REVISTA Científica. No. 116. ISSN 1019 - 6161 Mayo-Agosto 2013
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Trauma facial por arma de fuego
Resumen
La constante evolución de las armas de fuego, junto al incremento paulatino de violencia durante riñas,
peleas y asaltos en nuestro medio, han dado como resultado un sinnúmero de traumas faciales debido a
estas dos variables antes enunciados. Es así como este caso ilustra de manera puntual la resolución de un
caso recibido en nuestra casa de salud en donde demuestra un manejo sincronizado por parte del grupo de
médicos del Área de Cirugía Plástica y Craneofacial de nuestra institución. Como resultados encontramos
el manejo en dos tiempos quirúrgicos en donde como prioridad se da el restablecimiento inicial de la parte
funcional y limpieza del área cruenta tratando de conservar el mayor tejido sano posible para que en el
segundo tiempo quirúrgico se realice la colocación de material de osteosíntesis y una rotación de colgajo
lateral a nivel nasal con el fin de dar cobertura al orificio de salida del proyectil, logrando de este modo una
armonía facial y un grado de satisfacción bueno por parte del paciente y de sus familiares
Palabras claves: Trauma facial, arma de fuego, reconstrucción, colgajo lateral, fractura conminuta
Summary
The constant evolution of firearms and the gradual increase in violence during riots, fights and assaults
in our societyt, have resulted in a number of facial traumas due to these two variables listed above. Thus,
this case illustrates the timely resolution of a case received in our nursing home, where a synchronized
management of the group of physicians from the Plastic and Craniofacial Surgery Area of our institution is
demonstrated. . As a result, we found that in this two- stage surgical procedure, the priority is given to the
initial restoration and cleansing of the functional part of the area , sparing as much healthy tissue as pos-
sible, in the second stage we performed surgical placement of osteosynthesis and lateral rotation flap at
nose level, to cover the projectile outlet , thus achieving facial harmony and a good degree of satisfaction
by patients and their families
Keywords: facial trauma, firearm, Reconstruction, Lateral Flap, Comminuted Fracture
Andrés Rivadeneira Maldonado, Stalin De Loor Zambrano
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 116, Mayo - Agosto 2013, pp. 29 - 36
ISSN 1019 - 6161
Facial trauma caused by firearm.
Gunshot facial trauma
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Investigación
Introducción
Desde los tiempos más remotos, se ha considerado
a la cara como la parte más importante en cuan-
to a lo que a estética se refiere, ya que es la parte
más visible del cuerpo humano es la que define ras-
gos característicos de las personas, por tal motivo
quienes nos encontramos inmersos en medio de la
especialidad de Cirugía Plástica, debemos constan-
temente tomar todos los conceptos aprendidos en
el tiempo, con un poco de creatividad y experiencia
propia al enfrentarnos a este tipo de casos que ha-
cen desarrollar destrezas y habilidades que tan solo
en nuestro medio podrían ser aplicadas dadas las
condiciones geográficas, socioculturales y del entor-
no en el cual nos desarrollamos día a día.
Se define como trauma facial a toda agresión pro-
ducida sobre las estructuras que conforman el
complejo cráneo-maxilofacial el cual causa daño
estructural con consecuencias funcionales y esté-
ticas. Se incluye en esta definición el componente
craneal y no únicamente maxilofacial debido a que
los diferentes componentes esqueléticos se articu-
lan entre sí, y definen pilares biomecánicos impor-
tantes, entre estos la unión frontomalar, cigomáti-
co temporal entre otros
(17)
.
En cuanto a prevalencia debemos tomar en cuenta
que el trauma facial constituye uno de los motivos de
consulta más frecuentes en los Servicios de Urgen-
cias del mundo debido a la constante evolución de
mecanismos de trauma y la cinética con la que estos
ocurren, ya que al tener acceso a estos diferentes me-
canismos antes mencionados, tornan al ser humano
como un individuo que accederá con mayor facilidad
a armas de fuego, motocicletas, autos, etc. Sumando
esto a una falta de cultura en cuanto al manejo, utili-
zación, mantenimiento y cuidados preventivos sobre
la manipulación y uso de los mismos
(18)
.
