Modalidadesdetratamientoquirúrgicode
glioblastomamultiforme,susimplicaciones
enlasobrevidayestadofuncional
postoperatorio
Resumen
ElGlioblastomamultiformeesuntipodegliomamalignoquecomprendeaproximadamentedel25á30%
delasneoplasiasprimariascerebrales.Apesardelosavancessignificativosennuestroentendimientode
lasbasesdelapatogénesistumoral,lamediadelasobrevidadeestospacienteshaaumentadosolamente
3.3mesesenlosúltimos25años.Almomentodeldiagnósticoeltratamientoconsisteenresecciónqui-
rúrgica,tanradicalcomoseaposibleseguidaderadioterapia.Recientementeesquemasdequimioterapia
hansidoañadidosalarsenalterapéutico,conloquesehalogradounpequeñoincrementodelasobrevida.
Enelpresenteartículohacemosunarevisióndevariasmodalidadesdetratamientoquirúrgicoysusimpli-
cacionesenelmejoramientodelasobrevidaenestegrupodepacientes.
.
Palabras clave: maligno,Supervivencialibredeprogresión,Reseccióncompleta.
Summary
Glioblastomamultiformeisatypeofmalignantgliomacomprisingabout25to30%of primarybraintu-
mors.Despitesignificantadvancesinourunderstandingof thebasisof tumorpathogenesis,themedian
survivalofthesepatientshasincreasedonly3.3monthsinthelast25years.Atdiagnosis,thetreatment
issurgicalresectionasradicalaspossiblefollowedbyradiotherapy.Chemotherapyregimenshaverecently
beenaddedtothetherapeuticarsenal,whichhasbeenmadeasmallincreaseinsurvival.
Inthisarticlewereviewvarioussurgicaltreatmentmodalitiesandtheirimplicationsinimprovingsurvival
inthisgroupof patients.
Keywords:Malignantglioma,Progressionfreesurvival,completeresection
Dr. Christian Xavier Diez Pingel
Recibido21demarzo/2014-Aceptado28demayo/2014
PublicadocomoartículoCientíficoRevistadelaUniversidaddeGuayaquil20141(3)
Nº118,Enero-Abril2014,pp.43-50
ISSN1019-6161
Methodsof surgicaltreatmentofglioblastomamultiforme,its
implicationsforsurvivalandfunctionalpostoperativecondition
Diez Pingel Christian Xavier, Dr.
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Introducción:
El Astrocitoma infiltrante difuso o Glioblastoma
multiforme(OMSgradoIV),eseltipomáscomún
de tumor primario maligno del SNC en adultos.
Estostumoressecaracterizan por supropensión
ainvadireinfiltrarelparénquimacerebralnormal
circundante,haciendolareseccióncurativaimpro-
bable.(10,3)
Algunosglioblastomasprovienendeneoplasiasas-
trocíticasdemenorgrado,loquesehaceevidente
cuandoenelmismotumorsehallauncomponente
deastrocitomadebajogrado.Estaslesionesson
calificadascomoGBMsecundarios.OtrosGBMse
originandenovocomolesionesgradoIVysonde-
nominadasGBMprimarios.Aproximadamenteun
70%degliomasGradoIIsetransformanenGrado
III/IV,dentrodelperiodode5á10añosapartir
deldiagnóstico.(3)
Macroscópicamentesuelenmostrarzonasnecró-
ticasyhemorrágicas,loquejustificaeltérminode
multiforme.Microscópicamenteestáconstituido
porcélulascongradosvariablesdeanaplasia,en-
trelasqueseincluyenelementoscondiferencia-
ciónglialenlamayorpartedeloscasosycélulas
pequeñas,pocodiferenciadas.Aligualqueelas-
trocitomaanaplásico,muestraaltadensidadcelu-
lar,elevadoíndicedeproliferaciónconpresencia
defigurasmitóticasatípicasygranvariabilidaden
lamorfologíanuclear.Ademássoncaracterísticas
laproliferaciónmicrovascularylapresenciadefo-
cosdenecrosis,entornoa loscualessesuelen
colocarlascélulastumoralesformandoempaliza-
das.(3,4)
Figura 2: TAC Y RMN cortes axiales. Glioma de alto grado frontal izquierdo.
