Drenaje percutáneo de colecciones abdominales.
Percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses.
Fernando
Moncayo A.
Fecha de
recepción: 8 de septiembre/2012
Fecha de aceptación: 19 de noviembre/2012
Drenaje percutáneo de colecciones abdominales.
Percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses.
Fernando Moncayo A.
Como
citar:
Moncayo, F. (2013). Drenaje Percutáneo de Colecciones Abdominales. Revista
Universidad De Guayaquil, 114(3), 37–44. DOI: https://doi.org/10.53591/rug.v114i3.465
Resumen
El objetivo de este trabajo es
evaluar los resultados y complicaciones del drenaje percutáneo de colecciones
abdominales, realizados por cirujanos en la Unidad de Emergencia. Se diseñó un
protocolo prospectivo a ser aplicado
a todos los pacientes con colecciones intra-abdominales que fueron evaluados en
la Unidad de Emergencia del hospital Guayaquil
“Abel Gilbert Pontón” o que habiéndose
diagnosticado en otra unidad fueron derivados para evaluación. Entre
enero del 2009 a diciembre 2010 se
evaluó 30 pacientes; nuestros resultados demuestran que el drenaje percutáneo
de colecciones intra-abdominales realizado por cirujanos es un método seguro y
eficiente con un bajo índice de complicaciones y un éxito superior al 93% al ser utilizado como único tratamiento asociado a antibióticos. Los resultados fueron,
curativo 70% de los casos,
paliativo en el 23% de los casos
y fracaso 7%.
En muchos
casos debería ser considerado el tratamiento de elección, pero hay circunstancias especiales que requieren otros tratamientos específicos. Los
abscesos típicos localizados en órganos de parénquimas sólidos y en el seno del
peritoneo son fácilmente diagnosticados por los diferentes medios de imágenes y se pueden
drenar de manera
eficiente.
El tratamiento
percutáneo, supone una alternativa válida al tratamiento quirúrgico
tradicional, bien como tratamiento definitivo, bien como tratamiento paliativo que nos permite
mejorar el estado
clínico del paciente
de forma previa a la cirugía.
Palabras clave:
Colecciones intraabdominales, drenaje percutáneo.
Summary
We report
the results and complications of percutaneous drainage of intraabdominal
abscesses performed by surgeons at an
Emergency Unit. A prospective protocol was designed for its application
in all patients with suspected
intraabdominal abscesses evaluated
at the Emergency Unit of the Hospital
Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” and tú patients transferred fron other
Units for evaluation. Bet- ween
January 2009 and December 2010, 30 patients; our results show that percutaneous
drainage of abdominal abscesses
perfomed by sugeons is a safe and efficient method with a low index of complications
and a succes rate of more than 93% either as the only treatment or associated
to antibiotics. The resuld
was curative in 70% of cases,
paliative in 23% and fail in
7%.
In many cases, it should
be considered the treatment of choice, but there are certain circumstances that require specific approaches and
methods. Typical abscesses within solid parenchymal organs or those in the peritoneal spaces
can be reliably detected by imaging techniques and efficiently drained.
Percutáneos drainge, has been established as a viable alternative to surgical intervention. This method can resolve the abscess or improve the patient clinical
status to undergo
elective surgery.
Key words: Intraabdominal abscesses, percutaneous drainage.
Introducción
El diagnóstico
y tratamiento de las colecciones intraabdominal,
abscedada o no, ha constituido un gran problema debido al retraso en su diagnostico y alta mortalidad. Pero en los últimos años con el gran
desarrollo tecnológico en equipos de diagnósticos
(Rx, ecografía y tomo- grafías) y
catéteres, el DRENAJE PERCUTANEO de
las colecciones, ha demostrado su efectividad y seguridad convirtiéndose en una
alter- nativa al tratamiento
quirúrgico. Los primeros informes de drenaje percutáneos se remontan a 1979 antes, tiempo atrás, alrededor de
1938 se cumplían con los criterios
establecidos de Ochsner y De Bakey es decir el drenaje a cielo abierto.
La literatura
mundial reporta un éxito en el procedimiento
en más del 80%, sobre todos en colecciones localizado, peritonitis localizadas, absceso localizados, diagnosticados con
método ecográfico y medidos con
métodos tomo gráficos, experiencia del médico cirujano o radiólogo
intervencionista, que haya una ruta segura sin atravesar asas intestinales, vísceras
sólidas o cavidades estériles
como pleura y por último parámetros de coagulación normales.
El
procedimiento del drenaje
percutáneo pue- de ser:
Curativo. - Remisión de síntomas,
imágenes tomografía de resolución del proceso.
