecto de la intervención nutricional, fueron apli
cadas de manera sistemática para este fin.
DISCUSIÓN
La desnutrición hospitalaria en Ecuador es de ele
vada prevalencia, a pesar de esto, la vigilancia nu-
tricional por parte del personal sanitario es débil
y las políticas públicas son poco claras. La afec
tación del estado nutricional parece ser mayor en
el hospital que atiende personas de escasos recur
sos. Normalmente los fallos ocurren en la valora
ción nutricional del paciente durante el ingreso y
estancia, la monitorización de la ingesta, el abuso
de ayunos terapéuticos y de sueroterapia y a fallas
en la administración de soporte nutricional. Por
otro lado, existen hospitales donde no hay espe
cialistas en nutrición o unidades de nutrición, los
equipos para las mediciones antropométricas no
existen o están en mal estado y los protocolos de
manejo y la definición de responsabilidades per
manecen inciertos. Las deficiencias hospitalarias
mencionadas deben corregirse para conseguir una
disminución en el costo humano y económico de
rivado de la estancia en hospitales.
Existen evidencias de que la seguridad del pacien
te y la calidad de la atención nutricional pueden
ayudar a mejorar los resultados de salud. Cada
vez es más evidente que los niveles de atención nu
tricional al paciente son subóptimos debido a la
ausencia de políticas y estrategias claras de seguri
dad del paciente a nivel nacional. La seguridad del
paciente es desafiada no sólo por la complejidad
de los procesos de atención de salud, sino también
por la cultura de la negación y la culpa, las dos
características que han dominado el ambiente de
resolución de problemas y el aprendizaje de lo que
es un servicio de atención de la salud. Además, las
inconsistencias en los sistemas de información y
de aprendizaje impiden la recolección y difusión de
información de una manera significativa.
Es necesario hacer frente al desafío que supone una
mejor atención nutricional, por medio de la puesta
en marcha de estrategias, tales como la propuesta
en el año 2013 por la ASPEN (Tappeden, 2013),
quienes hicieron un llamado a la acción para hacer
frente a la malnutrición hospitalaria, presentando
un modelo de cuidado que enfatiza 6 principios:
1. Crear una cultura institucional donde todos
los interesados valoren a la nutrición
2. Redefinir el rol del médico para incluir el
cuidado nutricional
3. Reconocer y diagnosticar todos los pacien
tes desnutridos o en riesgo
4. Rápidamente implementar intervenciones
nutricionales y monitoreo
5. Informar los planes de cuidado nutricional
6. Desarrollar un plan de cuidado nutricional y
educación al egreso hospitalario
La intervención nutricional, para detectar y tratar a
los pacientes malnutridos, es una estrategia costo
efectiva, de bajo riesgo, para mejorar la calidad del
cuidado hospitalario y por ende, la seguridad del
paciente. (Tappeden, 2013)
CONCLUSIONES
Existen fallas prevenibles en la atención nutricional
que generan daños en la seguridad del paciente
hospitalizado. Los errores se pueden prevenir me
diante sistemas que hagan que sea difícil para la
gente hacer mal las cosas y fácil hacer lo correcto.
En el cuidado de la salud, la construcción de un
sistema más seguro significa diseñar procesos de
atención. Recomendamos fuertemente que la va
loración y el soporte nutricional sean obligatorios
y ampliamente adoptados, en correspondencia con
las mejores prácticas publicadas, a fin de alcanzar
el objetivo de reducir la malnutrición hospitalaria.
En vista de las características particulares de la
población ecuatoriana y las peculiaridades de su
estructura hospitalaria, consideramos mandatorio
que se realicen más estudios analíticos, longitudi
nales que examinen nuestra realidad a fin de influir
en la modificación de prácticas y políticas sanita
rias que mejoren la seguridad de la atención al pa
ciente.
Debido a las condiciones de calidad de la atención
nutricional encontrada en nuestra investigación y
las consecuencias que se pueden inferir de esta,
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La atención nutricional hospitalaria en la seguridad del paciente: evidencias para un nuevo objetivo de políticas sanitarias.
resulta indispensable redefinir los objetivos y las
estrategias, prácticas y políticas de atención hos
pitalaria para incluir a la atención nutricional como
un componente crítico de la seguridad del paciente
y la calidad de la atención.
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