Tratamiento no quirúrgico en una adolescente con
asimetría facial, severo apiñamiento y mordida cruzada parcial
Treatment non-surgical in a young girl
with facial asymmetry, severe crowding and partial cross bite.
Wenceslao Gallardo Moreno
Fecha de
recepción: 10 de enero/2013
Fecha de aceptación: 1 de marzo/2013
Tratamiento no quirúrgico en una adolescente con
asimetría facial, severo apiñamiento y mordida cruzada parcial
Treatment non-surgical in a young girl
with facial asymmetry, severe crowding and partial cross bite.
Wenceslao Gallardo Moreno
Como
citar:
Gallardo, W. (2013). Tratamiento no quirúrgico en una adolescente con asimetría
facial, severo apiñamiento y mordida cruzada parcial. Revista Universidad De
Guayaquil, 115(1), 19–26. DOI: https://doi.org/10.53591/rug.v115i1.472
Resumen
La paciente era una
chica de 13 años 7 meses de edad, con asimetría facial, mordida cruzada unilateral parcial en el lado derecho,
además un severo
apiñamiento en el arco maxilar.
Relata síntomas y signos normalmente asociados con el desorden temporomandibular, ruidos
y dolor articular, cansancio muscular,
problemas al cierre bucal. Fue tratada con ortodoncia a través de la extración
de cuatro primeros premolares y el alineamiento de
los arcos dentarios superior e inferior, el abordaje quirúrgico en relación a la asimetría
fue descartado, no le dió importancia ni la chica ni su mamá. El tiempo total
de tratamiento activo fue de 26 meses.
Registros pre y post- tratamiento son mostrados Su apariencia facial y la oclusión mejoraron
significativamente por el tratamiento ortodóncico. Registros posteriores al
tratamiento al cabo de 4 años, mostró excelentes resultados con una buena
oclusión y la estabilidad a largo
plazo. Se muestra
el efecto de una estrategia de tratamiento sin efectos secundarios.
Palabras
claves: asimetría facial, mordida cruzada,
apiñamiento, disfunción de ATM, maloclusión
Summary
The
patient was a 13 years 7 months old, with facial asymmetry, partial unilateral
crossbite on the right side, and
severe crowding in the maxillary arch. Tells symptoms and signs usually associated with temporomandibular disorder, noise and joint pain, muscle
fatigue, mouth closure
problems. She was treated with orthodontics through
the extraction of four first
premolars and the alignment of the upper and lower dental arches,
the surgical approach
in relation to the asymmetry
was dismissed, did not
care or the girl or her mother. The total active treatment time was 26 months.
Records pre and post-treatment are shown. His facial appearance and occlusion significantly improved by orthodontic treatment. Records after treatment after 4 years showed
excellent results with good occlusion and long-term stability. Shows the effect
of a treatment strategy without
side effects.
Keywords:
facial asymmetry, crossbite, crowding, temporomandibular joint dysfunction, malocclusion
Introducción
Bishara
S, Burbey P, Kharouf J., (2) declaran, que la asimetría
en la cara y la dentición es un fenómeno natural. Melnik AK., (7) en su
trabajo expresa, que, aunque
todavía hay una considerable falta de conocimiento sobre el factor etiológico,
la asimetría facial parece
proceder de una combinación de factores
genéticos y ambientales. El factor genético (1) como etiología de la asimetría mandibular parece verdadero, pero se cree que muchos
otros factores están
involucrados, estos comprenden: fracturas
condilares, hiperplasia condilar o hipoplasia, tumores en la región
temporomandibular, anquilosis
temporomandibular, artritis inflamatoria, y trauma prepuberal a la mandíbula. Bishara S, et al, (2) mencionan que la etiología de
la asimetría engloba: a) genética o malformaciones congénitas, como
ser, microsomía hemifacial y fisuras unilaterales de labio y paladar, b)
factores ambientales, como hábitos y traumas; c) desviaciones
funciona- les, como el desplazamiento mandibular resultado de interferencias dentales
Tai
Kiyoshi, et al (10) en sus investigaciones
formulan que sujetos con mordida
cruzada tienen interferencias cuspideas más importantes
en compa- ración con los que tienen una oclusión transversal normal, la corrección de la mordida cruzada unilateral lingual
con asimetría facial ha sido de difícil tratamiento en Ortodoncia. Estudios
anteriores
(10) han indicado que la mordida cruzada posterior
unilateral lingual se desarrolla tempranamente
y tiene una baja tasa de correccion espontánea. Lam PH,
Sadowsky C, Omerza F., (6) exponen que la Mordida
cruzada posterior unilateral es una maloclusión relativamente común en los
niños con una prevalencia de entre
el 8,7% y el 23,3%. En la mayoría de los casos, (6) la discrepancia oclusal es el resultado
de un ancho insuficiente del arco maxilar
en comparación con el ancho
del arco mandibular.
