REVISTA Científica. No. 116. ISSN 1019 - 6161 Mayo-Agosto 2013
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Disyunción y extracción de primeros
premolares maxilares en maloclusión
clase II división 1- paciente mesofacial
Resumen
El paciente era un chico sano de 9 años de edad con mal posición dentaria en dentadura mixta, en análisis
del perfil se advierte aparente incremento del tercio inferior del rostro, la mandíbula se ve levemente retrog-
nática. Problema de clase II Div. 1, erupción pieza 11 incompleta, pieza 12 aún no erupciona. (Identificación
dentaria, sistema FDI), exhibe leve giroversión de incisivos centrales inferiores, overjet aumentado, 5.5
mm, mordida cruzada de la zona de soporte superior derecha, (piezas primarias: canino, primero y segun-
do molar). Línea media superior fue coincidente con línea media facial, líneas medias dentarias maxilar y
mandibular no son coincidentes en oclusión céntrica, su línea media dental mandibular se desplaza 1½ mm
hacia la derecha del paciente en oclusión céntrica y relación céntrica. Fue tratado con ortopedia (disyunción
maxilar) y ortodoncia a través de la extracción de primeros premolares superiores, retrusión incisiva superior,
nivelación y alineamiento de los arcos dentarios superior e inferior. El tiempo total de tratamiento activo en
sus fases, fue 5 años 10 meses. Registros pre y post-tratamiento son mostrados. Overjet, overbite y curva de
Spee se evidencian en la norma, además excelente alineamiento y simetría en los arcos dentarios. Al término
del caso se nota relación molar clase II y relación canino clase I. Se obtuvo una muy buena estética facial,
no hay discrepancia clínica entre OC y RC., la ATM quedó libre de síntomas.
Palabras clave: Disyunción maxilar, clase II División 1, mesofacial, retrognático, expansión rápida maxilar
Summary
The patient was a healthy 9 year old boy with malposition of the teeth in mixed dentition, in the facial profile
analysis, an apparent increase in the lower third of the face is noticed, jaw is slightly retrognatic. .Class II Div
1 malocclusion, Incomplete eruption of dental piece 11, piece 12 has not erupted. (Tooth Identification , FDI
system), showing slight giroversion of lower central incisors, overjet increased 5.5 mm, crossbite of upper
right supporting area (primary pieces: canine, first and second molar). Upper midline was coincident with
facial midline, teeth midline maxillary and mandibular aren’t coincident in centric occlusion or centric rela-
tion. , their mandibular dental midline is shifted 1½ mm to the right of the patient in centric occlusion and
centric relation. He was treated with orthotics (maxillary disjunction) and orthodontics through the extraction
of maxillary first premolars, upper incisor retrusion, leveling and alignment of the upper and lower dental
arches. The total time of active treatment in the different phases was 5 years 10 months. Pre and Post treat-
ment records are shown. Overjet, overbite and Spee curve are evident in the standard, and excellent alignment
and symmetry in the dental arches. At the end of the case Class II molar and Class I canine relationship Is
noticed. We obtained a very good facial aesthetics, no clinical discrepancy between OC and RC. The TMJ was
free of symptoms.
Keywords: Maxillary disjunction, Class II Division 1, mesofacial, retrognathic, rapid maxillary expansion.
Wenceslao Gallardo Moreno
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 116, Mayo - Agosto 2013, pp. 11 - 28
ISSN 1019 - 6161
Disjunction and extraction of maxillary first premolars in malocclusion
Class II division 1 mesofacial patient
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Investigación
Introducción
Janson G., et al., (2010) (2) hacen referencia a va-
rios autores y dicen, inicialmente se pensó que los
molares siempre deben terminar en una relación
de Clase I. También se sospechó que el acabado
de un tratamiento con los molares en una relación
de clase II podría causar problemas en la articu-
lación temporomandibular y que la estabilidad
podría estar comprometida. Más tarde, muchos
ortodoncistas se dieron cuenta, y los investigado-
res demostraron, que, en algunos maloclusiones
de clase II, los molares podían quedar en una
relación de clase II sin efectos colaterales desfa-
vorables. Suficiente evidencia clínica y científica
ha sido proporcionada para apoyar el tratamiento
de terminado de ciertas maloclusiones de clase
II con los molares en una relación de clase II. La
evidencia indirecta sugiere también que la estabi-
lidad no se ve comprometida cuando se concluye
el tratamiento con los molares en Clase II. Zhang
N., Bai Y., Li S., (10) dicen que la maloclusión de
clase II Div. 1 es un problema frecuente en un con-
sultorio de ortodoncia. Estética facial es una de
las principales preocupaciones de los pacientes.
También de mamás. Mencionan a otros autores
quienes formulan que el plan de tratamiento a
menudo incluye la extracción de 2 premolares
maxilares, seguido por la retracción de los dientes
anteriores superiores mediante el uso de máximo
anclaje. Para reforzar el anclaje, varios auxiliares
se pueden utilizar, fuerza extraoral, arco transpa-
latal, elásticos intermaxilares. Sin embargo, estos
aparatos requieren de la cooperación del pacien-
te para que sean eficaces. Para obtener anclaje
absoluto sin la cooperación del paciente lo ideal
implantes dentales, mini tornillos de anclaje.