Fuente: Autores
Figura 2: RMN corte sagital y coronal. Glioma de alto grado frontal izquierdo.
Fuente: Autores
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Modalidades de tratamiento quirúrgico de glioblastoma multiforme, sus implicaciones en la sobrevida y estado funcional postoperatorio
Figura 1: Glioblastoma Multiforme frontal derecho.
Fuente: Autores
EnlaTAC,elGBMgeneralmentesepresentacomo
una lesión con un anillo periférico de captación
decontrasteirregular,rodeandounazonacentral
hipodensa que corresponde a la necrosis. En la
RM,enimágenesponderadasenT1,laestructura
anulardecaptacióndecontrastecorrespondeala
estructurademayorcelularidadyvascularización
tumoral.EnT2,eltumoraparecepeordefinido,ya
quesesuperponealedemavasogénicoquerodea
alosmárgenesanulares.(3,4)
Sonmás frecuentesenhombresqueenmujeres,
enelcasodelosprimarios;encambio,enelcaso
delossecundarios,laincidenciaesalgomayoren
mujeres. Los primarios ocurren mayormente en
pacientesdemayoredad,mientrasquelossecun-
dariostiendenaocurrirenpacientespordebajode
los45años.(3)
LalocalizacióndelGBMocurreaniveldetodoel
cerebro, tronco cerebral y cerebelo. En hemisfe-
rioscerebraleselpicodeincidenciaesentrela5ta
y6tadécadas.Hayunpredominiodelsexomas-
culinoen relación3:2. Lalocalización de tronco
predominaenlainfanciayelcerebeloesunaloca-
lizaciónpococomún.(3)
LapredisposicióngenéticaestádescritaenelSín-
dromedeTurcot,enlaEnfermedaddeOllieryenel
SíndromedeMafucci.LaNeurofibromatosistipo
1 está asociada a GBM y también a mutaciones
germinalesenp53,enpacientesconSíndromede
LiFraumeni.Ademássedescribenmutacionesde
p53entumoresmulticéntricos.Lairradiaciónes
unfactorpredisponenteenrarasocasiones.(3)
Los pacientes con este tipo de tumor tienen una
sobrevidadeaproximadamente12meses.Apesar
delosavancesenlaterapéuticamédicayquirúrgi-
ca,dichasobrevidanohamejoradosustancialmen-
teenladécadapasada.(10)
Eltratamientoquirúrgicoessólounapartedelaes-
trategiaterapéutica(lacualincluyetambiénradio
yquimioterapia).Seestáestudiandolautilidaddel
ÁcidoValproico,potencialagenteanticancerígeno
comoterapiacoadyuvanteconlaradioterapia.(2,
17,30)
Elabordajedeestospacientesdebeserrealizado
por un equipo multidisciplinario que comprende:
Neurocirujano, Neurólogo, Neurorradiólogo, Neu-
ropatólogoyNeurooncólogo.
Diez Pingel Christian Xavier, Dr.
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Enelpresenteartículohacemosunarevisiónde
variasmodalidades de tratamiento quirúrgicoy
susimplicaciones en elmejoramientode laso-
brevidaycalidaddevidaenestegrupodepa-
cientes.
Metodología:
MODALIDADES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
BIOPSIA ESTEREOTÁCTICA:
Indicaciones para biopsia estereotáctica en glio-
masconsospechadealtogrado:
• Tumoreslocalizadosenáreaselocuentesoin-
accesiblesdelcerebro
• Pequeños tumores con déficits neurológicos
mínimos
• Pacientes en condiciones clínicas precarias
quecontraindiquenlaAnestesia
• Certificar el diagnóstico (sospecha de Linfo-
ma)(18)
Seestimaunatasadeerrordel25%.Elrendimien-
todelabiopsiaesmayorcuandoeltargetalcan-
zadoeselcentrodebajadensidadoelbordede
realceconelcontraste.Encuantoalostumores
enhemisferiodominanteydisfasiahayriesgode
empeoramientodesudéficitprevio.Enunestudio
de91pacientesconGBMde“localizacióncrítica”
seencontróquelacitoreducciónnoaumentólaso-
brevidayquelabiopsiasumadaalaradioterapia
eramásapropiadas.(18)
CITOREDUCCIÓN:
Lacitoreducciónsumadaalaradioterapiacomple-
mentariasehaconvertidoenelstandardcompara-
daconotrasmodalidadesdetratamiento.Elpapel
dela quimioterapiaadyuvanteestambiénimpor-
tante.(15,18)
En pacientes a quiénes se les ha diagnostica-
do recientemente de GBM, la resección tumoral
agresiva y extensa se asocia a un aumento en
la sobrevida total; incluso con resecciones tan
bajas como del 78% se ha observadobeneficio.
