REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Vol. 112 No. 1 2012 (Enero-Abril)
ISSN: 2477-913X
La especialidad de micología, su trascendencia en el Ecuador
y en el mundo
The specialty of mycology and transcendence in Ecuador and the world
Ramón F. Lazo Salazar
Fecha de recepción11 de febrero/2012
Fecha de aceptación: 2 de abril/2012
REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Vol. 112 No. 1 2012 (enero-abril)
ISSN: 2477-913X
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5
La especialidad de micología, su trascendencia en el Ecuador
y en el mundo
The specialty of mycology and transcendence in Ecuador and the world
Ramón F. Lazo Salazar
1
Como citar: Lazo Salazar, R. (2012). La Especialidad de Micología, su trascendencia en el Ecuador y en el mundo. Revista
Universidad De Guayaquil, 112(1), 5–26. DOI: https://doi.org/10.53591/rug.v112i1.383
Introducción
Al enfocar este tema sobre la Trascendencia de la Micología y Parasitología debo enfatizar que no me
equivoqué en elegirlas; la producción académica y científica es la prueba de esta elección, ya que he logrado
contribuir a la comunidad médica con patologías no existentes en nuestro medio, demostrando su mejor
conocimiento en ambas especialidades. Iniciando la selección de estas especialidades, solicité al Dr. Alfredo
Ceballos Carrión, Profesor de Pediatría, un Tema para la Tesis de Grado, quien sugirió el nombre de
Histoplasmosis (1)
Entre los trabajos de mayor trascendencia de Micología, reportamos los más importantes:
Introduction
In approaching this issue on the Significance of Mycology and Parasitology I must emphasize that I was not
wrong in choosing them, the academic and scientific production is proof of this election, since I have been
contributing to the medical community with no conditions existing in our country, showing their best
knowledge in both specialties. Starting the selection of these specialties, I applied to Dr. Alfredo Ceballos
Carrión, Professor of Pediatrics, a topic for the Thesis, who suggested the name of Histoplasmosis (1)
Among the most significant works of Mycology, we report the most important:
1. Método de diagnóstico inmunológico en Histoplasmosis
Por su trascendencia en el Ecuador y en el Mundo, así lo mencionamos cuando se introduce por primera
vez en nuestro país, lo descrito por Douglas Heiner (2), en el Departamento de Pediatría de la Universidad
de Uta, Salt Lake city USA en 1958. La investigación de ese método de diagnóstico se realizó en el
Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene INH de Guayaquil, en cuatro años, para
sustentar la
tesis de grado de Ramón Lazo (3). En 1962 se oficializa el diagnóstico mediante la técnica del Test de
Precipitación por doble difusión en gel de agar (INMUNODIFUSIÓN), cuyo trabajo publicado en la Rev.
Ecuat. Hig. Med. Trop. 1963(4) fue reportado en la Bibliografía de H. Seeliger, (alemán) en el Congreso
de Micosis Sistémica realizado en Londres, 1968 (5). Esta técnica diagnóstica, la Inmunodifusión,
valorada y evaluada, con trabajo experimental (Fig. 1) (6) sigue vigente en el Departamento del INH a la
presente fecha (7).
1
Doctora en medicina, Universidad de Guayaquil, Ecuador. Correo electrónico: rlazo@cidralas.med.ec.
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6
R
c
s
p
m
*
1
Fig. 2.
Se demuestra la sensibilidad y especificidad de la Inmun
Correlación serológica de la
Inmunodifusión
. F. Lazo presentó en forma tabulada, la
orrelación serológica de la
inmunodifuión
en Micosis Sistémica en el
Primer Sim
osio Panamericano de
Paracoccidioido
icosis, en Medellín, 1971.
Scientific Publication No. 254 OPM / OMS
972 - Pág. 252 - 253
odifusión.
Histoplasmosis - Trabajo Experimental
En 1963 al no existir la aceptación del cuerpo médico, motivó un trabajo experimental
que realizamos en el
Instituto Nacional de Higiene, inmunizando conejos con cepa micelial de H. capsulatum. (6) Demostramos la
sensibilidad y especificidad del método de Precipitación al observar la reacción de iden-
tidad antígeno-anticuerpo,
que se cumplió, a pesar que correspondían a sueros de conejos y de humanos
con Histoplasmosis.
Previa a la inmunodifusión experimental se inmunizó dos conejos en el departamento de Micología del
INH, con
cepa micelial de Histoplasma capsulatum del paciente P. Z. que aisló el profesor Rodríguez para
el trabajo de Tesis
Doctoral en 1962. Sangramos los conejos, colocando el suero en los hoyos Nº1 y Nº3
(Fig.1). Se tomó como base el
suero control positivo de P.Z. caso Nº24 (Nº149) colocándolo en el hoyo Nº6, se obtuvo bandas precipitación positiva
con
Reacción de Identidad
con el suero del conejo Nº1. En el
hoyo Nº2 se colocó el suero del paciente M.Ch. caso
Nº43 (Nº315) previamente positivo la inmunodifusión
practicada en el INH, CDC y Heiner a quienes se les envió el
suero en 1962, sin lograr realizar el diagnós-
tico etiológico. Fue dado de alta aparentemente
curado
son Sulfadiazina, por remisión de imágenes pulmonares.