Von Bremen J., Pancherz H., (9) en los problemas
de clae II Div. 1, se interrogan ¿Qué tratamiento es
más eficiente el temprano o el tardío y que moda-
lidades se debe preferir? Concluyen; la duración
y el resultado del tratamiento de la maloclusión
Clase II División 1 fue más eficiente en la dentición
permanente que al principio o final de la dentición
mixta. Además, el tratamiento con aparatos fijos
(multibrackets y Herbst) fue más eficiente que el
tratamiento con aparatos removibles (funcional y
combinación). Guest S.S., et al (2010) (1) refie-
ren a varios autores y expresan que la discrepancia
transversal durante la dentición mixta de transición
a menudo causada por la constricción del maxilar
superior en pacientes de clase II, se ha demostrado
que es a la vez dental y esqueletal, la expansión
maxilar rápida a través de la terapia disyunción
maxilar está indicado en estos pacientes durante
la dentición mixta.
En los estudios de McNamara Jr (3) en relación a
los componentes de la clase II en niños de 8 a 10
años el autor entre otros concluye: a.- La clase II
no es una entidad clínica única. Puede resultar de
numerosas combinaciones de componentes esque-
letales y dentales. b.- Sólo un pequeño porcentaje
de los casos en este estudio mostraron protrusión
maxilar esqueletal en relación a las estructuras cra-
neales y de la base craneal. En promedio el maxilar
superior estuvo en posición neutral, y cuando no
estaba en posición neutral, estuvo más frecuente-
mente en una posición retruida antes que protrui-
da. c.- Los incisivos inferiores estuvieron general-
mente bien posicionados, pero casos de retrusión
y protrusión dental mandibular fueron también
observados. d.- La retrusión mandibular esqueletal
fue la única característica más común de la mues-
tra de clase II. e.- Aunque una amplia variación en
el desarrollo vertical se observó, casi la mitad de la
muestra denotó excesivo desarrollo vertical. Case,
Wylie y Johnson, Fisk et al, Woodside, Sassouni,
Moyers et al, han señalado que una relación molar
clase II ocurre en una variedad de configuraciones
óseas y dentarias. (3)
Sabri R. (8) describe el tratamiento de una malo-
clusión clase II con mordida cruzada unilateral en
el lado derecho con la pérdida de dientes por trau-
ma en una preadolescente, la causa de la maloclu-
sión fue presumiblemente por una combinación de
factores genéticos y ambientales, también indica
que la línea media superior fue coincidente con la
línea media facial, y la línea media inferior se des-
vió 0,5 mm a la derecha del paciente. Rothstein
T., Yoon-Tarlie C., 2000 (6) El diagnóstico puede
dictar los objetivos del tratamiento y la mecano-te-
rapia para un paciente en particular, por lo tanto,
es importante saber si una displasia esquelética
se asocia con, o incluso es la causa de la maloclu-
sión dental. Además, la ubicación y la magnitud
de la displasia pueden influir en las decisiones de
tratamiento diferentes, tales como la necesidad de
extracciones, el momento del tratamiento, la co-
rrección quirúrgica, y la terapia con aparatos fun-
cionales. Mencionan a autores que expresan que
en un grado modesto (pero significativo), el clíni-
co puede restringir o promover el crecimiento del
maxilar, así como mejorar o retardar el crecimien-
to mandibular. La maloclusión Clase II, División
1 es un problema frecuentemente tratado. Las
estimaciones de su incidencia, como se ve en el
consultorio dental, está en el rango del 5% al 29%
de la población de pacientes. Casi dos tercios de
los pacientes con maloclusión Clase II, División 1
se estima en un estudio tienen una displasia es-
queletal asociada de importancia significativa. Un
investigador concluyó que la maloclusión Clase II,
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Disyunción y extracción de primeros premolares maxilares en maloclusión clase II división 1- paciente mesofacial
División 1 consistía en una asociación aleatoria del
esqueleto facial superior e inferior y configuracio-
nes dentales. Históricamente, los hallazgos predo-
minantes han informado de que la discrepancia se
debe a retrusión mandibular, con algunas notables
excepciones. Pancherz observó un hallazgo de la
retrognatia mandibular basado en las mediciones
angulares SNA, SNB, SN-Pog, sin embargo, recono-
ció que el uso de estas medidas puede haber dado
lugar a resultados erróneos.
McNamara Jr. J.A., Brudon W.L., et al, 1995 (4)
mencionan a varios autores quienes dicen que la
mayor parte de la evidencia científica indica que en
pacientes en desarrollo, el crecimiento mandibular
puede ser aumentado, pero ello ¿tiene relevancia
clínica? .La redirección del crecimiento mandibular
se realiza en sentido más vertical cuando se utili-
zan técnicas ortopédicas. Rothstein T., y Lan Phan
X., (7) En relación a: Implicaciones Clínicas, en su
notable trabajo expresan “Para los profesionales en
ejercicio, los datos sugieren que en el crecimiento
de las chicas con maloclusión de clase II División
1, su normalización a una clase I molar puede ser
más fácilmente lograda debido al importante cre-
cimiento horizontal de la mandíbula que parece
tener lugar entre las edades de 10 y 14 años. En
la Clase II División 1 en varones, es conveniente
restringir el crecimiento horizontal hacia adelante
de la dentición maxilar ya que uno puede esperar
que la mandíbula muestre un mayor componente
vertical de crecimiento”. El especialista, en el niño
en crecimiento debe permanentemente observar
en las 3 dimensiones el tamaño, la forma y la posi-
ción del esqueleto dentofacial, luego de su evalua-
ción podría poner las fuerzas adecuadas en magni-
tud y dirección contra la fuerza del crecimiento, la
aplicación oportuna y conveniente puede contribuir
positivamente en el cumplimiento de los objetivos
de tratamiento. No se puede todavía uniforme y
exactamente predecir la magnitud y dirección del
crecimiento en un paciente. Este reporte de caso
demuestra las ventajas de tratamiento con disyun-
ción maxilar, extracción de primeros premolares
y retracción del sector incisivo superior en un pa-
ciente de Clase II división 1 de Angle que presenta
mordida cruzada de la zona de soporte primaria
maxilar del lado derecho.
