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Revista Universidad de Guayaquil
Mediastinitis descendente necrotizante
secundaria a infección periodontal.
Caso clínico y revisión
Resumen
La mediastinitis descendente necrotizante es una enfermedad aguda con una alta morbimortalidad.
Es una complicación primaria de una infección cervical u odontológica que se disemina hacia el
mediastino bajo a través de los espacios anatómicos faciales, en algunos casos esta complicación es
secundaria a la diseminación de infecciones desde otros sitios o trauma, las causas se agrupan en 4
categorías: perforación esofágica, infección de cabeza y cuello, infección originada en otro sitio y ci-
rugía cardiotorácica. La causa más común en nuestro medio es la odontológica seguida de infecciones
de vías aéreas superiores.
Actualmente ha mejorado su tratamiento y disminuido su mortalidad, debido a la comprensión de
su siopatología y de los espacios anatómicos comprometidos, pero depende del diagnóstico y tra-
tamiento oportuno frente a procesos infecciosos orocervicales que en el nuevo sistema de atención
preventiva odontológica en teoría no deberían existir pero por descuido del paciente, lesiones benig-
nas pueden complicarse con lesiones mortales.
Se presentará un caso en el Sistema Hospitalario Docente De La Universidad De Guayaquil
Palabras claves: Mediastino, Mediastinitis, Mediastinitis descendente Necrotizante (MDN), infección
Peridontal, Cuello.
Summary
Descending necrotizing mediastinitis is an acute disease with high mortality. It is a primary
complication of cervical or dental infection that spreads to the mediastinum under through facial
anatomical spaces, in some cases this complication is secondary to the spread of infection from
other sites or trauma, the causes are grouped into 4 categories: esophageal perforation, infection
of head and neck infection originated elsewhere and cardiothoracic surgery. The most common cause
in our population is the dental followed by upper respiratory tract infections. Currently improved
treatment and reduced mortality, due to the understanding of its pathophysiology and anatomical
areas involved, but depends on the diagnosis and treatment against orocervical infectious processes
in the new preventive dental care system should not exist in theory but neglect the patient, benign
lesions may be complicated by fatal injuries.
A patiente of the Sistema Hospitalario Docente de la Universidad De Guayaquil will be presented.
Keywords: Mediastinum, Mediastinitis, Descending Necrotizing Mediastinitis, Periodontal Infection,
Neck.
Descending necrotizing mediastinitis secondary to periodontal
infection. Case report and review
Med. Jaime Intriago, Med. Johana Arriciaga, Med. Rocìo Macías, Med. Tania Arcos
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 109, Octubre - Diciembre 2010, pp. 5 - 9
ISSN 1019 - 6161
6 Revista Universidad de Guayaquil
INVESTIGACIÓN
Introducción
El mediastino es un espacio torácico delimitado
entre los dos sacos pleurales, el esternón y la co-
lumna vertebral. (gura1)
El mediastino contiene todos los órganos intratorá-
cicos exceptuando los pulmones; se encuentra se-
parado de éstos por las pleuras mediastínicas que
constituyen su límite lateral. Hacia arriba se co-
munica con la región cervical y hacia abajo con el
abdomen del que está separado por el diafragma.
Este gran compartimento está subdividido en áreas
más pequeñas:
• Mediastino antero superior: Sus límites son
la cara posterior del esternón por delante y
la cara anterior de pericardio y grandes vasos.
• Mediastino medio o visceral: Por delante cara
anterior de pericardio y grandes vasos por de-
trás
• Mediastino posterior: Limitada por la tráquea
por delante y ambas goteras paravertebrales
por detrás.
En cuanto a la comunicación desde y hacia la re-
gión cervical cobra vital importancia la fascia cer-
vical que se divide en tres láminas:
• -Lámina supercial pretraqueal
• -Lámina visceral
• -Lámina prevertebral
Estas tres láminas limitan los espacios pretraqueal,
perivascular y retrovisceral o prevertebral. Es a
través de estos espacios que por gravedad los pro-
cesos infecciosos cervicofaciales comprometen el
mediastino.
En 1983 Aaron Estrera de la Universidad de Texas
acuña el término Mediastinitis Descendente Necro-
tizante para referirse a la infección mediastínica
que comienza en la región orofaríngea y se dise-
mina a través de los espacios faciales hacia el me-
diastino y determinó algunos criterios diagnósticos
para MND que según Estrera y col. son los siguien-
tes a) Manifestación clínica de infección grave; b)
Demostración radiológica de lesión cervico-me-
diastínica; c) Demostración de lesión mediastíni-
ca necrosante en el acto quirúrgico, en el examen
postmorten o en ambos; d) Relación denida entre
el proceso de la infección orofaríngea o cervical
con la evolución de la mediastinitis necrotizante.
Causas
• Infección odontogénica.
• Angina de Ludwig.
• Absceso periamigdalino.
• Absceso retrofaríngeo.
• Parotiditis.
• Tiroiditis.
• Propagación desde órganos torácicos.
Pleura, pulmón, tráquea, vértebras, esternón.