Como señala un estudio reciente realizado en el
Ecuador “ETIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS MAXI-
LOFACIALES EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN
EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE QUITO. PERÍO-
DO DE ENERO A JULIO DEL 2012”
(20)
: demuestra
según este estudio, que los traumas faciales han
pasado a ser una de las principales causas de aten-
ción de Emergencia en nuestros hospitales seguido
de la incidencia de género en donde nos dice:… “El
número de pacientes con fracturas maxilofaciales
en nuestro medio se ha incrementado notablemen-
te en la actualidad. El trauma facial está considera-
do como un problema de salud pública en nuestro
país…De los individuos que ingresaron al Hospital
con algún tipo de fractura maxilofacial el mayor
porcentaje corresponde al género masculino. En
cuanto a la edad prevalecen personas cuyo rango
es de 19 a 49 años, representados en los tres más
altos índices de la investigación, lo que indica que
la mayoría de las personas con fracturas maxilofa-
ciales se encuentran en una edad productiva, quie-
nes aportan a través de sus actividades cotidianas
para el desarrollo familiar, las cuales se ven inte-
rrumpidas durante su recuperación…….” Dejando
ver una vez más el gran impacto para la sociedad
de este tipo de patologías presentes en el Ecuador.
Y es así como se ha logrado crear un equipo hu-
mano capaz de identificar las necesidades inmi-
nentes de cada uno de nuestros pacientes, con los
resultados esperados por parte del equipo médi-
co, quienes día a día buscamos ampliar nuestros
conocimientos y criterios en cuanto a lo que res-
pecta al manejos de todo tipo de traumas faciales,
pero por sobre todo a los traumas por armas de
fuego que sin duda se encuentra dentro de las es-
tadísticas como los casos más comunes en nues-
tro hospital.
Esperamos que este tema sea de su agrado y que ge-
nere un debate profundo sobre la situación actual en
nuestro medio y como los médicos debemos enfren-
tar este tipo de casos teniendo como objetivo princi-
pal el llegar a la satisfacción por parte del paciente.
Reporte de Caso Clínico
Paciente masculino Winmer N. de raza mestiza de
47 años de edad, comerciante, procedente de la
provincia del Guayas sin antecedentes patológicos
personales o familiares importantes. Factores ocu-
pacionales de riesgo ninguno de importancia.
Cuadro clínico de aproximadamente 60 minutos
de evolución caracterizado por presentar trauma a
nivel facial que compromete tejidos superficiales y
profundos que incluyen partes óseas posterior a
sufrir asalto mientras se dirigía a sus labores dia-
rias. Al examen físico se observa área cruenta de
bordes irregulares de aproximadamente 10 que
compromete región nasal, región maxilar izquierda
y piso de órbita ocular izquierda con exposición de
tejido óseo posterior a sufrir impacto de proyectil,
por arma de fuego con orificio de entrada en región
malar izquierda con características semilunar y de
diámetro 0.5mm, anillo de Fish y tatuaje falso
(21)
, y
con orificio de salida en región nasal con un tamaño
e irregularidad mayores al de entrada, deformidad
de los huesos propios nasales y perdida de tejidos
blandos
(21)
. En la tomografía axial computarizada
con reconstrucción 3D se observa fractura conmi-
nuta orbitocigomática izquierda multifragmentaria
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Trauma facial por arma de fuego
con piso de órbita ocular izquierda fragmentada y
fractura de huesos propios de la nariz.
Preoperatorio
1. Paciente en sala de Emergencia donde se eviden-
cia trauma facial con distorsión de estructuras
ocular y nasal posterior a impacto de bala con
orificio de entrada a nivel de pómulo izquierdo y
orificio de salida a nivel nasal (vista frontal)
Preoperatorio vista lateral
2. Paciente en sala de Emergencia donde se evi-
dencia trauma facial con distorsión de estruc-
turas ocular y nasal posterior a impacto de
bala con orificio de entrada a nivel de pómulo
izquierdo y orificio de salida a nivel nasal (vi-
sión lateral).
Plan Quirúrgico
Descripción del primer procedimiento quirúrgico
Como norma general el paciente traumatizado facial
asocia heridas de las partes blandas de la cara, heri-
das que son complejas por su mecanismo de acción,
su tratamiento y su repercusión estética posterior.
Las heridas
En primer lugar, deben de ser lavadas profunda-
mente con suero salino; un cuidadoso y exhaustivo
examen para intentar eliminar cuerpos extraños en
su totalidad, bajo anestesia local las manchas de
los bordes de las heridas deben que ser eliminados
para evitar la aparición del tatuaje postraumático
cepillado enérgico de los bordes de la herida.
Se plantea realizar procedimiento inicial en donde
como primer objetivo es realizar limpieza quirúrgica
de área afectada con solución salina y adicionalmen-
te valorar viabilidad ocular. Seguido de esto se decide
realizar reconstrucción facial con sutura de tejidos
profundos con vicryl 3/0 correlacionado colgajos
desplazados por el impacto tratando de conservar
relación anatómica y funcional ubicando en posición
correcta canto interno ocular y verificando conducto
lacrimal. Finalmente se sutura piel con nylon 5/0 y
se decide colocación de gasa vaselinada en orificio
de salida del proyectil para diferir en segundo tiempo
reconstrucción craneofacial y rotación de colgajo.