Diagnóstico y etiología
Un niño de 9 años visita mi consulta privada con
un problema de mal posición dentaria en dentadu-
ra mixta. El chico es sano, sin problemas médicos
específicos, bien desarrollado, bien nutrido, de es-
tatura normal. Su mamá está muy preocupada por
sus dientes, los ve muy desiguales.
El examen clínico del paciente mostró lo siguiente:
a) Extraoral – Evaluación fotográfica
En el examen de frente se nota con proporciones fa-
ciales equilibradas, no obstante en el análisis espe-
cialmente del perfil se puede advertir un aparente
incremento del tercio inferior de la cara, parecería
leve dificultad en el cierre labial, la mandíbula se ve
levemente retrognática. (Fig. 1)
2) Intraoral.- Presenta un problema de clase II
Div. 1 en dentadura mixta, el proceso eruptivo de
la pieza 11 está incompleto, la pieza 12 aún no
erupciona, hay un retraso en su proceso eruptivo,
el chico tiene 9 años. (Identificación dentaria, sis-
tema FDI), presenta una leve giroversión de los
incisivos centrales inferiores, el overjet está au-
mentado, 5.5 mm y se observa mordida cruzada
Fig. 1.- Fotografías del paciente de 9 años de edad en las cuales podemos observar su rostro de frente y perfil, en las fotos de perfil
podemos advertir un aparente incremento del tercio inferior de la cara (posible característica genética), además se nota leve insu-
ficiencia labial.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
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Investigación
de la zona de soporte superior derecha, (piezas
primarias: canino, primero y segundo molar). Las
líneas medias dentarias maxilar y mandibular no
son coincidentes en oclusión céntrica, su línea
media dental mandibular se desplaza 1½ mm
hacia la derecha en oclusión céntrica, en relación
céntrica se mantiene el desplazamiento hacia la
derecha (Fig. 2)
Análisis de modelos
El estudio de modelos evidenció un severo caso de
clase II Div. 1, overjet de 5.5 mm, mordida cruza-
da de la zona de sostén superior derecha, curva
mandibular de Spee moderada, la relación canino
del lado derecho es una severa clase II, del lado
izquierdo moderada, la relación molar clase II del
lado derecho es de 7 mm, entre el eje de la cúspide
mesovestibular del primer molar superior y el sur-
co medio vestibular del primer molar inferior, del
lado izquierdo es de 3 mm, lo cual está relacionado
con la desviación de línea media mandibular hacia
el lado derecho.
Análisis radiográfico
A) Radiografía panorámica.- La dentición en
términos generales, aparece desarrollándose
normalmente, sin embargo hay un retraso en el
proceso eruptivo de la pieza 11 y 12, se obser-
va calcificación de los cuatro terceros molares.
(Fig. 3)
Fig. 2.- En las fotografía intraorales podemos observar lo siguiente: desviación de línea media mandibular hacia el lado derecho,
en el lado de la mordida cruzada en la zona de soporte, overjet pronunciado (6.5 mm, medido de la cara vestibular de la pieza 31
a la cara vestibular de la pieza 21), pieza 12 sin erupcionar, pieza 11 en intraversión, leve giroversión de los incisivos centrales
inferiores, zona de soporte superior derecha en mordida cruzada, higiene satisfactoria, índice de caries bajo, salud gingival buena,
las zonas primarias de sostén están muy bien conservadas.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
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Etiología
La displasia esqueletal maxilomandibular apunta
tener una base hereditaria.
Diagnóstico
Niño saludable de 9 años de edad, tiene una ma-
loclusión de clase II Div. 1 dental y esqueletal, pa-
ciente mesofacial, la mandíbula está moderada-
mente retrognática, el ángulo ANB es de 5.2º, el
overjet es de 5. 5 mm que se incrementa a 7 mm
en RC, presenta mordida cruzada de la zona de
sostén superior derecha.
Listado de problemas
1. Discrepancia esqueletal maxilomandibu-
lar
2. Retrusión incisiva inferior
3. Mordida cruzada de la zona de so-
porte superior derecha, compresión
maxilar.
4. Overjet de 5.5 mm en OC., que se incrementa
a 7mm en RC.
5. Severa distooclusión entre primeros
molares permanentes y caninos prima-
rios
6.
Desviación de línea media mandibular hacia el
lado derecho
Fig. 3.- Radiografía panorámica del paciente de 9
años de edad, previo al inicio del tratamiento.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 5.- Las medidas cefalométricas revelaron un ángulo SNA de 83º, un SNB de 77.8 y un ANB de 5.2º,
el ángulo interincisivo tiene 137º, y el incisivo inferior en relación a APg. Esta a - 2 mm, la Base Craneal
Posterior de gran tamaño, 41 mm. (5).
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 4.- Telerradiografía (para cefalometría) de perfil,
previo al inicio del tratamiento.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 3 Fig. 4
Análisis Cefalométrico según Ricketts y Jarabak (Fig. 5)
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Investigación
Plan general de tratamiento
Objetivos de tratamiento:
a. Corregir la mordida cruzada de la zona de sos-
tén derecha superior a través de la expansión
maxilar y tratar de centrar línea media.
b. Controlar o modificar crecimiento vertical del
tercio inferior de la cara con fuerzas extraora-
les
c. Corregir overjet, haciendo espacio con la ex-
tracción de caninos primarios y luego primeros
premolares superiores.
d. Protruir grupo incisivo inferior a fin de lograr
una buena relación con el plano APo.
