Masa en colédoco
Choledochal mass
Jaime Dyer Rolando
Néstor Carabajo Gallegos
Masa en colédoco
Choledochal mass
Jaime Dyer Rolando, Néstor Carabajo
Gallegos
Como
citar:
Dyer Rolando, J. Carabajo Gallegos, N. (2011). Masa en colédoco. Revista
Universidad De Guayaquil, 111(2), 35–40. DOI: https://doi.org/10.53591/rug.v111i2.483
Resumen
Una mujer de 59 años de edad es ingresada por un episodio
agudo de dolor
en hipocondrio derecho
e ictericia, con hallazgos
evidentes de colestasis en los exámenes de laboratorio. Se realiza colangiresonancia magnética
que reporta una neoplasia del tercio medio del colédoco,
se realiza CPRE y una cirugía electiva
resuelve la patología.
Palabras clave:
Colestasis, Cpre, Coledocolitiasis, Cáncer.
Summary
A 59-year-old woman in entered because
of acute pain in right hypochondrium and jaundice; with evident discoveries of colestasis in lab exams. She undergoes
magnetic cholangio resonance, which report
neoplasia of the third half of choledocal. CPRE is carried out and elective
surgery solves the pathology.
Key words:
Colestasis, Cpre, Coledocolitiasis, Cancer.
Introducción
El
estudio de las enfermedades de la vía biliar
precisa de un correcto diagnóstico diferencial para realizar un adecuado manejo, sin embargo, esto no resulta asequible en algunas
ocasiones. La enfermedad hepatobiliar maligna
o benigna clínicamente puede
presentarse como ictericia obstructiva, manifestándose en ambos casos con niveles elevados de bilirrubina y
enzimas de colestasis, así mismo los
marcadores tumorales pueden encontrarse elevados en ambos casos.
La litiasis biliar y el colangiocarcinoma muestran
una presentación clínica habitualmente como ictericia obstructiva. En estas situaciones el diagnóstico diferencial resulta complejo y pese a la elevada sensibilidad (S) y especificidad (E) de las pruebas de imagen, no siempre puede realizarse un diagnóstico
totalmente fiable en el prequirúrgico.
La
litiasis intrahepática está asociada con colangiocarcinoma en
5–10% de los casos. Más aun la
litiasis intrahepática está estrechamente correlacionada
con clonorquiasis y colangitis recurrente piógena, todas ellas aceptadas como causas
importantes de colangiocarcinoma.
Presentación del Caso
Una
paciente de 59 años es ingresada en
emergencia del HLV por cuadro abdominal doloroso agudo, con antecedentes patológicos personales de
hipertensión arterial por 25 años, no controlada y con historia de cuadros dolorosos en hipocondrio derecho
de un año de evolución.
Laboratorio clínico:
• Biometría: Hematocrito 36- Hemoglobina 12.7- Leucocitos 6.900- Neutrófilos 82.4- Linfocitos
12.8 Monocitos 18- Plaquetas de 256.000-
• Coagulograma: Tiempo
de protrombina de 13.5- TTP 42.
• Bioquímico: Urea 31- Creatinina 0.92- TGO 255- TGP 416- GGT 258.7- FA 287- LDH 565- Lipasa 19- Amilasa 43- Bilirrubina Total 5.39- Bilirrubina directa
4.6
• Ecografía abdominal:
Hígado con infiltración grasa,
colédoco de 0.6 cm y vesícula no visible.
Estabilizada
en 24 horas se la transfiere a un de servicio
de medicina interna donde proceden a realizar
nueva investigación de laboratorio clínico. Hepatitis con marcadores virales
negativos.
Laboratorio clínico:
• Bioquímico: TGO 37- TGP 110- GGT 211.4- Bilirrubina
Total 1.74- Directa 1.15-FA 218- TTP 32.2-
•
Hormonal: TSH 1.33- T3 0.72- FT4 1.00
Colangioresonancia magnética:
Vías
biliares intra y extrahepáticas severamente
dilatadas con presencia de gran masa sólida en el interior del colédoco que obstruye casi total- mente la luz con impresión diagnóstica de
neoplasia del colédoco. (Fotos 1, 2)
Inmunoquímica: CEA 1.13- AFP 2.23- CA 19-9-
16.11
Por
inicio de picos febriles se instaura trata- miento
antibiótico con sulbactam ampicilina 1.5 g IV cada 6 horas, en 48 horas hay mejoría
del estado general.
