Morbimortalidad de la toracotomía por trauma penetrante de
Tórax
Chest trauma morbidity and mortality by penetrating injury
Lincoln Cabezas Barragán
Jaime Intriago Molina
Galo Vaca
Johana Arriciaga
Morbimortalidad de
la toracotomía por trauma penetrante de Tórax
Chest trauma morbidity and mortality by penetrating injury
Lincoln Cabezas Barragán, Jaime Intriago Molina, Galo Vaca, Johana Arriciaga
Como citar: Cabezas Barragán, L., Intriago
Molina, J., Vaca, G., Arriciaga, J. (2010). Morbimortalidad de la toracotomía
por trauma penetrante de Tórax, Revista Universidad de Guayaquil. 108(3), 13–20. DOI: https://doi.org/10.53591/rug.v108i3.420
Resumen
El trauma de tórax es responsable de un 25 % de las muertes
anuales por lesiones violentas en Amé- rica
Latina. Este puede ser cerrado, abierto o causado por objetos penetrantes y su
tratamiento es complejo y variado
dependiendo del mecanismo del trauma, grado de lesión y otras complicaciones acompañantes. En el presente estudio, los
objetivos fueron: 1. Identificar tipos de trauma torácicos más comunes, atendidos en el Servicio
de Emergencias del Hospital Luís Vernaza de Guayaquil. 2. De- terminar tratamientos más frecuentes. 3. Identificar cuales
fueron los órganos
intratorácicos mayor- mente afectados. 4. Determinar la mortalidad trans y postquirúrgica 5. Enumerar las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes.
La metodología fue retroprospectiva, analítica y unidireccional. Se encontró que el trauma penetrante por arma de fuego
fue el diagnóstico prequirúrgico más común en el 81% de los casos; la toracotomía antero-lateral izquierda fue el procedimiento más frecuentemente realizado, registrándose en el 72% de los pacientes. El órgano más afectado fue el corazón,
seguido del pulmón
izquierdo. La mortalidad trans quirúrgica fue del 2% y la postquirúrgica del 20%,
asociada a lesiones de vísceras abdominales.
Dentro de las principales complicaciones postquirúrgicas, el shock se registró
en el 52% y el síndrome de distress respiratorio en el 76%.
Palabras clave:
Trauma penetrante de tórax. Mortalidad general
y específica.
Summary
Chest trauma is responsible for 25% of annual trauma deaths in
Latin America and they could be closed,
opened and by penetrating objects. Its treatment could be complex and changeble
depending of trauma, severity of lesion and complication with colateral and
mixed injuries. Goals of this study
were: 1. To Identify most common thoracic trauma types registered in Hospital
Luís Vernaza Emergency Service;
2. To identify most common
emergency treatments; 3. To identify
most common affected intrathoracic organs; 4. To
determine trans and postsurgical mortality rate; 5. To register most frequent post surgery
complications.
Retroprospective, analytical and
unidirectional methodology was applied. Penetrating gun trauma was the most common clinical injury, 81%.
Left anterolateral thoracotomy was performed in 72%. Heart was the most affected
organ followed by the left lung; trans surgical mortality is 2% and post- operative 20%, associated with abdominal
visceral lesions. Main shock postoperative complications was 52% and respiratory
distress syndrome 76%.
Key word: Chest trauma. Penetrating injury
mortality.
Introducción
El
trauma se define como una fuerza externa, estrés o acto de violencia física
contra un ser humano. Constituye un gran problema
de salud pública,
y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva,
aproximadamente un 25 % de las
muertes anuales por trauma en América
Latina. Además, se calcula que cuando una
persona muere por trauma hay tres lesiona- dos,
traduciéndose en un gran costo económico, moral
y social. Este puede ser cerrado, abierto causado
por objetos penetrantes. Su tratamien- to
ha sido complejo y variado dependiendo del mecanismo
del trauma, grados de lesión y otras lesiones acompañantes.
En
nuestro país la cantidad de tráumas por armas
de fuego y cortopunzantes esta en aumento
probablemente debido al aumento de la delincuencia y cambios sociales
como la ingesta de alcohol, drogas,
violencia intrafamiliar, de todos los traumas torácicos que ocurren, el 85% son manejados conservadoramente y un
15-30% requieren toracotomía como
tratamiento de urgencia teniéndose una elevada morbimortalidad en relación proporcional al estado de
shock, órganos afectados, mecanismo de la lesión
y tiempos quirúrgicos.
Se
considera la primera hora luego del trauma como
el “periodo de oro”, durante el mismo, con
un manejo adecuado, rápido y oportuno, se puede reducir
la mortalidad en el segundo
y tercer pico de la distribución trimodal
de la mortalidad por trauma.
En
la atención inicial deben cumplirse con los preceptos
del ATLS®. Una vez que el paciente se estabiliza (transitoria ó definitivamente) se analiza la táctica terapéutica definitiva. La conducta
en la etapa inicial permite
3 opciones tácticas
a nivel torácico:
1.