Diagnóstico
La diligencia y determinación en el diagnósti-
co desde su sospecha son determinantes para el
pronóstico (la demora diagnóstica y el incorrecto
drenaje son los principales condicionantes de la
mortalidad tras el diagnóstico).
Hemograma, bioquímica, coagulación y hemocul-
tivos
ECG: Puede observarse elevación de ST en todas
las derivaciones excepto en aVR
Radiología: Cervical AP y lateral y tórax PA y la-
teral:
• Ensanchamiento del espacio retrocervical más
del doble de la anchura del cuerpo vertebral
(de normal más estrecho) con o sin nivel hi-
droaéreo.
• Desplazamiento anterior de la vía aérea.
• Ensema mediastínico
• Corrección de la lordosis cervical
• Derrame pleural, derrame pericárdico.
TAC: Ante sospecha cierta no debe demorarse esta
exploración que nos puede mostrar aumento de
partes blandas, presencia de abscesos, gas o com-
presión de estructuras mediastínicas. Extensión
bajo T4. Afectación pericárdica o pleural.
Figura 1: Mediastino
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SPECT con Ga67: Aumenta la sensibilidad del TAC
con el inconveniente de demorarse 48 horas su
diagnóstico. Interesa en los casos de progresión
más lenta o dudosa. La gammagrafía planar tiene
peor rendimiento.
Estudios endoscópicos: Son útiles, tanto la bro-
broncoscopía y la endoscopía digestiva alta en el
estudio y valoración de lesiones de vía aérea y di-
gestiva.
Tratamiento
Clindamincina 600-900 mg/6 horas I.V.. Ceftriaxo-
na 2gr/12 I.V. ó Imipenem 1 gr/8 hs. Desbrida-
miento quirúrgico completo debe ser rápido y con-
tundente con toracotomía siendo generalmente
insuciente el drenaje.
Caso Clínico
Paciente masculino de 41 años de edad, sin an-
tecedentes patológicos personales importantes.
Acude a la emergencia por presentar cuadro clíni-
co de 5 días de evolución caracterizado por dolor
en región submaxilar izquierdo irradiado a región
cervical izquierda de gran intensidad con intenso
edema y eritema, disnea de medianos esfuerzos.
Al examen físico: Paciente pálido, sudoroso, ta-
quicardico, con halitosis, deshidratado, piso de
boca edematizado
Presión arterial: 118/72 mmHg; Frecuencia Car-
diaca: 138 latidos por minuto; Frecuencia Respira-
toria: 35 respiraciones por minuto; Temperatura:
38.5°C; Saturación:90% sin oxigeno.
Paciente reere que días anteriores del cuadro clí-
nico sufrió daño en una obturación molar sin acudir
al odontólogo para su tratamiento.
En los exámenes de laboratorio presenta leucoci-
tosis con neutrolia, sin alteración de la función
renal y demás parámetros dentro de la normali-
dad.
En la Radiografía de Tórax (gura 2) se observa
radiopacidad difusa pulmonar bilateral, ángulo
costo frénico derecho libre, obliteración de ángulo
costo frénico izquierdo con cardiomegalia.
En la TAC de cuello (gura 3 y 4 ) se observa gas
en el espacio parafaringeo izquierdo con gas en
partes blandas submandibulares, imagen de au-
mento de densidad de tejidos blandos que des-
plaza la vía aérea a la derecha.
En la TAC de Tórax: (gura5,6,7) presencia de
gas en el mediastino anterior por delante del
cayado aórtico
(gura) inltrados alveolares en lóbulo superior
izquierdo, consolidación basal izquierda con de-
rrame pleural izquierdo
Figura 2: rx standar de torax
Figura 3: Presencia de gas en espacio, edema de
tejidos blandos (Izq.)
Figura 4: Desplazamiento de vía aérea
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INVESTIGACIÓN
El día del ingreso se le realiza toracotomía más
mediastinotomía y cervicotomía encontrándose:
Perforación a nivel de mediastino posterior de
2 cm de longitud, se obtiene material purulen-
to en tórax 600 cc, Paquipleuritis, 60 cc de ma-
terial purulento en compartimento supra e in-
frahioideo ( region cervical). Se coloca drenaje
pleural.
En el postoperatorio inmediato presenta impor-
tante disnea e inestabilidad hemodinámica.
Es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensi-
vos, donde inicia esquema antibiótico.
El cultivo de muestra obtenida de mediastino se
determina la presencia de Streptococcus Angi-
nosus.
Paciente que permanece hospitalizado por 5 días
persistiendo leucocitosis con neutrolia con in-
suciencia renal, acidosis respiratoria persiste
por este tiempo shock séptico que no respondió
a doble soporte inotrópico, antibioticoterapia,
ventilación mecánica, produciendo la muerte de
un paro cardiorespiratorio.
Discusión
En la MDN se establece un proceso infeccioso en
la cabeza o el cuello que posteriormente se di-
semina hacia el mediastino a través de los pla-
nos fasciales de la región cervical: el espacio
carotídeo, el espacio traqueal, el espacio pre-
vertebral y, el espacio retrofaríngeo (o “espacio
peligro”de la literatura anglosajona), que es la
vía más común de diseminación al mediastino.