Con estos resultados
se interconsultó a cirugía. Nuestro servicio
valora el caso y solicita
CPRE, evaluación prequirúrgica y cardiológica, estas
últimas informan un riesgo quirúrgico
de II/IV escala Lee-Goldman y sugieren trombo profilaxis.
CPRE:
Coledocolitiasis impactada y fístulas
biliodigestivas parapapilares (Foto 3)
Con
esta información el caso es transferido al servicio
de cirugía Sta. Teresa y programada para
colecistectomia y exploración de vías biliares
con colangiografía intraoperatoria (CIO)
Los
hallazgos quirúrgicos son un plastrón con adherencias
firmes en cara inferior del hígado y vesícula
escleroatrofica. La adheriolisis demostró una fístula colecistoduodenal, cálculos
de gran tamaño en vía biliar que son extraídos, se realiza CIO que define la anatomía
biliar intra y extrahepática,
(Foto 4) se evidencia ausencia de
litios y buen paso del medio de contraste al
duodeno después de lavado de la vía biliar.
El
procedimiento concluye con una derivación biliodigestiva
realizando una anastomosis cole-docoduodenal
latero-lateral. (Foto 5)
En
el postoperatorio se evidencia una fístula biliar
de muy bajo gasto que es manejada con nutrición
parenteral periférica y por sonda naso entérica. Se controló una infección de pared con 1 g/día de ertapenem.
Se reanudó la alimenta-
ción
oral al 4° día y el egreso fue al día 11 en condición satisfactoria.
Discusión
En
la litiasis biliar hay que distinguir dos entidades: la coledocolitiasis y la
hepatolitiasis.1
La primera es bastante frecuente en nuestro
me- dio, y suele ser secundaria a
colelitiasis (cálculos secundarios)- de acuerdo a datos epidemiológicos. La
colelitiasis es un peligroso factor de colangiocarcinoma y también la infección por Helicobacter pylori está estrechamente relacionado a la ocurrencia de colelitos e inflamación crónica
del epitelio biliar2. La coledocolitiasis
en ocasiones se produce mediante cálculos primarios, asociándose en estos casos a alteraciones de la vía biliar. La
hepatolitiasis es endémica del este
asiático (mucho más en áreas rurales
en relación con la dieta, infección
parasitaria y condiciones económicas) 3, se produce como
cálculos primarios de la vía biliar asociándose habitualmente a anomalías en la vía biliar en más del 90% de los casos.4
Se
sabe que el colangiocarcinoma ocurre
más frecuentemente en pacientes con colelitiasis que en
la población general, pero la relación
permanece oscura. La litiasis intrahepática está relacionada hacia
la formación de colangiocarcinoma
en 6% hasta 10% 5 de los casos y la aparición de hepatolitiasis en
colangiocarcinoma puede ser hasta 17
% 6. Más aun la litiasis intrahepática está estrechamente correlaciona- da con clonorquiasis y colangitis recurrente piógena, todas ellas aceptadas como causas importantes de colangiocarcinoma
7.
El
término colangiocarcinoma es utilizado de forma
intercambiable con cáncer del conducto
biliar, es adenocarcinoma que puede ocurrir en el epitelio de cualquier segmento del conducto biliar8 y denota cánceres
que se originan en el árbol biliar intrahepático y extrahepático excluyendo los de la ampolla
de Vater y la vesícula biliar 9.
El
colangiocarcinoma es un tumor maligno de la
vía biliar con una incidencia de 1/100.000 habitantes en los Estados
Unidos 10. Su
localización más frecuente
es perihiliar (67%),
seguido por la localización distal (27%) e
intrahepática (6%). Chile y Japón
tienen los más altos índices de mortalidad en el mundo seguidos del este asiático
e India. Hay una serie de enfermedades que
están relacionadas con el colangiocarcinoma,
cuya característica común son la formación
Foto 1: ColangioRMN.