Se ha señalado que, (10) al cierre de la mandíbula a oclusión céntrica, cuando existe una interferencia oclusal, frecuentemente se produce un
desplazamiento funcional. Un desplazamiento (5,10) lateral funcional de la
mandíbula en etapas tempranas, ocurre en alrededor del 80 % de la dentaduras primaria y mixta asociada con mordida
cruzada posterior unilateral lingual, que es una de las más frecuentes maloclusiones. En los niños, (6) la mordida
cruzada posterior unilateral suele ir acompañada de un desplazamiento lateral
funcional de la mandíbula al contacto
inicial de máxima intercuspation u oclusión
céntrica.
La posición
(10) de los cóndilos se vuelve asimétrica cuando el cóndilo
en el lado de la mordida cruzada es forzado hacia arriba y hacia atrás,
mientras el cóndilo
en el lado que no tiene mordida
cruzada (está normal)
se distrae relativamente en la cavidad
glenoidea hacia abajo y hacia adelante. En relación a la edad, (10) cambios adaptativos por
remodelación ósea en la articulación temporomandibular puede
llevar a una asimetría esquelética. En pacientes en crecimiento, (10) varios estudios
han planteado la hipótesis de que una adaptación funcional
condilar al desplazamiento mandibular pue- de convertirse en una asimetría
morfológica. Las investigaciones de O’Byrn et al (8) y Cohlmia
et al
(3) demostraron que el complejo de la
articulación temporomandibular se
adaptó al desplazamiento mandibular por remodelación de la fosa glenoidea y el cóndilo. Schmid et al (9)
encontraron que la altura de la rama
mandibular en el lado de la mordida
cruzada se mantuvo relativamente corta en el paciente en crecimiento. Propusieron que las interferencias oclusales laterales causan
cambios en el proceso de remodelación mandibular.
Edler et al, (4) entre las conclusiones de su trabajo; Medición de los resultados en la
corrección de la asimetría mandibular, señala expresamente: “El tratamiento
generalmente no logra simetría o niveles normales
de asimetría. Los resultados post-tratamiento tienden a
ser consistentes en la categoría asimetría
leve. En esencia, el cambio de una asimetría mandibular marcada en una leve se
logra más fácilmente que obtener
simetría ideal en un paciente
levemente asimétrico.” El tratamiento (1) de las asimetrías mandibulares en adultos implica,
en la mayoría de los casos, un enfoque combinado
ortodóncico y quirúrgico. Bishara S, et al, (2) señalan que importantes asimetrías faciales
estructurales no son fácilmente susceptibles de tratamiento ortodóncico. Estos problemas pueden
requerir la corrección ortopédica durante el período
de crecimiento y / o tratamiento quirúrgico en un momento posterior. Este
artículo reporta el tratamiento de una adolescente con leve asimetría
facial, ella presentó desviación mandibular hacia el
lado derecho, leve desviación de línea media,
su tratamiento fue exclusivamente a través de terapia con ortodoncia.
Diagnóstico y etiología
Una chica de 13 años acude a mi consulta privada
para evaluación. Ella estaba sana y no tenía problemas médicos
específicos. Su principal queja fue la mal posición
dentaria, no hizo ninguna referencia a la asimetría
mandibular o de la cara. No tenía
antecedentes
de lesiones en la cabeza o en la mandíbula. Su fotografía facial frontal
mostró notoria asimetría facial, la
mandíbula se aprecia desviada hacia la derecha, leve desviación de línea media
dental
mandibular, no se aprecia en fotografía, línea de sonrisa ligeramente
inclinada. Perfil recto. La madre
informó que el padre presenta una leve desviación mandibular. (Fig. 1).
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig 1. Fotografías
faciales e intraorales pretratamiento. - Chica de 13 años de perfil recto,
sana, sin problemas médicos específicos, severa mal posición
dentaria. Sin antecedentes de lesiones en la cabeza
o en la mandíbula. Se evidencia notoria asimetría facial,
la mandíbula se aprecia desviada hacia
la derecha y una línea de sonrisa ligeramente inclinada. La madre informó
que el padre presenta una leve desviación mandibular.