Pronóstico
Favorable
Progreso del tratamiento
1996
Para el cumplimiento del primer y segundo
objetivo se coloca un disyuntor para reali-
zar la expansión maxilar (actuando también
como barra transpalatina), corregir la mordi-
da cruzada y tratar de centrar líneas medias.
(Fig. 6)
1997
Se colocan brackets en maxilar superior, luego de
8 meses se retira el disyuntor, empieza el uso de
fuerza extraoral, high-pull y barra palatina relacio-
nados a redirecionar el crecimiento del tercio in-
ferior del rostro. En diciembre, Se coloca un arco
utilitario inferior para colocar los incisivos inferio-
res en correcta posición en relación al plano APg.
(Fig. 8, 9)
Fig. 6.- En la foto izquierda podemos observar el disyuntor colocado en boca y la apertura del mismo para la co-
rrección de la mordida cruzada, en la figura del medio se puede determinar que hay tendencia al centrado de la
línea media, además el diastema característico entre incisivos centrales superiores por la separación de ambos
maxilares, en la figura de la derecha se visualiza el mejoramiento de la mordida cruzada de la zona de soporte
maxilar, nótese que el overjet es amplio.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 7.- En la cual observarmos la colocación de aparatos en el maxilar inferior, nótese además que se han reali-
zado las extracciones de los caninos primarios superiores con el propósito de permitir un mejor acomodamiento
dentario en el sector anterior y propender a la reducción natural del overjet.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Posteriormente se colocan aparatos en el maxilar
inferior con el propósito de alinear los incisivos, se
colocan bandas en los primeros molares y brackets
en los 4 incisivos inferiores, se solicita la extracción
de las piezas primarias 53 y 63. (dentición tempo-
ral, sistema FDI) (Fig. 7)
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Fig. 8.- Nótese la colocación de brackets y arco en el maxilar superior, tiene protectores plásticos en los sectores
laterales. Nótese que el overjet ha mejorada de manera muy importante, como rsultado de la extracción de los
caninos primarios maxilares.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 9.- Se puede apreciar un arco continuo en el maxilar superior, y el arco utilitario en el maxilar inferior, se está
produciendo el recambio en los sectores laterales de los arcos dentarios, se ha colocado una ligadura metálica en
los cuatro incisivos para evitar que estos se separen. Nótese que los primeros premolares superiores han erupcio-
nado y el espacio para los caninos está muy reducido.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
Fig. 10.- Radiografía tomada en diciembre de 1998, en la cual podemos observar que se etá produciendo
el recambio en los sectores laterales de las arcadas dentarias, nótese que mientras la pieza 44 está en
proceso normal de erupción, la pieza 34 está aparentemente retardada en su proceso eruptivo, obsérvese
el halo radiopaco junto a esa pieza posiblemente un premolar supernumerario. Se solicita la extración de
las piezas 73 y 74 a fin de contribuir en la erupción de la pieza 33 y 34.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao
1998
Desde el mes de diciembre de 1997, el paciente
sale de vacaciones y retorna a la consulta en el mes
de Abril 1998 cuando el joven ya tiene 10 años 9
meses, se realiza un control del chico y se le da
cita para después de seis meses, pues estamos
controlando la erupción de las zonas de soporte,
se lo controla en el mes de octubre 1998 y en el
mes de Diciembre solicito extracción de pieza 73 y
74. (Fig. 9) Un aumento de volumen se nota a nivel
de la pieza 74, posiblemente la formación de una
pieza supernumeraria, nótese un halo radiopaco a
nivel de esa pieza en la radiografía. (Fig. 10)
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Investigación
1999
Se continúa el control del paciente y en marzo se
solicita la extración de las piezas 14-24, (primeros
premolares superiores) en el mes de Agosto soli-
cito la extracción del premolar supernumerario el
que se encuentra junto a la pieza 34, además de
las piezas 75 y 85. (Fig. 11, 12)
2000
En mayo, en vista de que la pieza 34 no hace erup-
ción, solicito su fenestración, la pieza sigue igual, y
solicito una segunda fenestración, pero la pieza no
erupciona, se sospecha que el premolar, pieza 34,
está asociado a un proceso de anquilosis.
2001
En el mes de abril se realiza una nueva fenestración
y se coloca un bracket para traccionar ortodónci-
camente el premolar en cual estaba totalmente sin
erupcionar, se aplica un resorte nitinol espiral con
fuerza de 200 gramos. (Fig. 13)
Fig. 11.- Obsérvese la zona radiopaca junto a la pieza 34, premolar supernumerario en formación, el que
clínicamente produce un aumento de volumen en esa zona
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 12.- Rx tomada el 7 de diciembre-1999, nótese que la pieza supernumeraria ha sido eliminada, se
mantiene el arco utilitario inferior, que mantiene el espacio de las zonas de soporte. Se espera el proceso
eruptivo natural de la pieza 34.Criterio aplicado en casos similares con buenos reasultados.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
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Fig. 13.- En la que puede observar un diseño de arco inferior para colocar un resorte espiral que funcione
en sentido vertical, La fuerza aplicada fue de 200 gramos, nótese la profundidad en que se encuentra el
premolar.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 14, En la que se puede apreciar la colocación del resorte tipo Jarabak, a los 10 días la mamá informa
que el premolar había erupcionado. Como puede verse en la gráfica, también se muestra el diseño del
resorte que se utilizó para el movimiento de la pieza, el que es posible que se hubiere producido mucho
antes, pues a mi manera de ver esta situación clínica, en este caso el movimiento sería por luxación de la
pieza, complementado posiblemente por el típico movimiento ortodóncico.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 15.- En la que se puede ver a la pieza 34 en contención, se aprecia recesión gingival y área hiperémica
alrededor del cuello de la pieza dentaria, hay movilidad y por lo tanto la contención feruliza el premolar a
fin de mantenerlo fijo en el alveolo dentario.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
En las semanas subsiguientes se controla el caso,
y el premolar definitivamente no se mueve, en mi
experiencia profesional, cuando esto ocurre he te-
nido que aplicar fuerzas exageradas, no biológicas,
con buenos resultados. El 28 de mayo coloco un
resorte tipo Jarabak a la pieza 34 confeccionado en
alambre elgiloy azul .016 x .016 con tratamiento
térmico (Fig. 14), el que colocado en boca generó
una fuerza entre 400 a 450 gramos, medido con el
dinamómetrro, se dan las intrucciones respectivas
a la mamá del niño que se controle la erupción y
que si ello ocurre nos comunique de inmediato.
