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Revista de la Universidad de Guayaquil Nº 113,
Mayo - Agosto 2012, ISSN 1019 - 6161
Fístulas Enterocutáneas- Manejo Clínico-
Quirúrgico
Resumen
Las fístulas entero cutáneas se han vuelto complicaciones prevalentes de los enfermos atendidos por los
servicios quirúrgicos de los hospitales, principalmente después del abordaje operatorio del abdomen con
intervención directa o no del tracto gastrointestinal, con la consiguiente morbi-mortalidad alarmante.
Las fístulas enterocutáneas son una complicación de la cirugía abdominal, aunque pueden ocurrir por
otras causas como, la enfermedad inamatoria intestinal. Es un cuadro relativamente raro, se asocia
con una morbi-mortalidad elevada, principalmente en relación con otras complicaciones asociadas
como la sepsis, y plantea un importante reto a cirujanos, gastroenterólogos y otros profesionales. El
cierre espontáneo ocurre en un 30% de los casos, siendo necesario recurrir a la cirugía cuando fracasa
el tratamiento conservador, que es el indicado en primera instancia.
El diagnóstico precoz, la estabilización clínica inicial con medidas de soporte agresivas y la adecuada
temporización de la cirugía, en caso necesario, condicionan de forma muy signicativa el pronóstico.
La desnutrición es frecuente, la forma tradicional de soporte nutricional es la nutrición parenteral, y
aunque la restricción de la ingesta oral y el reposo intestinal son principios que se aplican en forma
frecuente, no hay evidencia de que esta práctica produzca un aumento en la tasa de cierre de la fístula.
Palabras claves: Fístulas entero-cutáneas, sepsis.
Summary
Fistulas nd skin have become complications prevalent in patients treated by surgical services of
hospitals, mainly after operative approach of the abdomen with direct intervention or not of the gas-
trointestinal tract, with the consequent morbidity and mortality alarming.
Fistulas nd skins are a complication of abdominal surgery, although they may occur for other reasons
but, inammatory bowel disease. It is a relatively rare, is associated with a morbidity and mortality high,
mainly in relation to other complications such as sepsis, and poses a major challenge to surgeons, gas-
troenterologists and other professionals. The spontaneous closure occurs in 30% of cases, being necessary
to resort to surgery when it fails the conservative treatment, which is placed in the rst instance.
Early diagnosis, initial aggressive support measures clinical stabilization and proper timing of the sur-
gery, if necessary, condition very signicantly the prognosis. Malnutrition is common, the traditional
form of nutritional support is parenteral nutrition, and although the restriction of oral intake and
bowel rest are principles that apply in common form, there is no evidence that this practice will be
Keywords: Fistulas nd skin, sepsis.
Dr. José Luís Borja O. – Dr. Fernando Moncayo A.
Dr. Xavier Campaña B.
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 113, Mayo - Agosto 2012, pp. 35 - 40
ISSN 1019 - 6161
Fistulas Enterocutaneous - Handling Clinical - Surgical
INVESTIGACIÓN
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Mayo - Agosto 2012, ISSN 1019 - 6161
Introducción
Las stulas entero cutáneas son una complica-
ción temida de la cirugía abdominal, aunque
pueden ocurrir por otras causas. En el 75%-85%
de los casos las fístulas ocurren en el postope-
ratorio como consecuencia de lesión intestinal,
enterotomía inadvertida o fuga anastomótica.
Su incidencia es muy variable dependiendo tan-
to de la habilidad del cirujano como de factores
relacionados con el paciente, especialmente en
casos de neoplasias o de enfermedad inama-
toria intestinal. Sólo un 15%-25% de las fístulas
se forman espontáneamente, principalmente a
consecuencia de enfermedad inamatoria intes-
tinal, que es la causa de mayor frecuencia de
fístulas no relacionadas con la cirugía, siendo de
menor frecuencia las debidas a patologías como
diverticulitis, trauma, radioterapia, isquemia in-
testinal o neoplasias.