Ruidos
(ckick) eran detectables en las
articulaciones temporo mandibulares derecha
e izquierda, la paciente relata que este problema
viene desde aproximadamente los 11 años y presente
dolor en las dos articulaciones, señala además que
cuan- do abre mucho la boca o la
tiene mucho tiempo abierta, tiene que hacer un esfuerzo
para cerrarla, pues se da cuenta que no la puede cerrar
con facilidad, señala además dolores de cabeza tensionales, se le cansan
frecuentemente los músculos de la
mandíbula. Síntomas y signos normalmente asociados con la enfermedad temporomandibular. Señala además
hábito de onicofagia. Al examen intraoral, tenía mordida
cruzada anterior de los incisivos laterales superiores con los incisivos laterales inferiores
y mordida cruzada del canino superior derecho
con el canino y primer premolar inferior derecho. Los caninos mandibulares se inclinan fuertemente hacia distal y no estaban
en oclusión. Tenía apiñamiento moderado en el maxilar inferior
y apiñamiento severo en el arco maxilar.
Ella tenía Clase II canino y relación molar de Clase I en el
lado derecho, relación
de clase III canina y molar
en el lado izquierdo. La línea media dental maxilar
fue coincidente con el frenillo labial y con la línea media
facial.
Su
línea media dental mandibular se desplaza 1 mm hacia la derecha
en oclusión céntrica. Cuando la mandíbula
se guió en relación céntrica, el primer contacto se
realizó entre el incisivo lateral superior derecho y el incisivo
lateral inferior derecho.
El análisis cefalométrico indica un patrón
esquelético de clase I
(ANB, 2 °). Patrón de crecimiento dentro de la norma,
ángulo del plano mandibular según Ricketts
25°. Ángulo interincisivo 25 °, la inclinación de los incisivos está dentro de
la norma, su tipo facial
es moderadamente braquifacial, ángulo de la
profundidad facial 90°, eje facial 91°, altura facial inferior 40°. En la evaluación
radiográfica panorámica, los 4 terceros molares están en evolución intraósea. Al examen clínico los cóndilos, las ramas y el cuerpo
mandibular se ven dentro de límites
normales. La etiología de la
maloclusión probablemente fue una
combinación de factores genéticos y ambientales.
Los objetivos
de tratamiento
Los
objetivos del tratamiento fueron los siguientes: 1. Alinear, nivelar y corregir
mordida cruzada en los arcos
dentarios maxilar y mandibular, 2. coordinar las líneas medias esquelética y dentales,
3. establecer un overbite y overjet normal,
4. con- seguir Clase I canina y molar, 5.
coordinar ambos arcos, 6. mejorar
la estética facial y la asimetría, 7. establecer oclusión
mutuamente protegida, 8. tratar de alcanzar que RC sea igual a OC y 9 controlar síntomas y signos de la ATM (articulación temporo
mandibular).
Alternativas de tratamiento
Después de la evaluación del caso y de analizar
alternativas, se determinó
que disyunción maxilar no
era
necesaria y se resolvió resolver el caso con la extracción de cuatro
primeros premolares.
Progreso del tratamiento
Se coloca aparatología completa
fija técnica 0.022
en ambos arcos,
luego de la extracción de los cuatro
primeros premolares, para facilitar el descruce de los incisivos laterales superiores,
inicialmente se les hizo espacio
con espirales abiertos
níquel-titanio, nótese que en esta fase los incisivos laterales superiores tienen bandas que luego del
descruce de esas piezas serán
cambiadas por brackets, las interferencias que se producen por la mordida
cruzada me ha direccionado a tomar esta conducta que funciona muy bien. Se han distalado
los caninos, y con el
suficiente espacio se procede a descruzado los incisivos laterales maxilares,
además, se está alineando el arco mandibular. Fig 2
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig 2. En seis meses de tratamiento se ha hecho espacio para descruzar los incisivos laterales superiores a través
de resortes niti abiertos,
se han descruzado los incisivos
laterales superiores, se continúa nivelando
el arco dentario mandibular con arcos niqueltitanio de tamaños progresivos, la utilización de bandas en los incisivos
laterales superiores en este
momento evita que por las interferencia los brackests se despeguen con la
correspondiente molestia, una nueva descalificación que no es lo más apropiado para el diente,
una vez descruzadas las piezas en palatoversión les colocamos brackets y continuamos el
tratamiento, obsérvese que se ha incrementado la desviación mandibular a derecha, parecería
que la mordida cruzada de manera natural sostiene a la mandíbula
evitando su mayor desviación, se alinean las piezas dentarias y parece que la mandíbula
dispone de una mayor posibilidad para desviarse. La figura con el resorte espiral no corresponde
a este caso, es muestra en caso similar.