La fuerza intensa aplicada entre 400 y 450 gramos
probablemente luxe la pieza en el alveolo dentario.
Se retira el resorte y la pieza queda en contención
(Fig. 15), se aprecia movilidad y recesión gingival.
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20 REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Investigación
En el mes de agosto se colocan los brackets
que faltan en los arcos dentarios para proce-
der a la completa nivelación de los arcos. (Fig.
16)
2002
Enero, se retira arco de cerramiento superior pues
los espacios se han cerrado totalmente, inmedia-
tamente se colocan arcos nitinol o braided para
nivelación, lo cual depende de la desnivelación que
se haya producido al retiro del arco de cerramiento
de acero dos llaves. Fig. 18)
Fig.16.- Fotografías en las cuales se puede observar la colocación de arcos braided en maxilar y mandíbula,
con ellos se complementó el nivelamiento de los arcos dentarios.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 17.- Obsérvese el arco de dos llaves para cerramiento en el maxilar superior, en el arco mandibulat
continúa un arco braided, nótese la recesión gingival en la pieza 34, comparar con la pieza 35.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 18.- Se ha retirado el arco de cerramiento superior, los espacios remanentes están cerrados, en maxi-
lar y mandíbula tiene arcos braided, se adicionaron gomas intermaxilares para el asentamiento de la oclu-
sión, en los incisivos centrales superiores tiene una ligadura en 8, se tiene presente el diastema al inicio del
tratamiento, la recesión gingival de la pieza 34 es evidente.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
En el mes de octubre se coloca un arco dos
llaves en maxilar superior a fin de cerrar los
espacios remanetes, la ubicación de los ca-
ninos superiores es buena, el overjet se ha
corregido totalmente, por lo tanto retiro la
barra palatina y se activa el arco. En arco
dentario mandíbular continúa un arco brai-
ded. (Fig. 17)
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Fig. 19.- En la que se puede observar la presencia de una pieza supernumeraria en el sector inferior dere-
cho, además la presencia de los terceros molares, la pieza 48 por su inclinación mesial podría impedir o
estar obstaculizando la erupción de la pieza 47. Se solicita la eliminación de la pieza supernumeraria y de
los terceros molares inferiores.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig.20, fotos de frente del paciente antes y después del tratamiento. Fotografía antes y después del tratamiento,
de perfil, nótese la tendencia al mayor incremento del tercio inferior de la cara como una característica que podría
ser de tipo genética.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
El 2 de abril, se retiran aparatos en maxilar supe-
rior y al siguiente día se coloca un retenedor tipo
Hawley, el 22 de abril, retiro aparatos maxilar in-
ferior, se coloca un retenedor fijo entre caninos in-
feriores. Se toman exámenes finales y en la radio-
grafía panorámica se descubre la presencia de otra
pieza supernumeraria entre premolares inferiores
del lado derecho. Es importante recordar que el
paciente ya fue intervenido de otro supernumerario
en el lado izquierdo que impidió el normal desarro-
llo de la pieza 34, la que tuvo que ser fenestrada y
luego traccionada por medio de ortodoncia, lo que
luego dio por resultado recesión gingival en esa
pieza. (Fig. 19)
A continuación se presenta el caso al inicio y al
final del tratamiento en fotografías de frente, per-
fil, dientes y a través de radiografías. (Fig. 20,
21, 22)
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Telerradiografía antes y al final del tratamiento. (Fig. 22)
Figura 21.- Vista intraoral, antes y al finalizar el tratamiento, nótese la recesión gingival en la pieza 34, persistió
una leve desviación de línea media mandibular al lado derecho, indicador de que efectivamente la mandíbula pre-
senta una leve desviación hacia el lado derecho, no perceptible clínicamente cuando se mira el rostro de frente.
Habiéndose realizado la disyunción maxilar la mandíbula no se centró, permaneciendo muy levemente desviada
hacia el lado derecho.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig.22.- En las telerradiografías antes y al final del tratamiento se puede destacar especialmente la reducción del
overjet, de tal manera que se ha obtenido una buena relación entre dentadura superior e inferior, nótese además
la migrasión a mesial de los sectores posteriores superiores, de tal manera que va a ser necesario mantener a los
terceros molares superiores a fin de que ocluyan con los segundos molares inferiores.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
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Disyunción y extracción de primeros premolares maxilares en maloclusión clase II división 1- paciente mesofacial
Fig. 23.- Obsérvese que los terceros molares inferiores han sido extraídos y también la pieza supernumeraria del
lado inferior derecho. Nótese la pérdida del tejido dentario apical de la pieza 34, la cual se traccionó por medio de
un resorte de ortodoncia a fin de ayudarla en su proceso eruptivo. Se puede ver la zona radiopaca correspondiente
al retenedor intercanino inferior. La movilidad de la pieza dentaria 34 desapareció y el premolar aún con la pérdida
dentaria apical, mantiene una excelente fijesa.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 24.- en abril del 2003 se realiza control del paciente, se toma fotografías en las cuales se puede apreciar la
armonía de su rostro, no problemas, no ruidos en la ATM, la manipulación mandibular presenta alguna dificultad.