Reingresa al hospital después de 5
años (1967) con
reactivación de la enfermedad con
gran diseminación
provocando imágenes fibro-ca-
vitarias progresiva
derecha. Se practica excéresis pulmonar indicado por la
staff del hospital, previa administración Anphotericina B,
15 días, indicado por R. Lazo. Se practica inoculación en
3 ratones
con material del pulmón, homogenizada,
inocu-
lando a los animales de laboratorio. Luego
se
practicó cultivo del pulmón, hígado y bazo de los
ratones obteniéndose desarrollo de colonias de H.
capsulatum. Se confirma el diagnóstico etiológico
después de 5 años de haberse realizado el diag
nóstico
inmunológico por inmunodifusión positiva confirmada
por CDC y Heiner en 1962.
1. Diagnóstico de la Paracoccidioidomicosis con la Inmunodifusión
Del mismo modo la trascendencia de la micología, se reveló en la Publicación Científica Nº 254, de 1972 (8),
demostrando la sensibilidad y especificidad 100 % en Ecuador por Ramón Lazo, 1968 (Fig. 2).
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“A Centennial C
Fig.3. Opening Lecture: Henrique L. Lenzi
domycosis propuesta por Ecuador
Fig. 5. En Ecuador la sensibilidad y especificidad 100%, fue demostrado en PCM
con 24 pacientes.
elebration”
Fig. 4. Nueva Forma Clínica de la Paracoccidioi-
La investigación de Inmunodifusión con la corre-
lación inmunológica (Fig. 2) de Paracoccidioi-
domicosis, Histoplasmosis y Coccidioidomicosis, fue
citada por H. Lenzi (9) (Fig. 3 - 4 - 5) en la
ceremonia de apertura del Centenario de la
Paracoccidioidomicosis realizada en Medellin
– Colombia en 2008 (10), al igual que la presen-
tación del Síndrome Cirrótico (11) (Fig. 4 - 6)
propuesta como nueva forma clínica de la
Paracoccidioidomicosis, registrada en los libros de
Paracoccidioidomicose, de Gildo Del Negro et. al.,
editado en Sao Paulo-Brasil en 1982 (12) y en el libro
editado por Marcelo Franco et. al., en CRC 1994 (13),
que observada dicha forma clínica en Ecuador,
contribuyeron al desarrollo del Centenario de la
Paracoccidioidomicosis (PCM).
X International Congress on Paracoccidioidomycosis Medellin, August 7 to 10, 2008
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Síndrome Cirrótico en Paracoccidioidomicosis
Propuesta como nueva forma clínica.
Publicado en libro Gildo Del Negro et. al.
(12)
Sao-Paulo Brasil 1982.
Libro Editado por Marcello Franco et. al.
(13)
Sao-Paulo Brasil CRC. 1994
Conclusión:
El paciente tenía inicialmente Tubercu-
losis
por lo cual recibió entre las drogas
Antituberculosas, Isoniazida, a la que
responsabilizamos de la diseminación
dérmica de la paracoccidioidomicosis, que al
no haberse suprimido la Isoniazi- da por falta
de crédibilidad, desarrolló el Síndrome
Cirrótico. Después de una eva-
luación integral
se consideró que la lesión hepática correspondía
al paracoccidioides
Antes
Después
Fig. 6. Tratamiento con Anfotericine B.
brasilienses, que por ser caso grave debía
recibir Anfotericine B, con extraordinarios
resultados.
2. Prevalencía de la
Paracoccidioidomicosis e
Histoplasmosis en la Cuenca del
Río Guayas
En Micologia se destaca este proyecto de investigación
(1976-1980), que se realizó con el auspicio de un Grant
OPS/OMS y en convenio interinstitucional entre
Instituto Nacional de Higiene INH y la Comisión de
estudios para el desarrollo de la Cuenca del Río
Guayas CEDEGE (14) (Fig. 7). El trabajo de campo
se realizó en 5 áreas, existiendo en aquella fecha un
porcentaje de positividad
promedio de 41,3% de Paracoccidioidina y 61,4% a la
Histoplasmina, con mayor Prevalencía en el área de
Quevedo (Fig. 8), muy significativa, puesto que
previo a la encuesta registramos 32 casos
comprobados de PCM en 23 años, después de la
encuesta registramos 12 nuevos casos de PCM, en
lapso de 1 año, siendo la Prevalencía estadísticamente
significativa. La Inmunodifusión por su alta
sensibilidad y especificidad, nos permitió obtener la
mayor Prevalencía de casos positivos, cuyo trabajo
fue muy satisfactorio utilizando la Técnica de Crowle
en la Inmunodifusión al utilizar menor cantidad de
Antígenos (14), (Fig. 9).