Los arcos maxilar y mandibular fueron alineados y niveladas con arcos continuos, a partir de 0,012 hasta 0,021 x 0,025 en níquel-titanio. La
mordida cruzada de los incisivos
laterales superiores fue re- suelta
haciendo espacio a esas piezas
y luego protruyéndolas con arcos niquel titanio, gomas clase III fueron utilizadas durante el
tratamiento para controlar la
desviación mandibular. La retrusión intercanino inferior y el cerramiento de
espacios fue resuelta con un arco 4
llaves en los caninos, luego la retrusión y cerramiento de espacios en
el
maxilar superior se obtuvo con un arco 4 llaves en los caninos,
luego se continuó
con la consolidación del arco dentario superior
con arcos pesados,
se vio la necesidad de mejorar el nivelamiento del arco dentario
inferior y se colocó un arco utilitario por cinco meses, posteriormente se colocaron arcos braided
superior e inferior que proporcionan memoria importante y flexibilidad, además
permiten a los arcos dentarios asentarse con el adicional
de gomas verticales antes del retiro de los aparatos sin sacrificar control.
Fig. 3, 4, 5
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fiog. 3 Se observa un arco de cuatro llaves en el maxilar inferior, para
retrusión y cerramiento de espacios, en el arco dentario
del maxilar superior
se continúa con la nivelación.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 4 Podemos
observar en estas figuras, que la retrusión intercanino inferior se ha
completado a través del cerramiento
de espacios, en el maxilar superior se está retruyendo el sector intercanino
con un arco 4 llaves de acero 19 x 25, la retrusión y el carramiento de espacios se pueden hacer simultáneamente en maxilar y mandíbula.
Fuente: Gallardo Moreno
Wenceslao
Fig. 5 Se requirió más nivelamiento en el arco dentario inferior
y se colocó uno arco utilitario por 5 meses, en el maxilar superior se continúa con el cambio progresivo de arcos, luego se colocaron
arcos finales braided en maxilar y mandíbula
21 x 25 y gomas intermaxilares y de esa manera conseguir
la máxima intercuspidación.
Después
de retirada la aaparatología, un retenedor removible se colocó en maxilar superior
y un retenedor intercanino fijo en maxilar
inferior.
Resultados del tratamiento
Como
resultado de los procedimientos de orto- doncia, los incisivos laterales
maxilares fueron
descruzados exitosamente, la extracción de los
4
premolares fue favorable, se obtuvo un overjet
y overbite normal,
relación de clase I canino y molar, interdigitación y
relación incisiva aceptable, coicidencia entre las líneas medias maxilar
y de la mandíbula, se mejoró la estética
facial y se obtuvo una ooclusión mutuamente protegida. Fig. 6
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 6 Fotografías en las
que se puede observar la oclusión
conseguido en la paciente luego del tratamiento de ortodoncia con la extracción de 4 primeros
premolares. La relación
canino y molar conseguida es de clase I .
El resultado de la terapéutica tuvo un efecto
importante en el rostro de la chica, se presenta el caso después
de 26 meses de tratamiento en fotografías
de frente,
perfil derecho y sonrisa, de tal manera
de poder compararlas
con el caso al inicio del proceso y cuatro años después. Fig.
7
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 7 Fotografías
en las que se puede observar el rostro conseguido en la paciente luego del tratamiento de ortodoncia con la extracción de 4 premolares.
La asimetría es levemente percibida, pero en términos generales la paciente
se ve bien.
Post-tratamiento
Fotografía de la paciente
después de tres ½ años de concluido
el caso. Fig. 8
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 8 Fotografías
de la paciente tres ½ años después de concluido el tratamiento, se observa un rostro armónico y una sonrisa agradable, la paciente ha
ratificado su satisfación con los resultados obtenidos.
La
chica fue evaluada recientemente (marzo del 2013), seis ½ años después
de haber terminado el tratamiento, presentado una desoclusión canino
y posterior
excelente, los desplazamientos mandibulares los hace con mucha
facilidad, no hay sintomatología, sin embargo, refiere ruido articular, pero manifiesta
que no hay dolor, en cuanto si ha tenido problema cuando
abre mucho
la boca, respondió, una vez ocurrió, pero no es situación habitual,
también
manifestó que los musculos
de la mandíbula ya no se cansan frecuentemente,
no hay dificultad
para abrir totalmente la boca, ha eliminado la onicofagia, sin embargo, manifiesta que los labios
se los muerde.
