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Revista Universidad de Guayaquil
Gangrena intestinal aguda masiva.
Resumen
La isquemia mesentérica aguda es una emergencia vascular que pone en peligro la vida y cuya morta-
lidad se encuentra en un rango de 70 a 80 %. Para mejorar la supervivencia de estos pacientes se re-
quiere un alto índice de sospecha, maniobras tempranas y agresivas de resucitación. Cualquiera que
sea su etiología, la interrupción aguda de la perfusión del intestino delgado y colon proximal progresa
desde alteraciones siológicas potencialmente reversible en la integridad del tejido hasta el infarto
transmural completo con necrosis hemorrágica.
Palabra Clave: Isquemia Mesentérica.
Summary
Acute mesenteric ischemia is a life-threatening vascular emergency that has a mortality rate between
70 and 80%. To improve the survival of these patients it requires a high indes of suspicion, early and
aggresive resuscitation manuevers. Regardless of etiology, the acute interruption of perfusión of the
small intestine and proximal colon progresses from potentially reversible physiologic alterations in
tissue integrity to complete transmural infarction with hemorrhagic necrosis.
Key Word: Mesenteric Ischemia
Fernando Moncayo A., José Luis Borja O.
Acute gangrene the intestine.
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 110, Enero - Abril 2011, pp. 26 - 29
ISSN 1019 - 6161
Gangrena intestinal aguda masiva.
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Introducción
Con una incidencia de 1 por cada 1000 ingresos
a quirófano en el servicio de emergencia (0.1 %
de los pacientes con dolor abdominal) fue des-
crita por primera vez por ANTONIO BENIVIENE
(Florencia) a nales del siglo XIX; pero aun en la
actualidad a pesar de los grandes avances médi-
cos, el mayor conocimiento de la siopatología,
diagnóstico y tratamiento, la tasa de mortalidad
continua elevada del 70% al 80%. KOVEKER y
col (1985) reporta 85% de mortalidad, Clavien y
col (1987) 83%, Georgiev (1989) 93%, Zan y col
(1993) 72%. Voltolini (1996) 72%, etc.
Las formas agudas de isquemia intestinal pue-
den ser:
a.- Oclusión Trombótica de la Arteria Mesen-
térica Superior.
Afecta a pacientes de edad avanzada con
marcada arterioesclerosis u otros factores de
riesgos como vasculitis, aneurisma de aorta.
Por lo común el paciente reere dolor abdo-
minal tipo anginoso cada semana o cada mes.
b.- Oclusión Embólica de la Arteria Mesentéri-
ca Superior.
Los émbolos provienen de la aurícula o ven-
trículo izquierdo, frecuente en pacientes
con lesiones valvulares, arrítmicos, cateteri-
zados, cardiovertidos, etc. Por lo común el
dolor es súbito con los antecedentes ya ano-
tados. Se dice que existe una embolia mayor
cuando el embolo se aloja en el nacimiento
de la de la arteria mesentérica superior y me-
nor cuando es en una de sus ramas.
c.- Trombosis Venosa Mesentérica (porto-me-
sentérica).
Puede deberse a un trastorno de la coagula-
ción (primaria) como deciencia de antitrom-
bina III, deciencia de proteína C o proteína S,
policitémia vera, trombocitosis, uso de anti-
conceptivos orales, anemia de células falcifor-
mes, embarazo, etc. También puede deberse
a procesos inamatorios o infecciosos (secun-
daria) que llevan a la piliebitis o trombosis
séptica de la porta, como ejemplo tenemos a
la apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, abs-
cesos abdominales, colangitis, etc.
d.- Isquemia No Oclusiva.
Es secundaria a vasoconstricción esplácnica
como repuesta a la liberación de sustancias
vasoactivas (endotelina) en el shock hipovo-
lémico, séptico, cardiogénico etc. o a la in-
gesta de digoxina, vasopresina, progestáge-
nos, etc.
e.- Isquemia Focal Segmentaria.
Es cuando un corto segmento del intestino se
ve comprometido, puede deberse a embolia,
vasculitis, trauma, irradiación, estrangula-
ción (vólvulos), etc.
Diagnóstico clínico
Reconocer los síntomas en forma precoz e insta-
lar el tratamiento oportuno es la pauta principal
para disminuir la mortalidad en estos pacientes.
Se puede reconocer tres periodos: 1.-) dolor
abdominal de intensidad desproporcionada que
No se acompaña de signos clínicos abdominales
(no distensión, no irritación peritoneal), que no
cede con los analgésicos. 2.-) calma engañosa,
mejora el dolor pero hay signos generalizados
de complicación como hipotensión, taquicardia,
distensión abdominal, disminución de ruidos hi-
dro-aereos. 3.-) facies tóxica, irritación peri-
toneal, shock séptico irreversible.