Foto 2: ColangioRMN.
Foto 3: CPRE, canalizada la papila, se observa fístula
parapapilar.
Foto 4: Colangiografia Trans
operatoria.
Foto 4: Se observa la confluencia de los conductos hepáticos ya con anastomosis de la pared posterior.
de litiasis
biliar, estasis biliar
e infecciones de la vía biliar, no hay diferencias entre
sexos y aun- que su incidencia máxima sea en la quinta década de la vida, puede aparecer desde la
infancia. La prevalencia de Hepatitis B en pacientes con colangiocarcinoma es 4 veces más alto que en la población general. En la litiasis biliar la sospecha
clínica se establece ante un paciente con ictericia
obstructiva episódica (Valor predictivo positivo
28-50%), acompañándose habitualmente de antecedentes de dolor de características de cólico biliar. Los datos analíticos pueden
estar dentro de los parámetros
normales en hasta un tercio de pacientes; con respecto al colangiocarcinoma, el síntoma dominante
en la mayor parte de los casos es la ictericia que no
remite y bilirrubina mayor a 15
mg 11 (>90%), y
con menos frecuencia síndrome
constitucional, fiebre, dolor abdominal y prurito. Analíticamente, en el colangiocarcinoma
la fosfatasa alcalina y los niveles de bilirrubinas están elevados en más de 95% y 85% de los pacientes respectivamente 12.
La α-feto proteína se encuentra elevada
en < 5%, el antígeno
carcinoembrionario (CEA) elevado en más
de la mitad de los pacientes y el CA 19-9 elevada en 80% de pacientes, sin embargo, el 21
%
de pacientes con ictericia no tumoral presenta un nivel de CA 19-9 >60 U/ml,
presentando Sensibilidad (S) 64.4% y
Especificidad (E) 56.7% cuando es
comparado con patología benigna de la
vía biliar. En enfermedad biliar benigna un nivel elevado de CA19-9
esta usualmente relacionado a
obstrucción del árbol biliar no a enfermedad subyacente y por consiguiente se resuelve con drenaje mientras en
obstrucción biliar maligna el nivel
de CA19-9 es independiente del nivel de bilirrubinas.13
No
se ha demostrado correlación entre los niveles de CEA y el valor de la bilirrubina, presentando una S 70.2%, E 57.2% para el
diagnóstico de patología neoplásica.
Los marcadores tumorales
reconocidos como útiles CA 19.9, el CEA y el CA 125 pueden apoyar la
sospecha diagnóstica, pero se debe ser cauto en su interpretación en el contexto del paciente con ictericia obstructiva. No siendo diagnósticos pueden
ser de utilidad usados conjuntamente con pruebas de imagen que consoliden
el diagnóstico.14
Así
mismo, una variedad de enfermedades
hepatobiliares semejan colangiocarcinomas intra y extrahepáticos en radiología.15
El ultrasonido (US) es una de las herramientas con mayor sensibilidad (S) y especificidad
(E)
en el diagnóstico de la dilatación de los conductos
biliares, su uso, se asocia a rapidez, ausencia
de radiación y bajo costo 16. Es muy sensible para
la detección de obstrucción mecánica del árbol biliar y para la identificación de litiasis biliar y en menor porcentaje
lo es para la detección de lesiones
tumorales obstructivas, incluyendo al cáncer pancreático y al colangiocarcinoma 17.
La
TAC tiene una sensibilidad diagnóstica de hasta un 81 %. La TAC helicoidal ofrece una imagen adecuada
para el diagnóstico diferencial cuando el
contenido cálcico es alto con una especificidad de hasta un 87 y 100%. La Colangio-RNM describe
la anatomía biliar; diagnostica litiasis intrahepática con S=97%, E=93%; coledocolitiasis
con S=88-92%, E=91-98%, estenosis ductal con S=93-100%, E=98%,
presencia o ausencia de alteraciones de los conductos
biliares con S=97-99%, E95-97%,
capacidad para diferenciar
patología benigna
de maligna: S=81%,
E=70%, re- sulta más eficaz que la CPRE a la hora
de hacer diagnóstico diferencial
entre patología benigna vs. maligna
de la vía biliar, pero resulta más costosa y no es capaz de efectuar un tratamiento en al
mismo acto. La colangiopancreatografia por resonancia magnética (CPRM) tiene una sensibilidad en la detección
de coledocolitiasis del 90 al 100%, comparable a la CPRE.