El tratamiento estándar consiste en el drenaje
quirúrgico más la administración de antibióticos
sin embargo el tratamiento quirúrgico del dre-
naje es controvertido, el más empleado es el
drenaje mediastinal transcervical y el transto-
rácico. Aunque reportes sugieren que el drenaje
transcervical no es suciente y por ello mezclan
ambas cirugías, el abordaje transcervical se uti-
liza cuando la mediastinitis se localiza por arriba
de la carina y cuando es extensa se utiliza el
transtorácico. Pérez y colaboradores encontra-
ron que la atención temprana con toracotomía y
traqueostomía mejoran el pronóstico.
Sin embargo Wheatley reere que el drenaje
cervical simple es inadecuado en un 80% de pa-
cientes con MND por lo tanto una toracotomía
en fase temprana reduce el índice de mortalidad
mientras que Cursten divulga que el drenaje de
cuello y tórax presenta un índice de mortalidad
del 17% en cambio el drenaje transcervical es de
47% por lo que recomiendan la toracotomía en el
manejo de la MND. El abordaje por toracotomía
puede ser lateral o esternotomía medial, sin em-
bargo estos métodos pueden traer complicacio-
nes como lesión masiva de tejido no, osteomie-
litis en esternón, sepsis o inclusive muerte sin
embargo también existe la toracotomía video–
asistida donde se tiene adecuada visualización
de la vía torácica y mediante esto tener un ade-
cuado drenaje de líquido mediastinal, pleural e
inclusive en pericardio.
El tratamiento antibiótico depende del agen-
te etiológico encontrado, aunque se utilizan
β-lactámicos, e imidazoles2 es de suma impor-
tancia la realización de cultivos y antibiogramas
Figura 5: gas en mediastino anterior
Figura 6: Derrame pleural izquierdo
Figura 7: Consolidación pulmonar
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Md. Jaime Intriago Molina
Medico Residente Terapia Intensiva del SHDUG
EX Medico Residente FUNCRISA
Medico Proveedor FCCS
Ex Interno de los Hospitales de la Junta de Beneciencia de Guayaquil
jim_1203@hotmail.com
Md. Johana Arriciaga Vásquez
Médico Egresada de Maestría en Gerencia en Salud Pública
Médico Residente Postgradista de Imagenología HTMC-IESS
Médico Residente de SHDUG
johana1105@hotmail.com
Md. Rocío Macías Vizcarra
Médico Residente de SHDUG
Md. Tania Arcos Alcivar
Maestrante en Gerencia en Salud Pública
tania_baby83_@hotmail.com
Dra. Fátima Feraud
Medico Internista del SHDUG
Medico Tratante Área Hospitalización del SHDUG
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tamiento médico-quirúrgico en 17 casos. Gac Med Mex 2003;139:199-204.
en el momento del drenaje de la infección, tan-
to cervicales como mediastinales, para identi-
car los agentes patógenos involucrados y propor-
cionar un esquema antibiótico dirigido.
Por otro lado el manejo de la vía aérea en este
tipo de pacientes es crucial, la intubación oro-
traqueal es difícil y cuando es fallida se pone
en peligro la vida del enfermo y en ocasiones se
necesita efectuar traqueotomía de urgencia.
Las complicaciones más frecuentes son sepsis y
síndrome de insuciencia respiratoria del adul-
to, las cuales se presentan en algún momento
del curso de la infección en todos los pacientes,
(100%) seguidas de derrame pleural y desnutri-
ción (30%), empiema y falla orgánica múltiple
en un 60% y neumonía en un 20% según Pérez,
et al.Los factores de riesgo asociados con malos
resultados son: diabetes mellitus, alcoholismo,
mala higiene oral, desnutrición, corticoterapia,
así como tratamiento inadecuado con antimicro-
bianos de igual forma la mortalidad se relaciona
con el diagnóstico y el tratamiento temprano (6-
18 h: 28.5% de mortalidad, >18 h: 42% de mor-
talidad.
Conclusión
La mediastinitis es un proceso no muy frecuen-
te con alta mortalidad que los médicos debe-
mos de pensar en pacientes con afecciones de
la cavidad bucal debido a que el diagnóstico y
tratamiento oportuno permiten una evolución
benigna.
Se trae acotación en este caso en vista de que
representa un alto costo de recursos físicos y hu-
manos que podría eliminarse con una adecuada
medicina preventiva bucal para evitar esta le-
sión mortal.
Es más frecuente en países subdesarrollados por
la escasa higiene bucal.
Los gérmenes más frecuentemente encontra-
dos son Streptococcus viridans, Staphylococcus
aureus y Staphylococcus epidermidis, así como
anaerobios entre los que se encuentran Bacte-
roides, Streptococcus Beta Hemolítico y los ae-
robios Gram negativos como Proteus, Pseudomo-
nas y E. coli.
