Gangrena intestinal aguda masiva.
Acute gangrene the intestine.
Fernando
Moncayo A,
José Luis Borja O
Como citar: Moncayo, A., Borja, J.L. (2011). Gangrena
intestinal aguda masiva, Revista
Universidad de Guayaquil. 110(1),
26-29. DOI:
https://doi.org/10.53591/rug.v110i1.434
Resumen
La isquemia
mesentérica aguda es una emergencia vascular que pone en peligro
la vida y cuya mortalidad se encuentra en un rango de 70
a 80 %. Para mejorar la supervivencia de estos pacientes se re- quiere un alto índice de sospecha,
maniobras tempranas y agresivas de resucitación. Cualquiera que sea su etiología, la interrupción aguda
de la perfusión del intestino delgado y colon
proximal progresa desde alteraciones fisiológicas
potencialmente reversible en la integridad del tejido hasta el infarto transmural completo con necrosis
hemorrágica.
Palabra Clave:
Isquemia Mesentérica.
Summary
Acute mesenteric ischemia is a life-threatening vascular
emergency that has a mortality rate between 70 and 80%. To improve the survival of
these patients it requires a high indes of suspicion, early and aggresive resuscitation manuevers.
Regardless of etiology, the acute interruption of perfusión of the small intestine and proximal colon
progresses from potentially reversible physiologic alterations in tissue
integrity to complete
transmural infarction with hemorrhagic necrosis.
Key Word: Mesenteric Ischemia
Introducción
Con
una incidencia de 1 por cada 1000
ingresos a quirófano en el servicio
de emergencia (0.1 % de los pacientes
con dolor abdominal) fue descrita por primera vez por ANTONIO BENIVIENE (Florencia) a finales del siglo XIX; pero aun en la actualidad
a pesar de los grandes avances médicos, el mayor conocimiento de la
fisiopatología, diagnóstico y tratamiento, la tasa de mortalidad continua elevada del 70% al 80%. KOVEKER y col
(1985) reporta 85% de mortalidad, Clavien y col (1987) 83%, Georgiev
(1989) 93%, Zan y col
(1993) 72%. Voltolini (1996) 72%, etc.
Las formas agudas de isquemia intestinal
pue- den ser:
a.- Oclusión Trombótica de la Arteria Mesen- térica
Superior.
Afecta a pacientes de edad avanzada
con marcada arterioesclerosis u otros factores
de riesgos como vasculitis,
aneurisma de aorta. Por lo común el paciente refiere dolor abdominal
tipo anginoso cada semana o cada mes.
b.- Oclusión Embólica de la Arteria Mesentérica Superior.
Los émbolos provienen de la aurícula o ven- trículo
izquierdo, frecuente en pacientes con lesiones valvulares, arrítmicos,
cateterizados, cardiovertidos, etc. Por lo común el dolor es súbito con los antecedentes ya anotados. Se dice que
existe una embolia mayor cuando el
embolo se aloja en el nacimiento de la de la arteria mesentérica superior y menor cuando es en una de sus ramas.
c.- Trombosis
Venosa Mesentérica (porto-me- sentérica).
Puede deberse a un trastorno de la coagulación (primaria) como deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C o proteína S, policitémia vera, trombocitosis, uso de
anti- conceptivos orales,
anemia de células falciformes, embarazo, etc. También puede deberse a procesos inflamatorios o infecciosos (secundaria) que llevan a la piliflebitis
o trombosis séptica de la porta,
como ejemplo tenemos
a la apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, abs cesos abdominales, colangitis, etc.
d.- Isquemia
No Oclusiva.
Es secundaria a vasoconstricción esplácnica como repuesta a la liberación de sustancias vasoactivas (endotelina) en el shock
hipovolémico, séptico, cardiogénico etc. o a la in- gesta de digoxina, vasopresina, progestágenos, etc.
e.- Isquemia
Focal Segmentaria.
Es cuando un corto segmento
del intestino se ve
comprometido, puede deberse a embolia, vasculitis, trauma,
irradiación, estrangulación (vólvulos), etc.
Diagnóstico clínico
Reconocer los síntomas en forma precoz
e insta- lar el tratamiento oportuno es la pauta principal para disminuir la mortalidad en estos pacientes.