Tradicionalmente, las fístulas entero-cutáneas
se han asociado con una morbimortalidad ele-
vada, principalmente en relación con la sepsis
que se presenta como una complicación asocia-
da, aunque también por trastornos hidroelectro-
líticos y metabólicos que complican el cuadro
clínico. Aunque la mortalidad se ha reducido
notablemente en los últimos años, se mantiene
alrededor de un 20%, porcentaje muy elevado en
comparación con el de otros problemas quirúrgi-
cos, y sigue planteando un reto difícil para los
cirujanos, gastroenterólogos y demás profesio-
nales de salud implicados en el tratamiento de
estos pacientes.
Las fístulas entero-cutáneas son una comunica-
ción anormal entre el tracto gastrointestinal y
la piel. La localización más frecuente es el in-
testino delgado, seguido por el colon, estomago,
tracto biliar y el páncreas.
Clasicación
Principios Generales de
Manejo
El objetivo es el cierre de la fístula con la menor
morbilidad y mortalidad. El cierre espontáneo
ocurre en un 30% de los casos, es necesario re-
currir a la cirugía cuando fracasa el tratamiento
conservador, que es el indicado en primera ins-
tancia. El diagnóstico precoz, la estabilización
clínica inicial con medidas de soporte agresivas
y la adecuada temporización de la cirugía condi-
cionan de forma signicativa el pronóstico.
Manejo Inicial
El reconocimiento de una fístula es el primer
paso a seguir en el manejo. Sólo el 25% de las
fístulas están identicadas como tales en el mo-
mento del drenaje inicial. Probablemente sea
porque el oricio stuloso esté parcialmente
obstruido con esfacelos, o bien porque no se
realizan maniobras adecuadas para poder iden-
ticar la fuga.
El postoperatorio de la cirugía abdominal, el
cambio en el aspecto de un drenaje o un gas-
to mayor de 50ml deben ponernos sobre aviso
en cuanto a la aparición de una dehiscencia de
sutura y a la posible aparición de una fístula. La
localización puede hacerse con técnicas de ima-
gen, inyección de contraste a través de un caté-
ter, administración de contraste baritado o TAC
con contraste, como paso previo a la implanta-
ción de un catéter de drenaje, si es posible.
La sepsis oculta es con frecuencia la manifes-
tación inicial, originada por una respuesta in-
amatoria sistémica, en relación con la fuga
de contenido intestinal. El manejo inicial por lo
tanto, se basa en el control precoz de la sepsis,
así como la identicación de su etiología, con la
localización y el drenaje de los posibles absce-
sos en la cavidad peritoneal o retroperitoneal,
la resucitación agresiva con uidos, con especial
atención a los trastornos hidroelectrolíticos, el
GRADO I Fístulas esofágicas, gástricas, de intestino
delgado e ileocólicas
Gasto bajo- menor de 1000ml en 48 horas.
Gasto alto- mayor de 1000ml en 48 horas.
GRADO II
Fístulas que drenan a través de un gran defecto de la pared
abdominal.
GRADO III Fístulas apendiculares y colocólicas.
Elaboración propia.
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manejo de antibióticos, el soporte nutricional,
el control del gasto de la fístula y el cuidado de
la piel.
La caracterización de la fístula no sigue un es-
quema aceptado, con frecuencia se hace según
la localización anatómica (proximal o distal,
simple o compleja, y presencia o ausencia de
obstrucción distal). El drenaje de las colecciones
puede lograrse en la mayoría de los casos bajo
control ecográco o con TAC.
Un dato importante en la caracterización es la
cuanticación del gasto stuloso. Generalmente
se consideran de alto gasto las de más de 500ml/
día. El cuidado de la piel que rodea la fístula es
importante para evitar la irritación que provoca
el contenido intestinal, y que diculta la coloca-
ción de dispositivos que permiten la protección
de la piel y la recogida, y cuanticación exacta
del gasto stuloso. Con personal de enfermería
experto pueden lograrse resultados sorprenden-
tes. Aunque es notorio que la tasa de cierre es-
pontáneo es mayor en las fístulas de bajo gasto,
no está claro que reducir el gasto de la fístula
promueva el cierre espontáneo de ésta.