Paliativo. - En los pacientes
gravemente enfermos, permite
un efecto benéfico temporal, mientras
las condiciones sépticas mejoran, permitiendo posteriormente la cirugía con un
menor riesgo.
Fracaso. - drenaje inapropiado o
insatisfactorio sin remisión de síntomas.
Indicaciones del drenaje percutáneo:
a.
Colecciones viscerales. - Hígado (absceso
amebiano, piógeno, hematomas infectados, quistes) fotos 1, 2,3. Bazo
(abscesos, quistes, hematomas) fotos 9.10. 11.
Páncreas (Pseudoquiste, absceso).
b.
Colecciones intraperitoneales. - Colecciones post-quirúrgicas fotos 6, 7,8, biliomas,
absceso pélvico, absceso peridiverticular, abscesos asociados a apendicitis,
abscesos sub- hepaticos y sub-frénicos, etc.
c. Colecciones retroperitoneales.- Abscesos perirenales,
abscesos del psoas, foto 4,5. etc.
Contraindicaciones del drenaje percutáneo:
a. Que la colección se encuentre cerca de estructuras vitales.
b. Que
la colección a ser drenada sea de difícil acceso.
c. Paciente con coagulopatía (relativa)
d. Quiste hidatídico (relativa)
e. Hematomas coagulados
f. Tejidos necróticos que requieran debridamiento
g. Imposibilidad del paciente para colaborar.
h. Inestabilidad hemodinámica
i. Embarazadas.
Causas más frecuentes de fracaso de drenaje percutáneo:
a. Hematoma coagulado
b. Flemón
c. Tumor subyacente
d. Asociación absceso-fístula
e. Asociación absceso-cuerpo extraño.
Ventajas y desventajas de la tomografía y la ecografía en la utilización del drenaje:
TOMOGRAFIA
Ventajas. - Sensibilidad el 98%.
Imágenes más simples de comprender.
Excelente visualización de vísceras profundas.
El gas intestinal y el hueso no interfieren en las tomas.
Desventajas.
- Procedimiento
más lento. Es más caro. Difícil
de conseguir angulaciones en el procedimiento de drenaje.
ECOGRAFIA
Ventajas. - Sensibilidad del 80%. Costo bajo. Es rápida y de tiempo real. Mayor facilidad para conseguir
diferentes angulaciones en el procedimiento. No utiliza radiación.
Desventajas.
- Los gases intestinales y los huesos
provocan interferencia en las tomas
Materiales y Métodos
Mediante la utilización de un protocolo prospectivo (Datos de filiación y criterios de Inclusión), se realiza la recolección de datos de los
pacientes que van a ser sometidos a Drenaje percutáneo de colección intraabdominal,
de Enero del 2009 a Diciembre 2010
(dos años de experiencia).
Criterios de inclusión:
•
Paciente
estable con masa palpable en uno o dos cuadrantes del abdomen.
• Paciente
inestable, con masa palpable en uno o
dos cuadrantes, con contraindicación quirúrgica.
•
Absceso localizado, encapsulados demostrado por TAC.
•
Que haya continuidad total
o parcial del tubo digestivo
o conductos accesorios.
•
-Ecografía que revele nivel líquido localiza-
do.
•
Tomografía de abdomen con o sin contraste en dos proyecciones.
•
Coagulograma dentro
límites normal.
•
Medico intervencionista con conocimiento de imágenes y anatomía.
Materiales:
Tomografía y / o ecografía, para localizar, medir la cantidad
de la colección e introducir el drenaje. Guantes, jeringuilla para infiltrar,
funda recolectora, anestesia local
(lidocaína), bisturí.
Drenaje de lumen amplio
(sonda nelaton N* 18 o vía central
lumen 18 Fr.).
Hilo de sutura para fijar drenaje.
Preparación del paciente para el
drenaje percutáneo:
Profilaxis con antibióticos
adecuados Analgesia y sedación previa
al procedimiento
Evaluar el estado de la coagulación del paciente, mediante
TP, TPT y conteo de plaqueta.
Ayuno previo
de 6 a 8 horas.
Monitorización: EKG, pulso, presión
arterial y Oximetría.
Procedimiento:
1. Cumplir con los criterios de inclusión.
2.
Cirujano se debe de proteger para evitar contaminación (bioseguridad)
3.
Se realiza asepsia de área quirúrgica,
colocamos campo estéril, se infiltra en el lugar escogido por ecografía o tomografía, donde se realiza pequeña incisión, introducimos el drenaje por punción dirigida con el ecografo o por visualización de tomografía.
4.
al comprobar la salida de líquido, se introduce
unos centímetros más el drenaje el cual se
fija con hilo de sutura y se conecta a una funda
recolectora.