(23,32)Sedebeintentarlaexéresisdelamayor
cantidaddetumorposible,minimizandoelries-
godecomplicaciones neurológicaspreservando
las estructuras circundantes. (13,18) Estudios
han mostrado que cuando se verifica la presen-
ciadeunresiduotumoralpostoperatoriocaptante
de contraste se establecepeor pronóstico (11.8
mesesdesobrevida),casocontrariolasobrevida
esde16.7meses.Enlaresecciónparcialdeun
tumorcatalogadocomoGBM,sehadescritories-
godeedemayhemorragiapostoperatoria(S.del
gliomaherido).(18)
Sehaestablecidocomonocandidatosatratamien-
toquirúrgico:
• Lesiónlobarextensaenhemisferiodominante
• Lesionesconcompromisobilateralimportante
(e.g.Gliomasenalasdemariposa)
• Karnofsky<70
• Encaso detumoresinfiltrativos,la condición
neurológicabajotratamientoesteroideoestan
buenacomovaaserenelpostoperatorio
• Gliomasmulticéntricos(18)
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS:
Tomarencuentaquelosgliomasdealtogradoson
másvascularizadosquelos debajo grado, mien-
trasmásvascularizadoeselbordeexternodeltu-
mor, la porcióninterna puede ser másavascular,
necróticayavecesquística.Eltejidotumoralvas-
cularizado es más obscuro o rojizo que el tejido
cerebral circundante. Las porciones amarillentas
son áreas de necrosis y pueden contener venas
trombosadas.(21)
Eluso del Aspirador ultrasónicodebesermante-
nidoalmínimoenestetipodetumoresdebidoa
la gran vascularización y tendencia al sangrado.
Espreferibleelusodelacoagulaciónbipolarcon
ayudadelasucción.Alrealizarlaexéresistumo-
raldebemosempezarporlaperiferiadeltumorsi-
guiendosubordeexterno,coagulandoyhaciendo
hemostasiatodoeltiempo.Noentramosalcentro
deltumoramenosqueseanecesarioparafinesde
descompresión.(21)
Entumoreslocalizadoscercadeáreaselocuentes
oenregionessubcorticalesentramosaltumordi-
rectamenteyrealizamoslaremocióndedentroha-
ciaafuera,tratandoenloposibledemanipularal
mínimoeltejidofuncionalvecino.Todoslosvasos
arterialesdebenserrespetados.(21)Esimportan-
tetenerencuentaladistanciaentreelmargende
laresecciónylazonacerebralelocuente.Sehaob-
servadoqueocurreconmenorfrecuenciaeldéficit
permanentedellenguajecuandoladistanciaentre
estasestructurasesmayorauncentímetro.(3)La
aperturaycierredeladuramadresonpuntoscrí-
ticosdelacirugía,sobretodoelcierre,yaquese
debetenerencuentaqueelpacientevaarecibir
radioterapia posoperatoria, quimioterapia u otra
terapiacoadyuvante,porloqueesimportantesu
cierreherméticoparaevitarfístulasdeLCR.Siel
cerebro está edematizado se recomiendarealizar
unaplastiameníngeaconperiostio.(3)
Un estudio demuestra que la tasa de resección
completafuemásaltaenelgrupoquetuvoasis-
tencia con guía intraoperatoria de IRM (Imagen
de Resonancia Magnética) con respecto al grupo
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Modalidades de tratamiento quirúrgico de glioblastoma multiforme, sus implicaciones en la sobrevida y estado funcional postoperatorio
quenotuvodichaasistencia(Senft,2010).LaIRM
transoperatoriapermitealcirujanocontinuarinme-
diatamenteconlaresecciónencasodeevidenciar-
selapresenciadetumorresidual.(27)
USO DEL ÁCIDO 5 – AMINOLEVULÍNICO (5-ALA):
EnelGBMsehaobservadoquelaresecciónqui-
rúrgicacompleta(RC)detodalapartedeltumor
captante de contraste en resonancia magnética
se asocia a un beneficio en la supervivencia.Sin
embargo,hastamuyrecientemente,estasextirpa-
cionescompletasseproducíanenunpequeñopor-
centajedeloscasos;unarevisióndelaliteratura
publicadaen 2008encuentra tasasentreel30 y
el 47% en centros de referencia a nivelmundial.