Lesión orbito nasal
3. Paciente en el postoperatorio del primer pro-
cedimiento quirúrgico en donde se evidencia el
reposicionamiento de estructuras anatómicas
a nivel ocular izquierdo dejando el orificio de
salida del proyectil expuesto para un segundo
tiempo quirúrgico (vista frontal)
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Investigación
Postoperatorio primer tiempo
4. Paciente en el postoperatorio del primer pro-
cedimiento quirúrgico en donde se evidencia el
reposicionamiento de estructuras anatómicas
nivel ocular izquierdo dejando el orificio de
salida del proyectil expuesto para un segundo
tiempo quirúrgico (vista lateral)
5. Paciente en el postoperatorio de 24 horas del
primer procedimiento quirúrgico en donde se
evidencia el reposicionamiento de estructuras
anatómicas nivel ocular izquierdo dejando el
orificio de entrada con curación espontánea.
Descripción del segundo
procedimiento quirúrgico
En las fracturas del suelo de órbita se puede en-
contrar limitación del movimiento del globo ocular,
sobre todo en dirección supero-externa y atrapa-
miento del músculo recto inferior.
Siempre a de explorarse la presencia de diplopia
en todas las posiciones de la mirada y los reflejos
pupilares.
Debido al hundimiento del suelo óseo el globo
puede verse desplazado de su posición anatómica
(distopia ocular, enoftalmos). En los estudios de
imagen destaca la importancia de la proyección de
Waters, donde se puede apreciar en ocasiones el
signo de lágrima por herniación de grasa orbitaria
caudalmente y el seno velado por hemoseno.
El diagnóstico más preciso y la máxima informa-
ción sobre la posición e integridad del suelo son
aportados por el TAC (Tomografía Axial computari-
zada) con cortes coronales.
El hueso malar o cigoma forma parte del suelo or-
bitario, de la pared lateral de la órbita y junto a la
apófisis cigomática del temporal forma el arco cigo-
mático. Los trazos de fractura de este hueso se han
asemejado clásicamente a un trípode o tetrápode.
En la exploración se pueden encontrar hundimien-
to, especialmente llamativo en las fracturas de arco
cigomático, enfisema por salida de aire del seno
maxilar, hematoma, hemorragia subconjuntival,
anestesia del nervio infraorbitario y limita.
Luego de 5 días del primer procedimiento y con te-
jido mínimamente inflamado se procede a realizar
enucleación ocular izquierda luego de comprobar-
se la pérdida visual izquierda en un 100% con la
colocación de prótesis temporal luego de lo cual se
procede a la reducción y osteosíntesis de fracturas
antes descritas con mini placas y tornillos acorde
a la región a ser tratada con la colocación de ma-
lla para piso de órbita ocular. Como último paso
se procede a realizar una rotación de un pequeño
colgajo lateral para dar cobertura a región nasal
por donde se podía apreciar orificio de salida de
proyectil y se sutura dicho colgajo con nylon 5/0 .
Preoperatorio 5 días
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Trauma facial por arma de fuego
6. Paciente en el preoperatorio 5 días después
del evento inicial en donde se puede apreciar
orificio de salida de proyectil a nivel nasal con
hematoma de partes blandas y proceso de ci-
catrización a nivel de heridas (vista frontal).
Preoperatorio 5 días (vista lateral)
Paciente en el preoperatorio 5 días después del
evento inicial en donde se puede apreciar orificio
de salida de proyectil a nivel nasal con hematoma
de partes blandas y proceso de cicatrización a nivel
de heridas (vista lateral).
Resultados
En base a los dos tiempos quirúrgicos realizados
en este caso y debido a la complejidad del cuadro
encontramos que los resultados tanto en la parte
funcional como en la parte estética fueron 100%
satisfactorios tanto para el paciente como para
los familiares quienes eran conscientes de la inca-
pacidad adquirida (pérdida ocular) luego de este
evento, pero quienes se encontraban dispuestos a
realizar todos los procedimientos necesarios para
una recuperación plena.
Intraoperatorio 2 tiempo
7. Enucleación ocular izquierda realizada en se-
gundo procedimiento quirúrgico con coloca-
ción de implante ocular provisional para una
posterior intervención para implante ocular
definitivo.