Estabilización Metabólica
Los principios generales de soporte son simila-
res a los del intestino corto. Inicialmente debe
realizarse un balance hidroelectrolíticos con una
cuanticación del gasto de la fístula. En fístulas
de alto gasto es frecuente la hiponatremia y la
deshidratación. Las pérdidas de cloro, potasio y
bicarbonato dependen de la localización de la
fístula.
En principio debe mantenerse al paciente con
dieta absoluta y suero salino IV en cantidad su-
ciente para su rehidratación y para reducir la
sensación de sed. Se incluirá potasio y magne-
sio según las necesidades. Puede mantenerse la
rehidratación IV con un aporte extra de 1 litro
sobre las pérdidas hídricas medidas.
Una vez que el paciente se encuentra estable,
pueden introducirse líquidos orales, en prefe-
rencia soluciones rehidratantes orales, hasta
1 litro al día. No deben administrarse agua ni
líquidos hipotónicos por vía oral, ya que éstos
aumentan las pérdidas de sodio por el estoma,
al provocar la secreción de sodio hasta alcanzar
una concentración de unos 100mMol/l en la luz
intestinal.
Se administran dosis altas de inhibidores de la
motilidad, como loperamida 40mg/día o codeína
30mg/día. Pueden administrarse 30 minutos an-
tes de la ingesta. La loperamida en dosis de 2-8
mg/6h se usa de preferencia, por carecer de los
efectos sedantes de la codeína. Como la lopera-
mida tiene circulación enterohepática, que está
alterada en estos pacientes, puede ser necesario
usar dosis más elevadas que las habituales. Para
reducir la secreción gástrica pueden utilizarse an-
tagonistas de los receptores H2O inhibidores de la
bomba de protones, cuando las pérdidas por el
estoma superan a la ingesta oral de líquidos.
Somatostatina y Análogos
La somatostatina se ha utilizado desde la década
de los 80 para el control del gasto de las fístu-
las enterales por sus efectos inhibidores de la
secreción gástrica, pancreática e intestinal. Su
vida media corta, 1,1-3min, obliga a la adminis-
tración en perfusión IV contínua.
Los análogos de la somatostatina octreótido
y lanreótido tienen una vida media más larga,
para el octreótido 90-120 min, lo que permite
su administración subcutánea, 100µg, dos o tres
veces al día, y su utilización en pacientes ambu-
latorios. La secreción disminuye tras cada dosis,
pero comienza a aumentar pasadas 4 horas. La
somatostatina en perfusión no presenta el incon-
veniente de la uctuación de la secreción gas-
trointestinal.
Los benecios potenciales de la somatostatina
son la reducción del gasto de la fístula, que fa-
cilita el manejo y el bienestar de los pacientes.
Son escasos los efectos adversos a corto plazo,
como diarrea, rubefacción, taquicardia, dolor
abdominal e hiperglucemia.
Soporte Nutricional
Los primeros pacientes quirúrgicos que se bene-
ciaron de la nutrición parenteral a nales de la
década de los 60 fueron pacientes con fístulas
intestinales, que de otro modo hubieran falleci-
do al permanecer durante semanas o meses en
ayuno. Sin embargo, la aparición de esta medida
de soporte, aunque ha permitido la superación
de períodos prolongados de ayuno, y una mayor
tasa de cierre espontáneo, no ha supuesto un
descenso signicativo de la mortalidad con res-
pecto a las de los años 70.
INVESTIGACIÓN
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La desnutrición es frecuente y, aunque la restric-
ción de la ingesta oral y el reposo intestinal son
principios que se aplican con frecuencia, no hay
evidencia que esta práctica produzca un aumento
de la tasa del cierre de la fístula, y es probable
que aumente las complicaciones. La nutrición en-
teral debe emplearse si es posible. Actualmente
sólo un 8% de los pacientes no precisan soporte
nutricional y pueden comer hasta el momento de
realizar la cirugía en una fístula persistente.