ElbajoíndicedeRCsedebe,engranmedida,ala
dificultadparaidentificaralgunaszonasdeltumor
enelcampoquirúrgico.Enunestudioenelquese
correlacionó la impresión del cirujano con la RM
posquirúrgica, los cirujanos creyeron haber reali-
zadounaRCenel54%deloscasos,perolaRM
mostrósoloun18%deRC.(1)
El 5-ALA es un precursoren la síntesis de la he-
moglobina,laadministraciónoraldeestamolécula
variashorasantesdelacirugíallevaalaacumula-
cióndelamoléculaprotoporfirinaIX(PpIX)den-
trodelascélulastumorales.Bajoluzazulvioleta,
estaprotoporfirinaemiteluzenlaregiónrojadel
espectro visible, permitiendola identificación del
tejido tumoralque de otramanera sería indistin-
guibledelparénquimanormal.Esesencialcontar
conMicroscopiooperatorioySistemadecámara
adaptados.(12,14)
Lafluorescenciainducidaporelácido5aminole-
vulínicoengliomasdealtogradopermitealneu-
rocirujanovereltumorconclaridadenelcampo
quirúrgico;enestudiosaleatorizados(Díez,2013)
hademostradoun aumento enla tasadeRCdel
36al65%,acompañadodeunbeneficiodel21al
41%enlasupervivencialibredeprogresiónalos6
meses.(14)Asimismosehaevidenciadoquelare-
seccióntumoralcon5-ALAencombinaciónconla
estimulacióncorticaltransoperatoriaproveesegu-
ridadadicionalalneurocirujanodurante laresec-
cióndetumoresenáreaselocuentes.(16)
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA:
Las complicaciones asociadas a la craneotomía
paralaexéresisdeungliomadealtogrado,vande
25al35%,eincluyetantocomplicacionesprevisi-
blescomo no previsibles. (3) Las complicaciones
neurológicassonproductodelalesióndirectade
estructurascerebrales,vasculares,edemacerebral
yhematomas.Entrelascomplicacionessistémi-
castenemos:Trombosisvenosaprofunda,neumo-
nía,infeccióndevíasurinarias,sepsis,infartode
miocardio,hemorragiadigestivayalteracionesdel
mediointerno.(3)
RESULTADOS:
GLIOBLASTOMA MULTIFORME RECURRENTE:
A pesar del tratamiento inicial y multimodal del
GBM, este tipo de tumor virtualmente siempre
recurre, se han identificado ciertos factores en
el preoperatorio para predecir la sobrevidaluego
deltratamientoquirúrgicodelGBMrecurrente.Los
factoresasociadosconpobresobrevidapostopera-
toriafueron:tumorubicadoenáreacerebralcrítica
oelocuente,Karnofsky≤80yvolumentumoralde
50cm
3
.(20,26)
Hay estudios que encuentran un aumento de la
sobrevidaen lareseccióntotalcompleta deGBM
recurrentes en la segunda cirugía frente a la re-
secciónsubtotal,inclusosebeneficiaríanaquellos
pacientes a quienes se les realizó una resección
subtotalenlaprimeracirugía.(6)
La cirugía con Gamma knife puede ser una al-
ternativaalacirugíaabiertaparapequeñosglio-
blastomas recurrentes, con una tasa significati-
vamentemenordecomplicacionesyunprobable
beneficioenlasobrevidacomparadoconlareope-
ración.(28)
Enungrupode pacientesconGBMrecurrente,a
quienesseleshaadministradoquimioterapiacon
temozolomida,sehaobservadounarespuestamás
favorable cuando el volumen tumorales menor a
10cm
3
.(19)Finalmente(Chaichanaetal.,2013)
ensuestudiosobrepacientesconGBMprimarios
sometidos a resecciones múltiples; que incluyó
578pacientes,quienesfueronsometidosa 1,2ó
3reseccionestuvieronunamediadesobrevidade
4.5,16.2y24.4mesesrespectivamente(p<0.05).