Mapa Ecológico de Micosis Sistémica
4
•
En 1976 con un GRANT de la OPS/
OMS iniciamos la
Prevalencia de la
Paracoccidioidomicosis e Histo-
plasmosis en la Cuenca del Río
Guayas.
3
•
Con el conocimiento previo de que
85 casos de Paracoccidioidomicosis,
entre 1977-1982 el 65.8% perte-
necía a esta área que representa el
16.53% del territorio nacional.
5
2
1
Fig. 7. Trabajo de campo e impacto socio-económi-
co de las Micosis Sistémicas.
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Fig. 9.
El Prof. Libero Ajello Director de la División de En-
3. Arterioclisis en Micosis
subcutánea (16)
También consideramos de trascendencia el
diagnóstico y el tratamiento en micología. Por falta de
diagnóstico micológico, algunos casos de Micetomas
de extremidad inferior, llegan a la gravedad, que, con
solo observar la magnitud de la lesión externa y la
radiografía con extensa osteomielitis, el criterio es
terminante, ¡Amputación inmediata! Así ocurrió con
dos casos ingresados en sala de Hospital. Realizada la
inter-consulta, concretamos el diagnóstico micológico,
siendo Actinomicetoma por Antinomicetos (Fig. 10),
propusimos la administración de Sulfas en alta dosis
por vía arterial, explicando a los pacientes que es una
nueva técnica de tratamiento, la Arterioclisis (Fig. 11)
indicando que sería última alternativa para tratar de
salvar las extremidades, que si no habría respuesta
saludable tenían que ser amputadas.
Primer Caso de Antinomicetoma
por Nocardia brasiliensis (16)
Se aplicó la Arterioclisis, con la participación del
Cirujano David Román, la rehabilitación fue
dramática, realizando control de curación, en 1972.
El varón se reintegró a la agricultura,
sin lograr los controles. Después de 15 años a
propósito de una tesis doctoral de Carlota Palma
Estrada, sobre “Estudio Epidemiológico de los
Micetomas en el Ecuador”, indiqué visitar al paciente
por Mocache, lo encontró corriendo, totalmente
curado.
fermedades Micóticas del CDC de Atlanta, consideró en
oficio de 1987 que esta investigación “Representa un Gran
trabajo, de significativa importancia en Salud Pública” (15)
Área de alta prevalencia
Fig. 8.
Áreas de alta prevalencia.
Hemos demostrado las variables positivas e
indicamos la más alta prevalencia en el área de
Quevedo. (P<0.05)
Examen Físico del Primer Caso
Tumoración con
Trayectos fistulosos
Reacción perióstica
Fig. 10.
Hipertrofia de partes blandas de la pierna
derecha, desde el hueco poplíteo hasta el talón.
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Segundo Caso
Actinomicetoma Podálico Grave por Nocardia asteroide
(17)
Estando asilada en la sala Sta. Luisa del Hospital Luís
Vernaza, (Fig. 12) el médico tratante solicita inter
consulta al cirujano, teniendo como respuesta lo
siguiente:
La enferma, debe ser sometida a una amputación
del pie, incluyendo tobillo y el 1/3 distal de la
pierna
izquierda, por presentar
osteomielitis de
los huesos del tarso y metatarso.
Fig. 12.
Con la experiencia del primer caso le dimos tratamiento con arterioclísis.
Se inició el tratamiento específico el 15 de Agosto de 1978.
Respuesta al Tratamiento
En agosto 19/78, observamos que los trayectos
fistulosos se han ulcerado y aplanado, ligera
disminución del edema, el aspecto de los dedos
tienen mejor color. Fig. 13
Septiembre 12/78, la paciente se siente mejor ha
disminuido el volumen de los trayectos fistulosos.
Fig. 13.
En pocos días (cuatro) notable mejoría.
Tratamiento por Arterioclísis
(16)
David Román,
canaliza la arteria
femoral, inmediatamente se
procedió al control, tanto proximal
como distal de las arterias.
Y se
introdujo un cateter de polietileno que
se conectó al equipo de la solución
preparada con Sulfisoxazol. Después de
observar su correcto funcionamiento
se procedió al cierre. (a)
El tratamiento por arterioclísis
Sulfisoxasol fue muy efectivo con
disminución de la tumoración de
la región poplítea, recuperando la
motilidad de la rodilla. (b)
a
b
Fig. 11. Con la arterioclísis se evitó la amputación de la pierna,
que por varias ocasiones habían intentado realizar la resección.
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Seguimiento del Actinomicetoma Podálico grave con
30 años de evolución
En julio de 1980, se considera
al Antínomicetoma curado,
estableciendo controles pe-
riódicos para realizar el segui-
miento de su evolución.
Control fotográfico con sus
dos hijos
Su hija pequeña de 1980
ahora es madre de dos hijos
La paciente fue disciplinada
acudiendo a mi consulta par-
ticular de CIDRALAS para che-
queo integral en un lapso de
30 años, no existiendo recidi-
vas. Tratándose de un caso de
investigación fue auspiciado
por CIDRALAS.