Se indica debe hacerse un control en un año.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
2003 - CONTROL POST-TRATAMIENTO
En el mes de enero se controla al paciente quién ya se realizó la extracción de los terceros molares inferio-
res. (Fig. 23)
Se examina clínicamente al chico y se determi-
na que no hay problemas en la ATM, se observa
oclusión funcional, el overbite y las guías canino
funcionan muy bien, sin embargo la manipulación
mandibular presenta alguna dificultad, se indica
que durante los próximos dos meses use la placa
de retención superior noche por medio y luego la
deje de usar. (Fig. 24)
REVISTA Científica. No. 116. ISSN 1019 - 6161 Mayo-Agosto 2013
24 REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Investigación
2004
Se controla al paciente en julio del 2004 y se actualizan los registros, fotografías de dientes y de perfil (Fig. 25)
Fig. 25.- Fotografías de dientes y perfil para control a más de dos años de concluido el tratamiento, obsérvese que
el asentamiento de la oclusión ha sido excelente, la recesión en la pieza 34 se mantiene igual, la pieza está fija en
el alveolo, sin movilidad. Nótese que con el asentamiento de la oclusión se centró la línea media, la mandíbula se
ubicó correctamente o en su defecto se centró la mandíbula a expensas de distración condilar. Se obtuvo una muy
buena relación canino de clase I y un overjet y overbite normal. No hay desgaste por parafunción en ninguna pieza.
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
Fig. 26.- El ángulo ANB se redujo al rango normal 3º, la relación del incisivo inferior APg fue mejorada de -2 mm
a 0 mm, la convexidad se redujo de 4 mm a 2 mm, la altura facial inferior pese al aumento de de 47º a 52º no
afectó el rostro del chico, la relación desfavorable entre la base craneal posterior y la altura de rama de 41 a 33,
mejoró a 41 a 44, la relación de los primeros molares superiores a la perpendicular pterigoidea de 14 mm pasó a
23 mm, debido especialmente a la migrasión mesial de esas piezas, relacionado a la extracción de los primeros
premolares maxilares. (Tabla 1a, 1b)
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
RESULTADO CEFALOMÉTRICO, RICKETTS Y JARABAK. (Fig. 26)
25REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Disyunción y extracción de primeros premolares maxilares en maloclusión clase II división 1- paciente mesofacial
Fig. 27.- a) Nasion Basion en Nasion, b) Nasion Basion en CC, el Eje Facial abrió en el sentido de las agujas del
reloj de 87° a 84°, c) Plano Maxilar en SNA, d) Eje del cuerpo en Promentoniano. (5)
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
SUPERPOSICIONES. (Fig. 27)
a b c
d
NAME:
BIRTH:6/23/87 SEX:M QuickCephImagePro
X‐RAY:7/1/96STATUS:inicio 2/6/03
AGE:9YR0moCASE:6311
AnalysisRicketts inicio Norm Clin.Dev. J.P.C.C
CRANIALRELATIONS
CranialStructure
AntCranialBase (mm) 59.1 55.3 1.5 * 64.7
PostFacialHt (mm) 55.1 54.8 0.1 64.3
CranialDeflect (dg) 29.5 27.3 0.7 31.2
PorionLocation (mm) ‐39.6 ‐38.6 ‐0.5 ‐42.1
RamusPosition (dg) 76.1 76.0 0.0 76.7
MxPosition
MaxillaryDepth (dg) 89.2 90.0 ‐0.3 87.4
MaxillaryHeight (dg) 52.3 53.2 ‐0.3 58.9
SN‐PalatinalPlane (dg) ‐2.1 7.3 ‐2.7 ** 1.8
MdPosition
FacialDepth (dg) 84.5 86.6 ‐0.7 85.9
FacialAxis (dg) 87.0 90.0 ‐0.9 84.1
MandibularPlane (dg) 25.6 25.9 ‐0.1 27.3
TotalFacialHt (dg) 58.0 60.0 ‐0.7 64.8
FacialTaper (dg) 69.9 68.0 0.6 66.8
MX/MDRELATIONS
Maxilla
Convexity (mm) 4.2 1.9 1.2 * 1.7
Mandible
CorpusLength (mm) 60.3 65.7 ‐1.2 * 70.3
MandibularArc (dg) 31.0 27.2 0.9 30.1
Maxilla/Mandible
LowerFacialHt (dg) 46.7 45.0 0.4 51.5
DENTURERELATIONS
MxDentition
Mx1,toApo (mm) 4.9 3.5 0.6 3.4
Mx1,toFH (dg) 109.4 111.0 ‐0.3 108.7
Mx6,toPVT (mm) 13.7 12.0 0.6 23.2
MdDentition
Md1,toApo (mm) ‐1.9 1.0 ‐1.3 * 0.4
Md1,Inclination (dg) 13.0 22.0 ‐2.3 ** 19.1
Md1,Extrusion (mm) 1.5 1.2 0.1 1.0
HingeAxis
Angle (dg) 89.5 90.0 ‐0.1 88.0
Mx/MdDentition
Interincisor (dg) 137.4 130.0 1.2 * 136.4
MolarRelation (mm) 2.3 ‐3.0 5.3 *** 5.5
IncisorOverjet (mm) 6.9 2.5 1.8 * 3.1
IncisorOverbite (mm) 2.2 2.5 ‐0.1 2.1
ESTHETICRELATIONS
LowerLipE‐Plane (mm) ‐2.2 ‐2.0 ‐0.1 ‐1.8
VALORES CEFALOMÉTRICOS SEGÚN RICKETTS Y JARABAK ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO.