(11)
DISCUSIÓN:
Se han identificado factores independientemente
asociados a un mejor estado funcional postope-
ratorio(Chaichana,2011):scoredeKarnofsky>
90enelpreoperatorio,convulsionesenelpreope-
ratorio,glioblastomaprimario,reseccióntumoral
total,quimioterapiacontemozolomida.
Asimismosehanidentificadofactoresimplicados
conunpobreestadofuncionalenelpostoperato-
rio:pacientesañosos,presenciadeenfermedad
arterialcoronariacoexistente,nuevodéficitmotor
postoperatorio.(10)
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Otro estudio respecto al pronóstico de los pa-
cientes añosos sometidos a una resección tumo-
raltotal,establecequeaquellosconunKarnofsky
preoperatorio<80,EPOC,déficitdellenguaje,mo-
torocognitivoyuntamañotumoralmayora4cm
tienenpeorpronóstico
1,2
Pacientesdeestegrupo
deedadqueposeanalgunodeestosfactores,pue-
dennobeneficiarseenmayormedidadeunaciru-
gíaagresivaenrelaciónaaquellosconunmenor
númerodedichosfactores.(9,29)
Serealizóun análisisestratificado poredad enpa-
cientesconGBMsometidosaResecciónvs.Biopsia
(Oszvald,2012),enelcuallaedadfueunfactorpro-
nóstico negativo en pacientes sometidos a biopsia,
peronoenpacientessometidosareseccióntumoral.
Lasobrevidaenpacientessometidosareseccióntu-
moralcompletafuede 18meses. Enestaseriela
edadnojugóunrolprincipalenelprocesodetoma
dedecisiones.Sesugierequeenlospacientes>65
añosdebensertratadosusandolosmismoscriterios
deterapiastandardqueenlospacientesjóvenes.Se
recomiendaquelasdecisionesterapéuticaseneste
grupodepacientesdebenestarbasadaseneltama-
ñodeltumor,su localizacióny sucondición clínica
general.Laedadensí,nonosdebeguiarenlaexclu-
sióndeestetipodepacientesdelacirugíaodeotro
tipodeterapiasadyuvantes.(24)
RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA:
La Radiocirugía Estereotáctica (RCE) es una herra-
mientaimportanteenelmanejodetumorescerebra-
les.EnunmetaanálisispublicadoporPannulloetal.,
enelqueseincluyeron456pacientesconGBMque
recibieronRCEprovenientesde11estudios,lamedia
de sobrevida desde el diagnóstico fue de 13.5-26
meses, mientras que la tasa de complicación total
fue de 11.4%. (25) La RCE ofrece un tratamiento
efectivocomounaterapiadesalvatajeparaunsub-
grupodepacientesconpequeñaslesionesrecurren-
tes.Sinembargosuvalorterapéuticosevelimitado
porlasrecurrenciasperiféricas.(5,7,22)
GAMMA KNIFE:
Variasseriesinstitucionalessugierenquelacirugía
conGammaKnifepodríatenerunbeneficiopoten-
cialcuandoseemplealuegodecompletarlaradio
o quimioterapia o como parte de un régimen de
tratamientoinicialalmomentodelarecurrenciao
laprogresión.Esmenesterrealizarestudiosadi-
cionalesyagranescalaparainvestigarsurealuti-
lidad.(8,31)
Conclusiones:
ElGlioblastomamultiformeesuntipodeglioma
maligno que comprende aproximadamente del
25á30%delasneoplasiasprimariascerebrales.