Se
puede reconocer tres periodos: 1.-)
dolor abdominal de intensidad
desproporcionada que No se acompaña
de signos clínicos abdominales (no
distensión, no irritación peritoneal), que no
cede con los analgésicos. 2.-)
calma engañosa, mejora el dolor pero hay signos
generalizados de complicación
como hipotensión, taquicardia, distensión
abdominal, disminución de ruidos hidroaereos.
3.-) facies tóxica, irritación peritoneal, shock séptico irreversible.
Caso clínico
Paciente
de 48 años, diabético, que ingresa a la emergencia del hospital por presentar dolor tipo cólico de gran intensidad localizado en todo el contorno del abdomen, que se acompaña de gran excitación, además presenta diaforesis en
alguna ocasión náuseas y vómitos, que calma poco con los analgésicos tipo opiáceos. Al examen físico el
abdomen se encuentra blando depresible poco doloroso a la palpación profunda, ruidos
hidroereos presentes. Exámenes
de laboratorio revelan leucocitos 11000, con segmentados de 72% amilasa y lipasa ligeramente elevadas. Radiografía de abdomen no revela mayor detalles.
La
ecografía no revela mayores detalle solo un cálculo renal en pelvis derecha. Por todo esto se lo encasilló como litiasis renal.
Dos
días después el paciente continua con dolor
tipo continuo con náuseas y vómitos tipos fecaloideo,
el abdomen se encuentra distendido, duro, doloroso.
El hemograma revela
22.000 leucocitos con predominio de los segmentados,
amilasa y lipasa continuan
elevadas ligeramente. La radio- grafía simple de abdomen revela
distensión de asas intestinal con signo de pilas de monedas.
Se realiza T.A.C.
de abdomen, revela
parálisis de asas intestinal con distensión y neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal). Figura 1
Intervención
Quirúrgica: en el hallazgo quirúrgico encontramos, líquido purulento diseminado, asas intestinales necrosadas desde 90
centímetros de yeyuno y todo el íleo. Figura 2.
Cirugía
Realizada: Resección intestinal desde 90 centímetros
de yeyuno y todo el íleo. Anastomosis yeyuno-colónica, lavado y
drenaje. (Re- sección masiva).
Alta Hospitalaria: 27 días.
Histopatología:
Pieza quirúrgica de color grisáceo, 120 cms. de longitud, con natas de fibrina, exudado
sanguinolento y burbujas
de gas en toda su pared. Microscópicamente existe
necrosis hemorrágica con infartos transmurales, con infiltrado inflamatorio
mononuclear, macrófagos y neumatosis intestinal.
Discusión
Es
una condición rara de difícil diagnóstico. El
diagnóstico oportuno es indispensable para el óp- timo
tratamiento, pero lo principal es evitar las
consecuencias sistémicas de la isquemia
como la reperfusión que trae con ella la
activación de la xantino-oxidasa que
sumado al oxígeno produce radicales libres
peróxidos que dañan la membra-
Figura 1: TAC abdomen.
na
celular (peroxidando los lípidos, desnaturalizando las enzimas con destrucción
de los ácidos nucleicos) provocando
traslocación bacteriana y liberación
de endotoxinas, llevando al paciente a
la sepsis, insuficiencia renal, síndrome de re- puesta inflamatoria pulmonar aguda
y por último a la muerte.
Tener en cuenta esta patología en todo tipo de dolor abdominal es importante para no dejar pasarla desapercibida.
Conclusiones
Al
igual que la pancreatitis, la isquemia intestinal masiva es considerada una enfermedad sistémica; su diagnóstico en fase precoz
un auténtico desafío para el médico de emergencias,
por lo que siempre hay que tener presente
esta patología muy poco
frecuente (0.1%) pero de muy alta mortalidad
(70 – 80%). Detectarla en el primer periodo
(distorsión entre dolor y signos clínicos abdominales), sobre todo en
pacientes con enfermedades
cardiovasculares y controlar el daño sistémico que se produce.
Tomar en cuenta
que, en los ancianos los síntomas pueden estar enmascarados.
Actualmente el paciente continúa
en tratamiento por consulta
externa de nutrición y medicina interna.
Figura 2: Gangrena Intestinal
Masiva
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