Postoperatorio 2 tiempo
8. Paciente en el postoperatorio del segundo pro-
cedimiento en donde se puede apreciar el cie-
rre del orificio nasal con un colgado lateral y
colocación interna de miniplacas y malla para
piso de órbita con el fin de corregir a nivel ósea
el dimorfismo facial adquirido en este evento
(vista frontal)
Postoperatorio 2 tiempo (vista lateral)
9. Paciente en el postoperatorio del segundo pro-
cedimiento en donde se puede apreciar el cie-
rre del orificio nasal con un colgado lateral y
colocación interna de miniplacas y malla para
piso de órbita con el fin de corregir a nivel ósea
el dimorfismo facial adquirido en este evento
(vista lateral)
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Investigación
Imagen preoperatorio
10. TAC con reconstrucción 3D preoperatorio en don-
de se observa fractura multifragmentaria a nivel de
hemicara izquierda con pérdida de piso de orbita y
desplazamiento de fragmentos malar y cigomático
con gran distorsión de estructuras óseas.
Imagen postoperatorio
11. TAC con reconstrucción 3D postoperatorio en
donde se evidencia colocación de malla en piso
de órbita ocular izquierda y reposicionamiento de
fragmentos óseos con miniplacas tanto a nivel na-
sal como orbitocigomático restituyendo la forma
ósea del hemicraneo izquierdo del paciente.
12. TAC con reconstrucción 3D postoperatorio en
donde se evidencia colocación de malla en piso
de órbita ocular izquierda y reposicionamiento
de fragmentos óseos con miniplacas tanto a
nivel nasal como orbitocigomático restituyen-
do la forma ósea del hemicraneo izquierdo del
paciente (vista oblicua).
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Trauma facial por arma de fuego
13. TAC con reconstrucción 3D postoperatorio en
donde se evidencia reposicionamiento de frag-
mentos óseos con miniplacas en tegión orbito-
ciomática izquierda restituyendo la forma ósea
izquierdo del paciente (vista lateral).
Evolución
Paciente acude a la consulta de cirugía plástica
posterior a un mes de evolución del cuadro clínico
inicial, para control de cicatrización de heridas y
de estructuras óseas y anatómicas, al examen fí-
sico se evidencia completa funcionalidad de mus-
culatura facial con leve asimetría a nivel de canto
externo de ojo izquierdo como consecuencia de la
cicatrización a nivel de pared de orbitaria externa.
El colgajo nasal realizado se encuentra completa-
mente integrado con buen llenado capilar y sin sig-
nos de cicatrización anómala.
Se recomienda al paciente realizar masajes a nivel
de cicatrices para contribuir al mejoramiento de ci-
catrización y remodelación de las herida producto
del trauma y se envía interconsulta al servicio de
oftalmología para dar continuidad al tratamiento
por parte de dicha especialidad para concluir el
tratamiento integral de esta patología presentada.
Postoperatorio 15 días
14. Foto del paciente 15 dias después del proce-
dimiento final en donde se evidencia proce-
so de cicatrización, buen resultado estético
y funcional. Se realizó control por Consulta
Externa evidenciándose estos resultados(vis-
ta frontal)
Postoperatorio 15 días (vista lateral)
15. Foto del paciente 15 días después del proce-
dimiento final en donde se evidencia proce-
so de cicatrización, buen resultado estético y
funcional. Se realizó control por Consulta Ex-
terna evidenciándose estos resultados (vista
lateral)
Es así que este caso nos demuestra la conjugación
de este tipo de conceptos a la hora de resolver un
caso de esta magnitud con los resultados que se
pueden observar en las gráficas anexas.
16. Foto del paciente 15 días después del proce-
dimiento final en donde se evidencia proce-
so de cicatrización, buen resultado estético y
funcional. Se realizó control por Consulta Ex-
terna evidenciándose estos resultados (vista
oblicua)
Discusión
El planteamiento de este tipo de casos durante
una emergencia hospitalaria nos hace pensar en
la necesidad de la reparación de este tipo de trau-
mas en varios tiempos quirúrgicos, ya que al ser
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Investigación
Dr. Andrés Rivadeneira Maldonado.
Médico Residente de la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital Luis Vernaza, Médico en Atención Primaria en
Salud certificado por el Ministerio de Salud Pública.
Email: andyrivm@yahoo.com
Colaboradores:
Dr. Stalin De Loor Zambrano, Médico Residente de la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital Luis Vernaza.
Dr. Francisco Viteri Andrade, Docente Universitario del Posgrado de Cirugía Plástica, Reconstructiva y
Estética de la Universidad de Guayaquil.
Artículo recibido: 04/Abril/2013
Fecha aprobado: 05/Agosto/2013
un evento con características letales y al no respe-
tar estructura alguna durante el paso del proyectil
causante de este daño, es de importancia quirúr-
gica el dar prioridad al manejo inmediato de una
reconstrucción funcional con el manejo adecuado
en cuanto a lo que respecta a antibioticoterapia,
para que en un segundo tiempo quirúrgico se pre-
vea la reparación fisonómica pensando siempre
en ser lo más cercano posible al ideal estético del
paciente.
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