Se presenta a continuación los cefalogramas de Ricketts y Jarabak,
antes y después del tratamiento. en ellos se
puede apreciar objetivamente los cambios
producidos. Fig. 9, 10, 11
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 9 cefalograma de Ricketts
al inicio y al final
del tratamiento, se debe
señalar la leve disminución del ángulo del Eje Facial
y del ángulo de la Profundidad Facial, lo que podría
estar relacionado con la rotación hacia abajo y atrás del
Eje Facial, Fig. 11, el ángulo
interincisivo tuvo un cambio importante de 125° a 133°.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 10 cefalograma
de Jarabak al inicio y al final del tratamiento, se destaca el incremento del ángulo interincisivo.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 11 El Eje Facial, antes y después del tratamiento, observese la leve rotación
en el sentido de las agujas del reloj.
La radiografía panorámica después de cuatro años
de haber concluido el tratamiento,
se evidenció sin novedades, los
terceros molares están en evolución y deben ser observados en el tiempo y luego resolver
su permanencia o eliminación.
El perfil recto permanece
estable después del tratamiento, la asimetría
facial aparentemente se mantiene,
pero facialmente se ve mejor la paciente, la chica está satisfecha con los
resultados obtenidos. el tratamiento fue únicamente a través de ortodoncia.
Discusión
En
la asimetría facial, el problema dentario a través de ortodoncia puede ser
corregido, sin embargo, la asimetría en algunas ocasiones puede mejorar o mantenerse, no obstante, la
corrección dentaria de alguna manera
contribuye al mejoramiento del contexto facial. Según Proffit W.R., citado por Anhoury PS. (1) cuando el
paciente está en crecimiento activo, un intento puede hacerse
para
controlar y modificar el crecimiento asimétrico,
si el problema es moderado. El desplazamiento funcional de la mandíbula en pacientes
en crecimiento puede ser causado por varios tipos de interferencias oclusales, dientes en malposición, mordidas
cruzadas dentales o compresión
maxilar. En oclusión céntrica, con- tactos dentarios
anómalos causan desplazamiento mandibular.
La severidad y el tipo de asimetría
esquelética son indicadores para establecer si el problema
se puede corregir totalmente
o parcialmente a través de terapia ortodóncica, no obstante, se debe señalar que el tratamiento de ortodoncia
es para problemas leves, ya que
discrepancias graves requerirán de ortodoncia y cirugía ortognática, a veces con una serie de complejos
procedimientos quirúrgicos. Es preciso
un amplio diagnóstico ortodóncico-quirúrgico y un eficiente plan de tratamiento.
Si la asimetría se presenta en los planos vertical,
sagital y transversal, se torna más complejo
el tratamiento.
Se
debe tener presente condiciones como la hiperplasia hemimandibular o el alargamiento hemimandibular mandibular para el
diagnóstico, en el presente
caso la mandíbula estaba levemente desviada a la derecha con mordida cruzada
parcial en el mismo lado. Este
paciente tenía un historial de síntomas
de TTM (trastornos temporomandibulares) en su adolescencia. Anhoury PS. (1), cita a Sadowsky C. y Gianelly A., quienes han encontrado que el tratamiento de ortodoncia es esencialmente neutral
para la ATM y no es un factor de riesgo para el desarrollo de TTM.
En este paciente, los resultados después
del tratamiento mostraron
que las líneas
medias dentarias superior
e inferior fueron coincidentes. Sin embargo, hubo aproximadamente una discrepancia de 1
mm entre las líneas medias faciales y dentales, pero esto no tuvo un efecto negativo
en la estética dento facial y era imperceptible para el paciente.
A pesar del mantenimiento de
la asimetría facial en esta chica, el plan de tratamiento fue exitoso en
la terapia
de su queja principal. La estética dental
se ha mejorado mucho, y ella se mostró satisfecha con el resultado
final. Como consecuencia de ello, su autoestima ha mejorado en gran medida.
La
corrección de la malposicion de los dientes,
quedando muy bien alineados en los arcos maxilares y mandibulares, así como la corrección de la mordida cruzada y un overbite y overjet
satisfactorio, son objetivos importantes cumplidos para este chico.
Conclusiones
La
maloclusión, la estética y la función mejora-
ron significativamente después
del tratamiento y permanecen estables
en el tiempo, parecería que el
tratamiento de ortodoncia en esta paciente no
fue un factor de riesgo para el agravamiento
de síntomas y signos en la articulación temporo-mandibular. Estrategia
de tratamiento sin efectos secundarios.
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