Tabla # 1a
REVISTA Científica. No. 116. ISSN 1019 - 6161 Mayo-Agosto 2013
26 REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Investigación
Resultados obtenidos
Todos los objetivos pretratamiento fueron alcanza-
dos, el paciente tiene un rostro armónico, se esta-
bleció una relación canino de clase I y un overbite y
overjet ideal (Fig. 19, 20, 23, 24, 25). El ángulo ANB
se redujo al rango normal 3º, la relación del incisivo
inferior APg fue mejorada de -2 mm a 0 mm, la con-
vexidad se redujo de 4 mm a 2 mm, la altura facial
inferior pese al aumento de de 47º a 52º no afectó
el rostro del chico, la relación desfavorable entre la
base craneal posterior y la altura de rama de 41 a
33, mejoró a 41 a 44, la relación de los primeros
molares superiores a la perpendicular pterigoidea
de 14 mm pasó a 23 mm, debido a la migrasión me-
sial de esas piezas. (Tabla 1a, 1b) Hay buen alinea-
miento y simetría en los arcos dentarios, la relación
molar quedó en clase II y la canino en clase I, en el
análisis radiográfico, excepto la pieza 34 no reveló
daño radicular, no hay discrepancia clínica entre OC
y RC., la ATM quedó libre de síntomas.
Montaje en articulador
En Relación Céntrica no se observa discrepancia
sagital, no obstante, mientras que el asentamiento
de la piezas dentarias del lado derecho es correcto
en el lado izquierdo hay una leve falta que se aspira
que con el asentamiento de la oclusión en el tiem-
po y la erupción de los terceros molares superiores
ocluyendo con los segundos inferiores podría me-
jor aún más la mordida, pues se trata de un proble-
ma que apunta a lo vertical.
Retención
Se realizó en maxilar con retenedor tipo Hawley
y en mandíbula con retenedor intercanino fijo. El
retenedor maxilar fue usado por 12 meses y el re-
tenedor fijo mandibular fue retirado después de la
extracción de los terceros molares inferiores.
Evaluación final
La estética facial que se obtuvo fue muy buena,
con relaciones excelentes de los labios al plano es-
tético, la mejoría de las relaciones entre la base
craneal posterior y la altura de rama fue favorable
para el tratamiento, la aplicación de la disyunción
durante el proceso fue muy beneficioso para cen-
trar la mandíbula, el overjet el overbite y la nive-
lación de la curva de Spee que se obtuvo fueron
muy buenos. Al último chequeo del paciente no se
aprecian clínicamente discrepancias entre RC y OC,
no existe ninguna sintomatología en la ATM, y tanto
el overbite como las guía canino, cumplen eficien-
temente su función. El uso de la fuerza extraoral
(high-pull) no fue mayormente controlada ya que
el eficiente desarrollo del caso lo desplazó a no ser
relevante.
Tabla 1b.- Valores cefalométricos completos antes y al final
del tratamiento según los análisis de Ricketts y Jarabak. (5)
Fuente: Gallardo Moreno Wenceslao.
NAME:
BIRTH:6/23/87 SEX:M QuickCephImagePro
X‐RAY:7/1/96STATUS:inicio 2/6/03
AGE:9YR0moCASE:6311
AnalysisJarabak inicio Norm Clin.Dev. J.P.C.C
SaddleAngle (dg) 109.1 123.0 ‐2.8 ** 113.7
ArticulareAngle (dg) 155.0 143.0 2.0 ** 156.2
GonionAngle (dg) 127.8 130.0 ‐0.3 126.5
GO‐GN‐SN (dg) 31.8 32.0 ‐0.0 36.5
Ant.CranialBase (mm) 71.3 67.9 1.1 * 76.8
Post.CranialBase (mm) 41.0 32.0 3.0 *** 40.6
UpperGonionAngle (dg) 54.4 53.5 0.3 49.0
LowerGonionAngle (dg) 73.4 72.5 0.3 77.5
RamusHeight (mm) 33.4 44.0 ‐2.1 ** 43.7
RatioPCBL/RH (%) 122.9 73.0 5.0 *** 92.8
Mand.BodyLength (mm) 66.5 65.9 0.1 72.6
SNA (dg) 83.0 82.0 0.3 78.2
SNB (dg) 77.8 80.0 ‐0.7 75.2
ANB (dg) 5.2 2.0 1.6 * 3.0
Post.FacrHeight (mm) 72.7 72.0 0.1 82.5
Ant.FaceHeight (mm) 109.9 116.0 ‐0.9 128.9
Post.FH/Ant.FH (%) 66.1 62.0 1.0 * 64.0
InterincisorAngle (dg) 137.4 130.0 1.2 * 136.4
Convexity (mm) 4.2 1.9 1.2 * 1.7
ANS‐Menton (mm) 65.6 58.0 1.3 * 75.3
Nasion‐Menton (mm) 109.9 103.8 1.0 * 128.9
ANS‐Me./Nasion‐Me (%) 59.7 55.0 1.6 * 58.5
VALORES CEFALOMÉTRICOS SEGÚN JARABAK ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO. (Tabla # 1b)
27REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Disyunción y extracción de primeros premolares maxilares en maloclusión clase II división 1- paciente mesofacial
Discusión
Von Bremen J., Pancherz H., (9) en los problemas
de clase II Div. 1, se interrogan ¿Qué tratamien-
to es más eficiente el temprano o el tardío y que
modalidades se debe preferir? Concluyen; la du-
ración y el resultado del tratamiento de la ma-
loclusión Clase II División 1 fue más eficiente en
la dentición permanente que al principio o final
de la dentición mixta. Además, el tratamiento con
aparatos fijos (multibrackets y Herbst) fue más
eficiente que el tratamiento con aparatos remo-
vibles (funcional y combinación). Sin embargo, el
haber empezado el tratamiento a los 9 años en el
presente caso, fue favorable, en el sentido de ha-
ber solucionado prontamente la mordida cruzada,
respuesta favorable a la expansión rápida de pala-
dar. Guest S.S., et al (2010) (1) refieren a varios
autores y expresan que la discrepancia transversal
durante la dentición mixta de transición a menudo
causada por la constricción del maxilar superior
en pacientes de clase II, se ha demostrado que es
a la vez dental y esqueletal, la expansión maxilar
rápida a través de la terapia disyunción maxilar
está indicado en estos pacientes durante la denti-
ción mixta. De hecho, en el caso que se describe,
esta terapia ortopédica se realiza en dentadura
mixta cuando el chico tiene 9 años, además con
las extracciones de los primeros premolares se
solucionó en gran medida el amplio overjet que
presentaba el paciente. En relación a la duración,
el caso se prolongó entre otros por la presencia de
dos premolares supernumerarios y la anquilosis
de otro, la duración relativamente larga de trata-
miento cuando se inicia temprano puede explicar-
se por el hecho de que la erupción de todos los
dientes permanentes, con excepción de los terce-
ros molares, debe ser completada antes de que se
considere el tratamiento terminado, de otro lado
en el presente caso se aplicó un enfoque por fases.