En Julio del 2010 presentamos
a la paciente, en PAMA, en ho-
menaje al Dr. Emiliano Crespo
Toral, Ex Presidente de PAMA
(17). Este caso se encuentra
comentado en el libro “Enfer-
medades Infecciosas Tropica-
les en Latinoamérica” en Mi-
cosis en Ecuador, Pág. 137, Fig.
15 - 16, (18).
1980
2010
Fig. 15.
En la evolución de 1980 al 2010 se observa secuelas en el pie
curado
sin intervención quirúrgica.
Proceso de rehabilitación
La mejoría clínica y su recuperación se aprecia en las secuencias fotográficas de las lesiones y
controles radiológicos.
Osteomielitis
Diciembre 28/78
Persistencia de ulceración
Febrero 7/79
Mayo 28/79
Mejoría radiológica
Mayo 2/79
Secuela de cicatriz
Mayo 8/79
Fig. 14.
La paciente facilitó los controles una a dos veces al año, permitiendo su curación.
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4. Micosis superficiales
Cito algunas contribuciones en problemas de
diagnósticos. Un caso de Eritrodermia generalizada
que por su gravedad señalaron 6 meses de vida. Logré
demostrar la presencia de Candida albicans en todas
sus lesiones mucocutáneas generalizadas, digestivas y
uñas asociadas con Trichophyton rubrum en la palma
de la mano.
Consideré que por utilizarse altas dosis de corti-
coides, originó la candidiasis generalizada, res-
ponsable de la gravedad de la paciente.
Con tratamiento intensivo antimicótico con dis-
minución progresiva del corticoides se recuperó y
sobrevivió 12 años. Esta información fue ci- tada en el
trabajo de “Superficial Mycosis Induced by Black
yeasts” (35).
El reporte en publicación científica 356 OPS/ OMS,
del trabajo presentado en el Congreso de Micosis en
Brasilia 1977, origina comentarios al estudio integral
del tema propuesto, en la obra de John Rippon (36)
de 1982 Medical Mycology, editado en Chicago,
Illinois U.S.A. Capítulo
Faeohifomicosis Colonización cutánea Faeomicotica
informando que Lazo y otros reportan tal
colonización, siendo los agentes más comunes:
Alternaría, Curvularía, Cladosporium y
Aureobasilium en micosis superficiales.
Onicomicosis por Microsporum canis
En junio de 1973 realizó diagnóstico de M. canis en
uña dedo meñique de la mano de una paciente (Fig. 16).
Existiendo la clasificación de EMMONS, actualizada
de no producir lesiones de uñas por
M. canis, solicité al Boletín de la MMSA Sociedad de
Micologia Médica de la Américas (37) (Fig. 17) al cual
era miembro desde 1970. Pregunté “Si los lectores
habían tenido casos de onicomicosis por M. canis”.
La respuesta fue satisfactoria y positiva al recibir
comunicaciones de Londero de Brasil 1974 de Blank
de Philadelphia 1974 y de dermatólogos de la
Universidad de McGill de Canadá 1974.
Es muy importante realizar investigación docu-
mentadas para contribuir en el conocimiento del
diagnóstico en Micología.
Fig. 17. Al no coincidir nuestro
diagnóstico con la clasificación de
Emmons, se consulta a los lectores del
Boletín MMSA para ratificar el
diagnóstico de Onicomicosis por
M. canis realizado en CIDRALAS-
Ecuador.
Fig. 16. Onicomicosis: Cultivo y micromorfología corresponde a macroconidias de Microsporum cannis
en paciente de Guayaquil.
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13
Fig. 18. Profesor Londero, Micólogo de
Santa
María-Brasil, responde haber tenido un caso de
Onicomicosis por M. canis en el
año de 1970.
Fig. 19. Profesor Blank, de la Universidad
Temple Philadelphia Pennsylvania U.S.A.
Refiere haber tenido dos casos de Onico-
micosis
por M. canis.
Fig. 20. Dermatologistas del
Hospital Victoria de la Uni-
versidad Mc Gill, refiere haber
tenido dos casos de Oni
comicosis
por M. canis.
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Resultados de la observación de Aflatoxinas
Paciente T.S. Examen de orinas en 24 horas de cada muestra
La mejoría clínica es evidente y se observa una marcada disminución de Aflatoxinas circulantes.
*ppb = partes por billón
*ppm = partes por millón
Fig. 16.
Resultados de niveles de Aflatoxinas en los exámenes realizados.
5. Investigación del efecto de las
Micotoxinas en el ser humano
Sobre este tema el Dr. Gonzalo Sierra Briones
comenzó el estudio de las Micotoxinas en los
alimentos, 1994, siendo pionero de la investigación.