Losgliomasmalignosrepresentanunodelostumores
másagresivosydevastadores.Almomentodeldiag-
nóstico el tratamiento consiste en resección quirúr-
gica,tanradicalcomoseaposibleseguidaderadio-
terapia.Con estacombinación latasadesobrevida
totalalcanzadaesde9á12meses.Recientemente
esquemasdequimioterapiahansidoañadidosalar-
senalterapéuticoconloquesehalogradounpequeño
incrementodelasobrevidahasta14á19meses.
Laenfermedad es altamente agresiva e infiltra-
tiva,apesardeobservarseenalgunoscasosuna
discreta captación de contraste en los márgenes
deltumor,enlasimágenesderesonanciamagnéti-
ca.Noobstanteeltratamientoinicialymultimodal
delGBM,estetipodetumorvirtualmentesiempre
recurre,entrelosfactoresasociadosconpobreso-
brevidapostoperatoriatenemos:tumorubicadoen
áreacerebralcríticaoelocuente,Karnofsky≤80y
volumentumoralde50cm
3
.
Recomendaciones:
Esmenesterrealizarestudiosadicionaleseincluir
unamayorcantidaddepacientes,paraevaluarlos
beneficiosrealesde este abordajemultimodalen
eltratamientoquirúrgicodelosgliomasmalignos.
Laaplicacióndeunsistemaestandarizadodesco-
resobreelestadoclínicodelpacienteenelpreope-
ratoriopuedeayudarenelprocesodetomadede-
cisionesdel médicoen cuantoalestablecimiento
de un pronóstico funcional postoperatorio en el
momentodelarecurrenciatumoral.
La Radiocirugía Estereotáctica y el Gamma Kni-
fepodrían aportar un beneficio potencial cuando
seempleancomo tratamientocomplementario,o
comopartedeunrégimendetratamientoinicialal
momentodelarecurrenciaolaprogresión.Esme-
nesterrealizarestudiosadicionalesyagranescala
parainvestigarsurealutilidad.
1
ChaichanaK.etal.Surgicaloutcomesforolderpatientswithglioblastomamultiforme:preoperativefactorsassociatedwithdecreased
survival.JNeurosurg2011,114:587–594,Baltimore
2
SloanA.(2011)Editorial:Surgeryforglioblastomamultiforme.JNeurosurgery114:585–586,Vol.114,Cleveland.
49
REVISTA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL 2014 1(3)
Página 43 - 50
Modalidades de tratamiento quirúrgico de glioblastoma multiforme, sus implicaciones en la sobrevida y estado funcional postoperatorio
Bibliografía
1. AlbertF.,ForstingM.,SartorK.,AdamsH.,KunzeS.(1994)Earlypostoperativemagneticresonance
imagingafterresectionofmalignantglioma:Objectiveevaluationof residualtumoranditsinfluence
onregrowthandprognosis.Neurosurgery34:45—61.
2. BarkerC.,BishopA.,ChangM.,BealK.,ChanT.(2013)Valproicaciduseduringradiationtherapyfor
glioblastomaassociatedwithimprovedsurvival.IntJRadiatOncolBiolPhys.Jul1;86(3):504-9.
3. BassoA.,CarrizoG.,MezzadriJ.,GolandJ.,SocolovskyM.(2010)Gliomasdealtogrado.Neurociru-
gíaAspectosclínicosyquirúrgicos.1ªedición.Rosario,Ed.Corpus.Cap.18,222-228;238-244.
4. BenavidesM.,ArráezM.,HerruzoI.AchaT.(2012)Astrocitomasdealtogrado.TumoresdelSNCen
eladultoyenlainfancia.2daedición.Madrid,Ed.AulaMédica.Cap.7:98-99;Cap.8:119–121.
5. BinelloE.,GreenS.,GermanoI.(2012)Radiosurgeryforhighgradegliomas.SurgicalNeurologyInt;
3,SupplS2:118-26,NewYork.
6. BlochO,HanS.,ChaS.etal.(2012)Impactof extentofresectionforrecurrenteglioblastomaonove-
rallsurvival:clinicalarticle.J.Neurosurg.Dec;117(6):1032–8.