Una estrechez corta, con
estrechamiento simétrico y un borde regular indica una lesión benigna más que
un colangiocarcinoma, sin embargo la precisión
reportada en diferenciación de obstrucción benigna
de maligna varia del 30 al 98%. 18 Los pacientes con
anastomosis bilioentericas pueden beneficiarse ya que la CPRE puede ser técnicamente difícil
debido a la anatomía alterada y presenta una capacidad para diferenciar
patología benigna de maligna con S = 74% y E
= 70% 19, 20 y la ventaja
adicional del drena- je biliar preoperatorio y de la citología por cepillado,
a pesar de la utilización de diversas técnicas
de imagen con una alta sensibilidad y especificidad similares.21
En
el caso que se presenta para obtener el diagnóstico fue necesario realizar una
intervención quirúrgica, ya que cuando
no es posible excluir definitivamente
malignidad, la estenosis biliar debe
tratarse como un colangiocarcinoma 22, 23 cuyo único
abordaje efectivo y curativo es el quirúrgico. Actualmente, la
ultrasonografıa endoscópica (USE) es una técnica muy útil para el diagnóstico de coledocolitiasis,
especialmente cuando la sospecha es
baja o intermedia, previo a una
CPRE, así como para la evaluación del colangiocarcinoma, y su rentabilidad
aumenta en combinación con la punción
aspirativa con aguja
fina y el uso de minisondas en la vía biliar. EL USE ofrece imágenes
detalladas de la región sospechosa y permite realizar punciones
con aguja fina para obtener material
para estudio histológico. La ecografía intraductal con mini sondas sugiere el diagnóstico con criterios ecográficos, pero no permite realizar biopsias ni
estudios citológicos. Permite demostrar la invasión de la
vena porta en un 100% de los casos,
pero cuando se trata de la arteria hepática solo lo
hace en el 18%. La laparoscopia como parte del diagnóstico y evaluación estadificadora de pacientes con colangiocarcinoma es a menudo útil. Varios pacientes
con tumores aparentemente resecables han evitado una laparotomía exploratoria cuando implantes peritoneales fueron hallados en la laparoscopia.
En
conclusión, los métodos de imagen actuales tienen
una sensibilidad y especificidad muy al- tas sin embargo
es la historia clínica
la que guía el diagnóstico,
en particular en esta paciente cuyo cuadro clínico no permitía sospechar una neoplasia
de las vías biliares el manejo quirúrgico fue acertado logrando
una solución a la patología de base. Se debería realizar una exploración
quirúrgica de la vía biliar en caso
de duda diagnóstica tras la realización de ecografía
abdominal junto
con CPRE y/o CRM. Así mismo se recomienda el manejo de este tipo de
patología en unidades de mayor complejidad especializadas en el manejo
de estos casos.
Agradecimiento
Nuestra
sincera gratitud a los colegas que han contribuido con su espontánea colaboración:
Dr. Antonio Ortega Gómez
Cirujano Tratante,
Servicio de Emergencia,
HLV. Dr. Luis Vulgarin
Martínez
Cirujano Tratante, Servicio de Cirugía
Sta. Teresa, HLV.
Dr. Jimmy González Castillo
Cirujano
Adscrito, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV.
Dr. Manuel Maridueña
del Pozo Jefe Dpto. Gastroenterología, HLV. Dr. Pablo Landivar
Vélez
Jefe Administrativo Dpto. Diagnóstico por Imágenes, HLV.
Dra. Bustamante Villegas Marcia
Médica de Centro de Nutrición Enteral
y Parenteral, HLV.
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