Con este conocimiento presentó un nuevo proyecto de
investigación. “Las Aflatoxinas y otras micotoxinas
en los alimentos y su relación con la salud humana en
nuestro medio” (19). Al existir un claro concepto de
Micosis y de Micotoxicosis, siendo invitado a
participar en nueva investigación, propuse ¿Por qué
no investigar metabolitos de Aspergillus en las orinas
de una paciente con Aspergíloma pulmonar? (20),
que había llegado a nuestro centro de investigación
CIDRALAS (Fig. 15-16-17-18).
Disponiendo poco material antigénico, el trabajo se
realizó en un pequeño grupo de pacientes: 1º Caso de
Aspergíloma pulmonar. (Aflatoxina) (Fig. 15) 2º
Tres niños con desnutrición gra-
do III (Fig. 20) (Vomitoxinas) y Tres adultos con
Otomicosis por Aspergillus Níger. Terminado el
trabajo, R. Lazo S. y G. Sierra B, Publicaron en la
Revista Iberoamericana de Micologia de Bilbao España
(20). En la Cartelera de Comentarios del Simposio
Virtual de Micotoxinas, realizado en Venezuela, Sara
Valdés de la Universidad Nacional Autónoma de
México, comenta el trabajo: (Fig. 19) “Me parece que
el seguimiento de excreción de Aflatoxinas en casos
humanos resulta por demás interesante y muestra
datos que pocas veces se ven publicados por el temor
de aceptar “oficialmente” la relación de ingesta de
Micotoxinas con condiciones adversas humanas
como las ya mencionadas en su trabajo”. Al recibir
circular desde Quito de la Academia Ecuatoriana de
Medicina, convocando Concurso de Investigación,
participé con este trabajo, “Investigación del efecto de
las Micotoxinas en el ser Humano” convirtiéndonos
en Ganador del Primer Premio al Mejor Trabajo de
Investigación Nacional en febrero de 2011 (21) (Fig.
21)
Aspergiloma
Pulmonar
Aflatoxinas
Zearalenona
Toxina T-2
07/23/97
+ 33, ppb*
(-)
(-)
08/27/97
+ trazas
(-)
+ 8 ppm**
01/07/98
+ trazas 0,4 ppb*
(-)
(-)
Caso de Aspergiloma Pulmonar
Paciente T.S. de 39 años de edad, 36.5 K de peso, 5 años de evolución, tratada
por tuberculosis. Rayos X: Bola Fúngica - Aspergiloma inicial (Fig. 15)
Serología: Positiva para Aspergilosis.
El objetivo fue encontrar metabolitos de Aflatoxinas en orina de la paciente
con Aspergilosis pulmonar.
Paciente Inmunodeprimida
Presentaba otras patologías:
Strongiloidosis, Uncinariosis, Enterobiosis, Amigdalitis crónica supurativa.
Fig. 15. Imagen radiológica en el vértice de la región subclavicular izquierda, con una banda radio-opaca que
se separa de la cavidad de la Bola Fúngica.
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Seguimiento del Aspergiloma Pulmonar
Radiografía de Control: Continúa la mejoría en relación a exploraciones anteriores.
Agosto 28 de 1997
Octubre 14 de 1997
Fig. 18.
Se observa disminución de la imagen radiológica en relación a exploraciones de octubre del 96 a octubre
del 97.
Control Radiológico del Aspergiloma
•
Tratamiento con Itraconazol por 9 meses.
•
Se observa notable cambio de salud, desde octubre de 1996 a octubre de 1997.
•
Disminuyen los niveles de Aflatoxinas en los controles de orina señalados en la Fig. 16.
Fig. 17.
En el Seguimiento radiológico se observa disminución de la Bola Fúngica.
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16
Fig. 19.
Comentario al trabajo del Dr. Ramón Laz
Niños Desnutridos Grado III
F
p
“
m
o.
Examen de orinas de 24 horas
Niños
Aflatoxinas
Zearalenona
Vomitoxina
N.M. 12 años
(-)
(-)
3.75 ppm*
F.P. 8 años
(-)
(-)
5.2 ppm
A.B. 2 años
(-)
(-)
2.4 ppm
*ppm = partes por millón
La niña N. M.
Presentó mejoría clínica y fue dada de alta para consulta externa.
El niño F. P. Descompensa hemodimámicamente, fallece por paro respiratorio al octavo día de
hospitalización.
El niño A. B.
Después de mejoría, alta para consulta externa.
Fig. 20. Resultados de niveles de Vomitoxina en los exámenes de los niños desnutridos.
ig. 21.