La rotación mandibular en el sentido de las agu-
jas del reloj no fue desfavorable para el paciente,
efectivamente el uso de aparatos fijos cuyo fun-
cionamiento no dependen del paciente son más
eficaces. Zhang N., Bai Y., Li S., (10) dicen que
la maloclusión de clase II Div. 1 es un problema
frecuente en un consultorio de ortodoncia. Estéti-
ca facial es una de las principales preocupaciones
de los pacientes. En los estudios de McNamara
Jr (3) en relación a los componentes de la clase
II en niños de 8 a 10 años el autor entre otros
concluye: a.- Los incisivos inferiores estuvieron
generalmente bien posicionados, pero casos de
retrusión y protrusión dental mandibular fueron
también observados. b.- La retrusión mandibular
esqueletal fue la única característica más común
de la muestra de clase II. c.- Aunque una amplia
variación en el desarrollo vertical se observó, casi
la mitad de la muestra denotó excesivo desarrollo
vertical. Case, Wylie y Johnson, Fisk et al, Woodsi-
de, Sassouni, Moyers et al, han señalado que una
relación molar clase II ocurre en una variedad de
configuraciones óseas y dentarias. (3) Rothstein
T., Yoon-Tarlie C., 2000 (6) Mencionan a autores
que expresan que en un grado modesto (pero sig-
nificativo), el clínico puede restringir o promover
el crecimiento del maxilar, así como mejorar o re-
tardar el crecimiento mandibular. Históricamen-
te, los hallazgos predominantes han informado de
que la discrepancia se debe a retrusión mandibu-
lar, con algunas notables excepciones. Rothstein
T., y Lan Phan X., (7) El especialista, en el niño en
crecimiento debe permanentemente observar en
las 3 dimensiones el tamaño, la forma y la posición
del esqueleto dentofacial, luego de su evaluación
podría poner las fuerzas adecuadas en magnitud y
dirección contra la fuerza del crecimiento, la apli-
cación oportuna y conveniente puede contribuir
positivamente en el cumplimiento de los objetivos
de tratamiento. Recomendación con la que se está
muy de acuerdo. No se puede todavía uniforme y
exactamente predecir la magnitud y dirección del
crecimiento en un paciente. En este joven, los re-
sultados después del tratamiento mostraron que
las líneas medias dentarias superior e inferior no
fueron coincidentes, sin embargo en la evaluación
post-tratamiento las líneas medias fueron coin-
cidentes, parece que con el asentamiento de la
oclusión se centró la línea media, la mandíbula se
ubicó correctamente o en su defecto se centró la
mandíbula a expensas de distracción condilar. No
hay desgaste por parafunción en ninguna pieza. El
plan de tratamiento fue exitoso, ya que la estética
dental mejoró notablemente, la mordida cruza-
da en dentadura primaria que presumiblemente
podría trasmitirse a la permanente fue resuelta
favorablemente, la eliminación de los premolares
supernumerarios y la resolución de la pieza anqui-
losada con fuerzas no biológicas contribuyeron al
cumplimiento completo de los objetivos.
Conclusiones
La maloclusión fue resuelta cumpliéndose to-
dos los objetivos, los cuales permanecen es-
tables a través del tiempo, el chico tiene buen
alineamiento y simetría en los arcos dentarios,
además un rostro armónico, en el análisis ra-
diográfico, excepto la pieza 34 no reveló daño
radicular, no hay discrepancia clínica entre OC y
RC., la ATM quedó libre de síntomas. El plan de
tratamiento fue exitoso sin efectos colaterales
desfavorables.
REVISTA Científica. No. 116. ISSN 1019 - 6161 Mayo-Agosto 2013
28 REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Investigación
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June 2012
Artículo recibido: 29/Julio/2013
Fecha aprobado: 05/Agosto/2013
Dr. Wenceslao Gallardo Moreno.
Profesor principal de Ortodoncia Facultad Piloto de Odontología Universidad de Guayaquil.
Máster en Investigación Clínica y Epidemiológica
Máster en Educación Superior
Especialista en Ortopedia Dentomaxilar, equivalente al Título Profesional de Especialista en “Ortodoncia y
Ortopedia Dentomaxilar”
Email: clinica_gallardo@hotmail.com