7. CombsS.,WidmerV.,ThilmannC.(2005)StereotacticRadiosurgery.TreatmentOptionforRecurrent
GlioblastomaMultiforme.Cancer2005;104:2168–73,Heidelberg.
8. CrowleyR.,PouratianN.,SheehanJ.(2006)GammaknifesurgeryforglioblastomamultiformeNeuro-
surgFocusApr15;20(4):E17.
9. ChaichanaK.,ChaichanaK.,OliviA.(2011)Surgicaloutcomes forolderpatientswithglioblastoma
multiforme:preoperativefactorsassociatedwithdecreasedsurvival.JNeurosurg114:587–594,Bal-
timore.
10.ChaichanaK.,AdityaN.,ParkerS.(2011)Factorsinvolvedinmaintainingprolongedfunctionalindepen-
dencefollowingsupratentorialglioblastomaresection.Clinicalarticle.JNeurosurg114:604–612,
Baltimore.
11.ChaichanaK.etal.(2013)Multipleresectionsforpatientswithglioblastoma:prolongingSurvival.J
Neurosurg.April;118(4):812–820,Maryland.
12.DavidW.etal.(2012)GlioblastomaMultiformeTreatmentwithClinicalTrialsforSurgicalResection
(AminolevulinicAcid).NeurosurgClinNAm.July;23(3):371–377.
13.DeaN,Fournier-GosselinMP,MathieuD,GoffauxP,FortinD.(2012)Doesextentof resectionimpact
survivalinpatientsbearingglioblastoma?.CanJNeurolSci.Sep;39(5):632-7.
14.DíezR.,Slof J.,GalvánJ.(2013)Estudioobservacionalretrospectivosobrelaefectividaddelácido
5-aminolevulínicoenlacirugíadelosgliomasmalignosenEspaña(EstudioVISIONA)Neurología–506,
Pamplona.
15.FineH.,DearK.,LoefflerJ.,BlackP.,CanellosG.(1993)Meta-analysisof radiationtherapywithand
withoutadjuvantchemotherapyformalignantgliomasinadults.CancerApr15;71(8):2585-97.
16.GuentherC.,FeiglC.,RainerR.etal.(2010)Resectionofmalignantbraintumorsineloquentcortical
areas:anewmultimodalapproachcombining5-aminolevulinicacidandintraoperativemonitoring.J
Neurosurg113:352–357,Bremen.
17.GuthrieG.,EljamelS.(2013)Impactof particularantiepilepticdrugsonthesurvivalof patientswith
glioblastomamultiforme.Journalof NeurosurgeryAprVol.118No.4,Pag.859-865.6
18.GreenbergM.(2010)Malignantastrocytomas.Handbookof neurosurgery.6thedition.N.York,Ed.
Thieme.Cap.21,pág.600–612.
19.KelesG.,LambornK,ChangS.etal.(2004)Volumeofresidualdiseaseasapredictorof outcomein
adultpatientswithrecurrentsupratentorialglioblastomamultiformewhoareundergoingchemothera-
py.J.Neurosurg.Jan;100(1):41-6.
20.KomotarR.,StarkeR.,SanderC.(2010)Evaluatingthebenefitofrepeatsurgeryforrecurrentglioblas-
tomamultiformeN16,Vol.67,Number6,December.
21.LeheckaM.,LaaksoA.,HernesniemiJ.(2011)Gliomas.HelsinkiMicroneurosurgeryBasicsand
Tricks.1ªedición.Finland,HelsinkiUniversityCentralHospital.Cap.6.5pág.228–230.
22.MasciopintoJ,LevinA.,MehtaM.,RhodeB.(1995)Stereotacticradiosurgeryforglioblastoma:afinal
reportof 31patients.J.NeurosurgeryApr;82(4):530–5.
23.NaderS.,Mei-YinP.,McDermottM.(2011)Anextentof resectionthresholdfornewlydiagnosedglio-
blastomasClinicalarticle.JNeurosurgVol115:3–8,California
24.OszvaldA.,GüresirE.,SetzerM.,VatterH.(2012)Glioblastomatherapyintheelderlyandtheimpor-
tanceoftheextentofresectionregardlessof ageClinicalarticle.JNeurosurg116:357–364,Frank-
furt.