Certificación del
rimer
premio al trabajo: Investigación del
efecto de las icotoxinas en el ser
humano”
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6. Seguimiento de Casos Clínicos
con Micosis sistémicas de Ecuador
Trabajo presentado en el Curso Taller de la Red
MICOMOL en el módulo 11: histopatología y casos
clínicos, realizado en Medellín Colombia en Octubre
del 2010, previa invitación como conferencista
internacional (22) Al introducir en 1962 la
inmunodifusión en histoplasmosis además de ser una
técnica muy sensible y específica para el diagnóstico,
la incorporamos también para el control de curación y
seguimiento de pacientes. Los pacientes con micosis
sistémica, muchos de ellos casos graves, cuando
recibían el tratamiento específico, obtenía notable
mejo- ría. Algunos se consideraban curados y no
asistían al control periódico. Otros, residentes en
áreas rurales distantes, se ignoraba su evolución y
tiempo de vida, por lo que era difícil localizar- los, por
ese motivo se invitó a un grupo de alum- nos de la
cátedra de Micología de la Facultad de Ciencias
Médicas de Guayaquil, para realizar la búsqueda de
los pacientes. 48 pacientes fueron tomados del
archivo de CIDRALAS, para realizar un trabajo de
morbimortalidad. Del total de estos pacientes 17
fueron encontrados vivos y 31 habían muerto. De ese
total, 93.66% eran hombres, 6.24% eran mujeres; 43
pacientes tenían paracoccidioidomicosis, 3
histoplasmosis y 2 criptococcosis. Realizamos
descripción de los casos vivos más importantes:
Primer Caso con
HISTOPLASMOSIS hepática
(23)
Niña de 3 años y 7 meses de edad, procedente de
Quevedo ingresó al hospital de niños Alejandro Mann
en 1971 (Fig. 22), con diagnóstico presuntivo de
Tuberculosis peritoneal, Cirrosis hepática y Absceso
hepático. Se indica laparotomía de emergencia, no se
observa lesiones relacionadas con el diagnóstico
prequirúrgico. Se practica biopsia hepática y surge el
diagnóstico de histoplasmosis hepática, que no se
había pensado (Fig. 23). Solicitan nuestra
participación para completar el diagnóstico y la
administración del tratamiento específico. Confirmado
el diagnóstico de histoplasmosis, y con el criterio de
que, en aquellos pacientes sin tratamiento médico, si
eran intervenidos quirúrgicamente, se originaba la
diseminación sistémica.
Se recupera con mucha satisfacción, se da de alta en
marzo del 1972 (24) (Fig. 24). Transcurren 30 años
(Fig. 25) y con la participación estudiantil se
encuentra a la paciente (Foto 26). Practicamos los
exámenes de control de curación, encontrándose
rehabilitada de la histoplasmosis hepática.
Actualmente presenta solo secuelas del cuadro
Meningoencefálico, que se presentó con la
diseminación sistémica de la histoplasmosis hepática
hace 30 años.
Histoplasmosis en pediatría
C.M. de 3 años y 7 meses de edad
Paciente del sexo femenino, residente en
Quevedo.
I
n
t
er
nada
en
el
Hospital
“
A
lejandr
o
M
ann
”
.
Caso
grave, en junta médica se llegó al diagnóstico
presuntivo de
Tuberculosis peritoneal -
Cirrosis hepática - Absceso hepático.
Fig. 22. Laparotomía exploradora sin precisar diagnós-
tico.
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Tratamiento de la Histoplasmosis en pediatría
Por la gravedad de la paciente, iniciamos el tratamiento con
•
Anfotericine B, 400 mg. en 3 meses y
•
Sulfadiazina 100 mg/Kg/24h.
Durante el tratamiento presentó graves complicaciones:
•
Gastroentéricas,
•
Bronco-neumónicas,
•
Meningo encefalitis con convulsiones y
•
enfermedad Nosocomial de varicela.
Hospitalización 10 meses. Alta 03/21/72
Fig. 24.
En Junio de 1973 reingresa al hospital:
Muy recuperada, después de 2 años
Control de exámenes:
Inmunodifusión: Negativo
Exámenes hepáticos y renales: Normal.
Encuentro de la paciente después
de 30 años de ausencia
C.M.R.
Histoplasmosis Hepática
Inicio del Cuadro: 1971
Control de curación: 1973
Abandono al control y tratamiento: 30 años
Reaparece: Junio 12/2003
Fig. 25. Previo exámenes de control de curación se encuentra rehabilitada de la Histoplasmosis Hepática.
Tiene convulsiones por posible fibrosis del Sistema Nervioso Central como secuela de la
histoplasmosis.
Histoplasmosis hepática
C. M. Biopsia hepática, teñida con Methenamina de Plata, se dignostica Histoplasma capsulatum,
verificándose la positividad con Inmunodifusión.
a
b
Fig. 23.
(a) Biopsia de hígado, aplicando la técnica de Gomory Grocott.
(b) Inmunodifusión con doble banda de precipitación con reacción de identidad.
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Segundo caso de
HISTOPLASMOSIS sistémica
grave juvenil (24)
Paciente de sexo masculino E.T.Q. 16 años de edad,
estudiante vive en Guayaquil. El paciente refiere
que fue
invitado a Quevedo, y que en el dormitorio donde durmió
había gran cantidad de excremento de murciélago. La
enfermedad se inició al estar en contacto con
excremento de murciélagos. Por la lesión de paladar y
las adenopatías pensaron en Tuberculosis (27). Este
caso corresponde a
un paciente que por diseminación grave con
diagnóstico etiológico de histoplasmosis (Fig. 29) y
su respuesta al tratamiento (Fig. 30 – 31); el
seguimiento constituye una modalidad muy especial
(Fig. 32) del comportamiento del sistema linfático.