La nutrición parenteral total es el tratamiento
aceptado generalmente, aunque hay estudios en
stulas distales que indican el cierre de hasta un
80% con nutrición enteral. En general se aceptan
que pueden utilizarse las fórmulas de nutrición
enteral siempre que los nutrientes no sean eli-
minados de modo ostensible por la fístula. Pro-
bablemente si el gasto aumenta por encima del
10% del gasto basal, debería usarse nutrición pa-
renteral total.
Cirugía
La cirugía abdominal provoca una reacción ina-
matoria, con adherencias rmes, especialmente
si se añade una sepsis intraabdominal. Esta reac-
ción es más intensa en el período de tiempo de 3
semanas a 3 meses después de la intervención.
Realizar la cirugía denitiva antes de este tiempo
aumenta el riesgo de recurrencia de la fístula.
Es importante la temporización de la segunda
intervención, pues afecta de modo signicativo
a las complicaciones y a la evolución. La cirugía
se plantea en pacientes médicamente estables,
pasado un periodo de tiempo de varias semanas,
que permita la resolución de la inamación en la
cavidad peritoneal, La optimización del estado
nutricional y la resolución de la infección resi-
dual. Algunos factores recomiendan, en su inicio
del cuadro clínico, la necesidad de cirugía dife-
rida tras un tiempo de estabilización. Si la fístula
permanece después de 2 meses de la primera in-
tervención, el cierre espontáneo es improbable,
por lo que debe plantearse el cierre quirúrgico.
La cirugía completa comprende laparotomía,
resección del intestino afectado y de la piel cir-
cundante, y la reanastomosis. Además se realiza
con frecuencia una desfuncionalización tempo-
ral de la zona intervenida.
¿Cuándo Operar?
Ya que el manejo médico prolongado conduce a
una mortalidad mayor, debe denirse el momen-
to más oportuno para el abordaje quirúrgico en
ausencia del cierre espontáneo de la fístula.
Es indudable que en presencia de peritonitis y
abscesos peritoneales la intervención quirúrgica
debe hacerse inmediatamente, ya que la morta-
lidad llega al 70% y más, pero en la mayoría de
los casos sin estas complicaciones, debe esperar-
se que se resuelva la peritonitis obuterativa que
sigue a toda operación sobre el abdomen como
consecuencia de los fenómenos de reparación en
las fases de cicatrización, esta tiene un efecto
máximo entre las tres y seis semanas, por lo que
el período de espera se ajusta a este intervalo.
Los procedimientos quirúrgicos se encaminan de
preferencia hacia la extirpación del segmento de
intestino que contiene la fístula con anastomo-
sis termino-terminal, ya que los procedimientos
derivativos y de exclusión a la larga conllevan
mayor morbi-mortalidad.
Fístula enterocutanea (1-2) Fuente: Paciente-Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Fig. 1
Fig. 2
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Caso Clínico
Fístula colónica
Paciente de sexo femenino de 39 años de edad
HC 810000, que ingresa el 25 de junio del 2012
al área de cirugía General por presentar disnea
de medianos esfuerzos, fascie pálida, edema de
extremidades inferiores, conjuntivas ictéricas,
herida de cirugía previa, la cual se encuentra mal
oliente, infectada desde la parrilla costal, supu-
rativa en hemitórax izquierdo hacia región abdo-
minal por donde emite gran cantidad de líquido
de características fecaloides aproximadamente
800ml en 24 horas; con bordes esfacelados, con
falta de tejido hacia la sínsis púbica. Exámenes
de laboratorio: Hematocrito 25 y hemoglobina
de 8, leucocitosis 15.000, disproteinemia.
Antecedentes Quirúrgicos: Familiares manies-
tan que paciente fue intervenida inicialmente
en febrero del 2012, en un hospital público de la
ciudad de Portoviejo por presentar Enfermedad
Diverticular por lo que le realizan Colostomía,
luego de aproximadamente 3 meses presenta
distensión abdominal, nauseas, vómitos, alza
térmica no cuanticada, por lo que es reinter-
venida en la misma Unidad Hospitalaria donde
le realizan el cierre de la colostomía, colecis-
tectomía y exploración de vías biliares dejando
un dren en T (Kher) , y la herida abierta, para
proyectar un cierre posterior.