Caso clínico
Paciente de 48 años, diabético, que ingresa a la
emergencia del hospital por presentar dolor tipo
cólico de gran intensidad localizado en todo el
contorno del abdomen, que se acompaña de gran
excitación, además presenta diaforesis en algu-
na ocasión náuseas y vómitos, que calma poco
con los analgésicos tipo opiáceos. Al examen
físico el abdomen se encuentra blando depresi-
ble poco doloroso a la palpación profunda, ruidos
hidroereos presentes. Exámenes de laboratorio
revelan leucocitos 11000, con segmentados de
72% amilasa y lipasa ligeramente elevadas. Ra-
diografía de abdomen no revela mayor detalles.
La ecografía no revela mayores detalle solo un
cálculo renal en pelvis derecha. Por todo esto se
lo encasilló como litiasis renal.
Dos días después el paciente continua con dolor
tipo continuo con náuseas y vómitos tipos fecaloi-
deo, el abdomen se encuentra distendido, duro,
doloroso. El hemograma revela 22.000 leucocitos
con predominio de los segmentados, amilasa y
lipasa continuan elevadas ligeramente. La radio-
grafía simple de abdomen revela distensión de
asas intestinal con signo de pilas de monedas.
Se realiza T.A.C. de abdomen, revela parálisis de
asas intestinal con distensión y neumatosis intes-
tinal (aire en la pared intestinal). Figura 1
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INVESTIGACIÓN
Intervención Quirúrgica: en el hallazgo quirúrgi-
co encontramos, líquido purulento diseminado,
asas intestinales necrosadas desde 90 centíme-
tros de yeyuno y todo el íleo. Figura 2.
Cirugía Realizada: Resección intestinal desde 90
centímetros de yeyuno y todo el íleo. Anasto-
mosis yeyuno-colónica, lavado y drenaje. (Re-
sección masiva).
Alta Hospitalaria: 27 días.
Histopatología: Pieza quirúrgica de color grisá-
ceo, 120 cms. de longitud, con natas de brina,
exudado sanguinolento y burbujas de gas en toda
su pared. Microscópicamente existe necrosis he-
morrágica con infartos transmurales, con inl-
trado inamatorio mononuclear, macrófagos y
neumatosis intestinal.
Discusión
Es una condición rara de difícil diagnóstico. El
diagnóstico oportuno es indispensable para el óp-
timo tratamiento, pero lo principal es evitar las
consecuencias sistémicas de la isquemia como la
reperfusión que trae con ella la activación de la
xantino-oxidasa que sumado al oxígeno produce
radicales libres peróxidos que dañan la membra-
na celular (peroxidando los lípidos, desnaturali-
zando las enzimas con destrucción de los ácidos
nucleicos) provocando traslocación bacteriana y
liberación de endotoxinas, llevando al paciente
a la sepsis, insuciencia renal, síndrome de re-
puesta inamatoria pulmonar aguda y por último
a la muerte. Tener en cuenta esta patología en
todo tipo de dolor abdominal es importante para
no dejar pasarla desapercibida.
Conclusiones
Al igual que la pancreatitis, la isquemia intesti-
nal masiva es considerada una enfermedad sisté-
mica; su diagnóstico en fase precoz un auténtico
desafío para el médico de emergencias, por lo
que siempre hay que tener presente esta patolo-
gía muy poco frecuente (0.1%) pero de muy alta
mortalidad (70 – 80%). Detectarla en el primer
periodo (distorsión entre dolor y signos clíni-
cos abdominales), sobre todo en pacientes con
enfermedades cardiovasculares y controlar el
daño sistémico que se produce. Tomar en cuenta
que, en los ancianos los síntomas pueden estar
enmascarados.
Actualmente el paciente continúa en tratamien-
to por consulta externa de nutrición y medicina
interna.
Figura 2: Gangrena Intestinal MasivaFigura 1: TAC abdomen.
Formas clínicas de isquemia intestinal.
(Asociación Americana de Gastroenterología 2000)
I.- Isquemia Mesentérica Aguda (25 a 30%).
a) Oclusión trombótica de arterias mesentéricas 10%
b) Oclusión embolica de la arteria mesentérica superior 50%
c) Trombosis venosa mesentérica (porto-mesentérica) 10%
d) Isquemia NO oclusiva 25%
e) Isquemia focal segmentaria 5%
II.- Isquemia mesentérica crónica, ateromatosa-brótica (5%)
III- Colitis isquémica (70%)
Gangrena intestinal aguda masiva.
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Dr. Fernando Moncayo A.
Cirujano de Emergencias del
“Hospital Abel Gilbert Pontón”
fmoncayo01@hotmail.com
Dr. José Luis Borja O.
Cirujano H. “Abel Gilbert Pontón”
Docente Escuela de Tecnología Médica.
Facultad de CCMM-Universidad de Guayaquil.
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