En esta selección de pacientes
(25) registramos 3 casos con Histoplasmosis, 3 casos
con Paracocciodioidomicosis y un caso con
Criptococcosis, por la gravedad del compromiso
linfático en las micosis sistémicas, se logró obtener
significativo avance en el conocimiento de la
Micología Ecuatoriana (26)
Fig. 27. Histoplasmosis sistémica grave con úlcera
granulomatosa en el paladar. (Marzo 5/93)
Fig. 28. E.T.Q. con macroadenopatías submaxilar y
carotidia. (Marzo 20/93)
Fig. 26. Encuentro de la paciente con el grupo familiar y estudiantes en su actual residencia, el Guasmo.
Consta: Paciente C.M.R. (sentada al centro) y los alumnos que participaron en la investigación para encontrar a la
paciente: Rafael Coello, Daniel Betancourt y Johanna Arriaga. Se observa además 3 de los 5 hijos y a su hermana
(sentada a la derecha).
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TAC Antes del Tratamiento
E.T.Q. Al examen físico observamos a la palpación de pared abdominal tumoraciones nodulares. Se
solicita TAC Abdominal contrastada - Abril 21/93.
Fig. 30.
Se observa Hepatoesplenomegalia Paquete de adenopatías distribuido en retro peritoneo como en su región
mesentérica. Afectación del sistema linfático acorde a Neoplasia, imágenes hipodensa heterogéneas representa
ne
crosis.
E.T.Q. Biopsia del Paladar
Febrero 9 de 1993.-
Informe Dr. Carlos Cedeño N.
-Tejido de granulación con infiltrado de linfocitos
e histiocitos y plasmocitos.
-Muy abundantes elementos ovoides y redondos
que recuerdan al Histoplasma.
Diagnóstico:
Cuadro sugestivo de Histoplasmosis.
En
CIDRALAS
por cultivo, la micromorfología
corresponde a Histoplasma capsulatum.
Estudio inmunológico:
Inmunodifusión radial simple positivo fuerte para
ant/.Histoplasma c.
Fig. 29. Abundantes elementos ovoides y
redondos que recuerdan al Histoplasma.
Inmunodifusión INH
negativo / Paracoccidiodes
Id. positivo fuerte para ant. / Histoplasma.
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Control clínico después del tratamiento
Fig. 32. Lesión del paladar totalmente rehabilitada después de 24 días del tratamiento con Anfotericine B.
Disminución de las adenopatías después de 10 meses.
Conclusión. -
1994 solicita alta para viajar a Chile. En 1995 R. Lazo realiza evaluación en Santiago de
Chile en Congreso de FLAP. Después de 8 años de ausencia, una alumna de Micología en 2003 se
contacta con el paciente por e-mail. El paciente después de graduado de Ingeniero Civil industrial,
gana
beca para España, para luego trasladarse a Londres, informado por e-mail que se siente
completamente
sano y normal.
Control de TAC después del tratamiento
TAC: abdominal (En contraste) Enero 17/94 E.T.Q.
En 9 meses notable mejoría.
Hígado y Bazo: Tamaño y forma Normal (No adenopatías, no hay ascitis).
Fig. 31. Conclusiones: Abdomen y Pelvis aspecto normal.
No se identifican linfadenopatías retro peritoneal.
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7. Enfermedad y muerte de
Simón Bolívar:
El Dr. Julio Villagrán Lara, Presidente de la
“Asociación de Periodistas Guayaquil” me invitó a
escribir un comentario sobre la Enfermedad y Muerte
del Libertador Simón Bolívar, entregándome una
amplia documentación histórica, para ser incorporada
en su obra “Bolívar Hombre de las Américas” (27).
Al leer el Protocolo de la autopsia de Simón Bolívar y
los 33 boletines de su gravedad y larga agonía,
registradas por el médico francés Alejandro Prospero
Reverend, resaltan las interrogantes y dudas sobre el
diagnóstico de la enfermedad y causas de su deceso,
que son dignas de comentarlas después de revisar la
obra de 18 tomos de José Frank de 1841, (28) (Fig. 33)
que de acuerdo a los traductores “es sin contradicción
alguna el mejor tratado general de patología interna
que existe en ningún idioma”. Esta obra la dispongo
por pertenecer a la biblioteca de mi señor padre, que
gracias a Dios la tenía en Cuenca. En el Tomo XI, Pág.,
63 de 1844 (29) encontré la definición de TISIS
PULMONAR, por lo tanto, Bolívar no murió de
Tuberculosis sino de Tisis Pulmonar. Este criterio se
aclara cuando se conoce que el bacilo de la tuberculosis
fue descubierto por Robert Koch en 1882;
posteriormente, en 1905 se define la terminología de
Tuberculosis pulmonar en base etiológica, descrita en
el Tratado de Medicina Clínica y
Terapéutica de Ebstein, con la colaboración de los más
eminentes médicos alemanes (Tomo1º Pág. 326-401)
(30) (Fig. 34-35).