Tratamiento
Se inicia mediante cuatro fases:
1) reanimación y protección de la piel.
2) estabilización.
3) evaluación y tratamiento.
4) reparación.
Fase I: Reanimación y Protección de la piel.
a) Control volemia.
b) PVC 5 -10 cm de H2O.
c) Diuresis por encima de 30 cm/hora.
d) Equilibrio hidroelectrolíticos.
e) Perfusión tisular adecuada.
f) Control y medida de las pérdidas.
g) Aportar requerimientos basales.
h) Corregir las pérdidas: Ca, Mg, K, Zn
i) Drenar abscesos.
j) Drenaje externo adecuado.
k) Iniciar soporte nutricional.
Reanimación:
Requerimientos basales:
1) Agua:
Adulto joven sano: 40 ml/kg/día.
Adulto con patología: 35 ml/kg/día.
Mayor 55 años: 30 ml/kg/día.
2) Electrolitos:
Na: 2 mEq/kg/día.
K: 1 mEq/kg/día.
Fase II: Estabilización inicial
1) En primeras 24-48 horas.
2) Nada por boca: reposo intestinal.
3) Colocar SNG.
4) Iniciar Antagonistas H2.
5) Antibiótico terapia de amplio espectro.
6) Corrección de desbalance hidroelectrolíticos.
7) Iniciar protección de piel.
8) abscesos: drenaje quirúrgico.
Estabilización secundaria
Aporte:
a) Energía: 30 Kcal/kg/día.
b) Proteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día.
c) Cal/N: 1 grN/150 Kcal/día. (Estable)
d)1 grN/120 Kcal/día. (Hipercatabólicos)
e) Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día.
f) Vitaminas y oligoelementos.
g) Vitamina C.
h) Zinc.
Fase III: Evaluación y Tratamiento
1) Estudio de la stula:
2) Ubicación.
3) Lateral o terminal.
4) Trayecto.
5) Obstrucción distal.
6) Intestino adyacente.
7) Patologías asociadas.
8) Evaluación evolución:
9) 6 -8 semanas.
Fase IV Reparación
a) Soporte hasta el cierre.
b) Cirugía.
La elección del tratamiento conservador depen-
de de la posibilidad de mantener la nutrición,
de la disminución del débito y la no aparición de
complicaciones sépticas, adaptando la duración
del tratamiento a cada paciente.
1) Más del 90% ID cierran espontáneamente en
uno a dos meses.
2) Menos del 10% en más de tres meses.
3) Las complicadas cierre espontáneo 1/3.
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Resultados
En la actualidad luego de realizar el tratamien-
to mediante las cuatro fases, la paciente se en-
cuentra estable, ha mejorado notablemente, el
gasto que emerge por la stula colónica es de
aproximadamente 100 c/c en 24 horas, se reali-
zo colangiograa y colangioresonancia con resul-
tados favorables por lo que se retira el dren en
T, la herida se encuentra granulando adecuada-
mente y su contaminación en disminución mar-
cada. Se continúa con el tratamiento hasta que
cierre en su totalidad la fístula colónica (10%) y
proceder en un tiempo planicado el cierre de la
herida quirúrgica.
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Dr. José Luís Borja Ochoa.
Cirujano Hospital “Dr. Abel Gilbert P”
Docente Escuela de Tecnología Médica.
Facultad de Ciencias Médicas- Universidad de Guayaquil.
Jose.luisborja@hotmail.es
Dr. Fernando Moncayo A.
Líder del Servicio de Cirugía
Del Hospital “Dr. Abel Gilbert P”
Fmoncayo01@hotmail.com
Dr. Xavier Campaña Barreno.
Médico Clínico
Hospital “Dr. Abel Gilbert P”
Artículo recibido: 05/07/2012
Fecha aprobado: 13/07/2012