Los estudios que se deben de realizar al líquido extraído deben ser:
Bioquímico Citológico
Cultivos y antibiograma Gram.
El procedimiento se lo utilizó en
1.- Absceso hepático (foto 1, 2, 3)
FOTO 1. Tomografía con absceso hepático del
lóbulo derecho.
FOTO 2. Drenaje mediante introducción de sonda Nelaton
y extracción de líquido purulento.
FOTO 3. Material purulento
de absceso evacuado, se aprecia sonda dentro de la cavidad
del absceso. La evolución de este paciente fue favorable, con la extracción del drena- je a los 7 días, remisión de síntomas a las 48 horas, fue dado de alta 48 horas de extracción del drenaje
2.- Absceso del psoas izquierdo. (Foto 4, 5)
Foto 4. Identificación
tomografía de un absceso purulento del psoas
izquierdo.
Foto 5.- Introducción
de sonda nelaton dentro del absceso del psoas y extracción de 2000 cc de
material purulento, remisión de
síntomas a las 24 horas se extrajo drena a los
10 días y 48 horas después fue dado de alta.
3.- Colecciones por complicaciones post-quirúrgica, fístulas (foto 6, 7, 8)
Foto 6. Tomografía con
imágenes de colección liquida días después de apendicetomía
Foto 7. Drenaje con sonda
nelaton de material fecal, producto de una fístula intestinal
luego de una apendicetomía.
Foto 8. Tomografía para
comprobar la evacuación completa de la colección post-quirúrgica, se observa
sonda nelaton dentro de cavidad.
Remisión de síntomas
a las 24 horas
del drenaje, 12 días después se extrajo el drenaje y fue dado de alta 48
horas después.
4.- Hematoma intra-abdominal localizados, sin compromiso hemodinámico (foto 9, 10, 11)
Foto 9. Tomografía abdominal con Hematoma
esplénico localizado sin compromiso hemodinámico
Foto 10. Introducción de sonda
nelaton para extraer líquido
hemático (sangre) en paciente con trauma esplénico crónico.
Foto
11. Tomografía abdominal
para comprobar colocación de sonda y evacuación de hematoma esplénico. Remisión
de síntomas a las 24 horas se extrajo drenaje 7 días después
y fue dado de alta 24 horas después.
Resultados
Se realizó
punción percutánea en 30 pacientes en el lapso de 2 años de los cuales 72%
eran del sexo masculino y 28% del sexo femenino, con una edad promedio de 35 años.
El germen más frecuente aislado fue la Escherichia coli 71% (Resistente a la ampicilina,
cefazolina, ciprofloxacina, trimetoprima y Sensible a la amikacina,
imipenem, ceftriaxona, gentamicina,
clindamicina, aztreonan, ertapenen). Otro germen aislado fue: Enterobacter 18%,
Klebsiella pneumoniae 8%, Staphylococcus aureus 2%, otros 1% (sensibles al imipenem, amikacina, clindamicina).
Recibieron todos antibioticoterapia con
ceftriaxona o imipenen y amikacina o
gentamicina, solo el 15% requirió triple esquema con metronidazol o
clindamicina. La sintomatología clínica remitió en la mayoría de los pacientes (93%) a las 48 horas luego del drenaje
percutáneo. Y reapareció en 23 % de los casos, por lo cual requirió un tercer esquema y otro tipo de tratamiento, drenaje quirúrgico.
Los pacientes
fueron diagnosticados en primera instancia
mediante la ecografía y ratificado con tomografía
para su localización exacta, composición y tratamiento. La ecografía fue utilizada en el procedimiento solo en un 65% como auxiliar en el
procedimiento. El promedio de volumen de las colecciones fue de
alrededor de 1500 CC.
Una vez comprobado mediante
TAC de control la resolución de la colección, la mejoría clínica y flujo de salida menor a 10cc diario por
dos días consecutivos, se procedió a retirar el drenaje, para 24 horas luego darse de alta a los pacientes y su valoración por consulta externa. No hubo
complicación imputable al procedimiento.
|
LAS COLECCIONES SE LAS ENCASILLÓ EN CINCO GRUPOS
SEGÚN SU
LOCALIZACIÓN Y ETIOLOGÍA
|
|
Abscesos de órganos retroperitoneales
|
6
|
pacientes.
|
|
Abscesos de vísceras solidad
abdominales
|
8
|
pacientes.