Siguen las preguntas, ¿Cuál es el diagnóstico?
Recordemos la expresión de Conant que se encuentra
en su obra de MICOLOGÍA, tercera edición Pág. 183 de
1972 (31) (Fig. 36), cuando se refiere al tema de
“Histoplasmosis de reinfección”: Cuan- to más se
estudia la Histoplasmosis más resalta su parecido
con la tuberculosis. Con la signología descrita por
Reverend en la enfermedad de Simón Bolívar, revisando
nuestra especialidad en las Micosis sistémicas, hemos
visto pacientes graves que han venido del campo para
llegar a morir en los hospitales de la ciudad, con
lesiones en todas las vísceras, confirmándose las
Micosis sistémicas (32).
Cuando hemos tenido la oportunidad de seguir casos
de Histoplasmosis desde su inicio, con su progresión
grave, podemos realizar un comentario crítico
relacionado con dos pacientes de mi tesis doctoral, que,
si no hubiéramos concluido con el diagnóstico
etiológico de Histoplasmosis en 1960, comprobado
micológicamente, en el primer paciente P.Z. habría
fallecido sin diagnóstico (34).
El Segundo paciente M.Ch. Caso No. 43. Se comprobó
la presencia de Histoplasma capsulatum en material
quirúrgico, seis años después de haber sido
diagnosticado como Histoplasmosis por medio
Fig. 33.
Fig. 34.
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1905
de la inmunodifusión (33), verificado por D. Heiner y
el CDC. Realizamos el diagnóstico etiológico en trabajo
de investigación inoculando segmento del pulmón
operado del paciente M.Ch., en ratones de laboratorio,
obteniendo por cultivo colonias de H. capsulatum del
pulmón, hígado y bazo de los ratones inoculados. El
paciente M. Ch. sobrevivió 12 años después de la
excéresis pulmonar (23). Ambos casos de
Histoplasmosis comprobados, cumplen con todos los
parámetros señalados en la grave Enfermedad y
Muerte de Simón Bolívar,
permitiéndonos realizar el discernimiento que Bolívar
murió con Histoplasmosis.
En noviembre 26 de 1977 recibí comunicación desde
Miami, de la Confederación Americana de Periodistas,
que la comisión encargada de los trabajos periodísticos
en el campo científico me con- cedía la distinción del
Premio Hemisferio al Mérito Científico al haber
realizado una profunda investigación sobre la
enfermedad del Libertador Simón Bolívar (38) (Fig.
37).
Fig. 35. Fig. 36.
Fig. 37.
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Conclusiones
Gracias a nuestras observaciones con el diagnóstico
clínico, epidemiológico, serológico, etiológico y
tratamiento de muchos casos de Micosis sistémicas,
estudiados desde 1960 a la fecha, describimos algunas
formas clínicas que constituyen nuestros aportes en el
conocimiento de la medicina preventiva.
Con la introducción de la inmunodifusión en el país,
he contribuido en el diagnóstico de las micosis
sistémicas, siguiendo líneas de investigación,
participando con mucha satisfacción en el seguimiento
de casos clínicos.
En Micosis semiprofundas, hemos desarrollado
nuevas contribuciones, que constituyen verdadera
complacencia en el campo de la salud, al realizar
diagnóstico correctos y nuevos procedimientos de
tratamientos evitando la amputación de extremidades
inferiores en casos graves de Actinomicetomas.
En micosis superficiales también hemos participado
en problemas diagnósticos, con cuadros clínicos
dermatológicos muy especiales y graves, prolongando
la vida en caso de eritrodermia generalizada.
En Micosis oportunistas realizamos nuevas
contribuciones en el capítulo de Micotoxinas que al
participar en el concurso organizado por la Academia
Ecuatoriana de Medicina se obtuvo el Primer
Premio al mejor Trabajo de Investigación Nacional
con el tema Las Micotoxinas y su relación con la
salud humana en nuestro medio, que constituye una
nueva línea de investigación
Sobre nuestro análisis de la Enfermedad y Muer- te de
Simón Bolívar documentada, con lo descrito por José
Frank, se descarta Tuberculosis pulmonar,
manteniendo el criterio que en 1830 solo se podía
diagnosticar Tisis pulmonar. Actualizando el concepto
incorporamos el conocimiento de Micosis Sistémica,
revisando nuestros dos casos de Histoplasmosis de mi
Tesis doctoral. Existe la similitud de parámetros
investigados con lo descrito en los 33 Boletines de
la gravedad y agonía de Bolívar, registrados por el
médico francés Alejandro Reverend.
Todo este despliegue de esfuerzos, dedicación,
responsabilidad, entrega por encontrar soluciones en
las diferentes patologías estudiadas, nos llenaron de
satisfacción al haber recibido numerosos
reconocimientos, que han sido verdaderos incentivos
para poder decir misión cumplida.
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