|
|
Colecciones post-quirúrgica
|
11 pacientes
|
|
Absceso de vísceras huecas
|
2
|
pacientes
|
|
No determinados
|
3
|
pacientes
|
|
|
|
Los síntomas predominantes de ingreso
|
de los
|
Germen aislado en
la muestra de
líquido
|
ex-
|
|
pacientes fueron:
|
|
traído:
|
|
|
Dolor abdominal
|
100%
|
Escherichia coli
|
71%
|
|
Alza térmica
|
75%
|
Enterobacter
|
18%
|
|
Náuseas, vómitos
|
60%
|
Klebsiella
|
8%
|
|
Taquicardia con hipotensión
|
40%
|
Multibacterial
|
3%
|
|
Otros
|
10%
|
|
|
|
|
|
Ventajas del drenaje percutáneo:
|
|
|
El procedimiento produjo como resultado en Baja morbimortalidad (evita cirugía y sus
ries-
los síntomas de los pacientes: gos)
|
|
Mejoría:
|
93%
|
Recuperación más rápida
|
|
No mejoría:
|
7%
|
Menor tiempo hospitalario y menor costo.
|
|
|
Elaborado por el autor
Discusión
Durante muchos
años la cirugía abierta fue el método
de diagnóstico y tratamiento de las colecciones intrabdominales y retroperitoneales con resultados
diversos.
La utilización
de la punción percutánea en colección abdominales (primeros reportes en 1979) e incluso en retroperitoneales como los
abscesos del psoas, es una alternativa válida para evitar una intervención
quirúrgica, es de fácil aplicación, baja
mortalidad y costo bajo. Hace mucho tiempo atrás el tratamiento de absceso y colecciones eran realizado siempre con
drenaje quirúrgico a cielo abierto siguiendo los criterios
establecidos
por Ochsner y DeBakey en 1938 (drenar y remover tejidos
desvitalizados).
Actualmente la
posibilidad de contar con eco- grafía
y TAC se puede realizar un diagnóstico precoz
de la colección, drenaje inmediato con disminución
de riesgo de infección y con ello mejor el cuadro clínico
del paciente.
En concordancia
con la literatura internacional podemos concluir
que el Drenaje Percutáneo, es una
técnica segura y con buen resultado, baja morbimortalidad, evitando cirugías mayores y anestesia
general, con recuperación más rápida con menor tiempo y costos hospitalarios; pero, siempre
teniendo en consideración que el médico
intervencionista
debe de estar familiarizado con la
técnica, la interpretación de imágenes y gran conocedor de la anatomía
abdominal.
Algunos estudios
han obtenido muy buenos resultado con el drenaje percutáneo más la aplicación
de fibrinolítico, con la desventaja que no puede
ser aplicado en pacientes con sangrado activo,
o con problemas de coagulación, accidentes cerebrovasculares hemorrágicos el embarazo
y la lactancia además del costo elevado del fibrinolítico y la dificultad para adquirirlo en nuestro medio (urocinasa).
Conclusiones
La expectativa
de esta técnica dependerá de la causa
original de la colección, la presencia o no
de secreción purulenta y el grado de infección; el drenaje es eficaz en el
tratamiento de colecciones o absceso que no se han diseminado. Las complicaciones serán las apariciones de abscesos o
colecciones recurrentes (reaparición del problema),
que en el procedimiento ocurra una ruptura
a cavidad con diseminación o generalización del proceso
o que ocurra una perforación de víscera hueca o vaso sanguíneo con hemorragia activa.
En nuestro
estudio de 30 pacientes, 28 experimentaron mejorías clínicas significativa a las 24 a 48 horas luego del procedimiento y fueron
dado de alta médica en un promedio de 7 a 10 días; 2 casos
no se obtuvieron mejoría y se intervinieron quirúrgicamente de forma inmediata y dados de alta en un promedio de 15 – 20 días. Es decir que la efectividad de la técnica es de un 93 %, es de fácil
aplicación en manos de un cirujano o imagino- logo experimentado y seguro con bajo margen
de complicaciones, costos bajos y con disminución del tiempo hospitalario. Esta técnica evita nuevas in- cisiones (re-laparotomía), evita el riesgo de anestesia general
y mejor tolerada por el paciente.
El tratamiento percutáneo de las colecciones abdominales
y retroperitoneales (absceso del
psoas) es una alternativa válida al tratamiento quirúrgico tradicional, tanto como tratamiento definitivo como tratamiento paliativo, tal como hemos visto en este trabajo; también nos permitió mejorar el estado clínico de los pacientes que necesariamente tenían que ser intervenidos quirúrgicamente.
En la
actualidad el manejo quirúrgico a cielo abierto
de las colecciones abdominales se reserva solo para aquellos casos en los
cuales el drenaje percutáneo es
inapropiado o fue insatisfactorio.
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