Abstención y observación
2. Procedimientos quirúrgicos menores
3. Toracotomía inicial
La
elección de éstas opciones esta basada en 4 factores
ó parámetros, 3 de ellos estáticos (magnitud del hemotórax ó hemoneumotórax
inicial, topografía traumática, y
presencia de lesiones de vísceras
mediastinales) y uno dinámico (evo- lución
del cuadro inicial). El órgano que mayor- mente se afecta es el corazón debido a su posi-
ción
casi central variando según los diferentes estudios internacionales.
La
elección de la técnica quirúrgica más apropiada así como la identificación de
las complicaciones más frecuentes de las toracotomías nos ayudará a modificar los tiempos quirúrgicos sean estos de espera o transquirúrgicos lo que se verá reflejado en una mejor atención y cuidados a las víctimas
de estos tipos de lesiones.
En
definitiva, la terapéutica se orienta más a mejorar
las anormalidades en el intercambio de gases
que a invertir la inestabilidad de la pared torácica, según el principio
de gravedad de la le- sión parenquimatosa subyacente desempeña una función
mayor que el movimiento paradójico en el
compromiso de la función pulmonar, desde aquí
el enfermero en cuidados críticos ejerce junto
al fisioterapeuta una función fundamental en la recuperación del paciente analizando en su unidad los
parámetros ventilatorios, hemodinámicos y valorando la función pulmonar
minuto a minuto.
Materiales y Métodos
Nuestra
casuística está constituida por 43 pacientes
que ingresaron a quirófano con el diagnóstico de trauma torácico o
toraco-abdominal penetrante sea por
arma de fuego o cortopunzante desde Enero del 2004 hasta Diciembre del 2005 en el servicio de Emergencias del
hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Técnica
1.
Historias clínicas de los pacientes
estudiados
2.
Records quirúrgicos
3.
Records de anestesia
Variables
•
Pacientes con trauma de tórax penetrante por arma de fuego o cortopunzante.
•
Sexo
•
Técnica quirúrgica
•
Órgano(s) afectado(s)
•
Complicaciones postquirúrgicas
•
Morbi-mortalidad según cálculo
de RTS e ISS
•
Tiempo de hospitalización
La realización de este método
de trabajo se hará bajo el método retroprospectivo analítico unidireccional.
Resultados
A
través de este trabajo observamos que la causa
etiológica del traumatismo torácico es por ar- mas de fuego las mismas
que producen un mayor porcentaje de morbimortalidad por su
efecto de lesión y de cinética que
repercuten con graves lesiones orgánicas en comparación
con las armas punzocortantes, el 81%
de los pacientes lesionados presentaron heridas por arma de fuego correspondiéndole el 21% a armas con
perdi- gones y 60% a proyectiles. (Gráfico
1)
Se estudiaron 43 pacientes que ingresaron en los que se realizaron toracotomías inmediatas y de urgencia, excluyéndose en este
estudio a las toracotomías por traumas cerrados por no encontrarse pacientes operados. El sexo
masculino presentó la mayor cantidad de lesiones con el 88,37%
y especialmente los que compren-
den el grupo etario entre los
21 y 30 años con el 44,1% seguido por
el grupo entre 31 y 40 años con el
20,9% representan a una edad productiva económicamente
hablando (Tabla 1). Siendo el hemitórax
izquierdo el mayormente lesionado y por
tal razón abordándoselo en un 80% con una toracotomía
izquierda de los cuales 5 % se realizó una prolongación paraesternal izquierda
para poder acceder a órganos
como la vena pulmonar o lesión del parénquima pulmonar, en el
18 % se realizó toracotomía
derecha, 2% con prolongación paraesternal derecha y 2% se expandió hacia el
hemitórax contralateral por lesión cardiaca (en
almeja), se realizó una esternotomía media por ingresar
paciente con lesión
paraesternal iz- quierda alta por arma de fuego
encontrándose lesión del confluyente yugulosubclavio izquierdo ligándose
los extremos descritos anteriormente por
el estado hemodinámico deteriorado sin tomar
este caso en el estudio.
(Gráfico 2)
El
corazón fue el órgano a nivel torácico en que
más lesiones se evidenció (65%) especialmente su ventrículo izquierdo
en el 50% de los casos debido a la exposición anatómica de este
hacia la parrilla costal,
lo que es contrario a la literatura revisada donde se observa que en la mayoría de los estudios el ventrículo derecho
es el más afecto o se
encuentran a la par, el ventrículo derecho las aurículas y el pericardio se
encontraron lesionados en un 15,3%
cada uno, el pulmón se observó como
el segundo órgano torácico lesionado
en un 52,3% seguido por los grandes vasos y los vasos
de la pared torácicos, ambos con 9,3%.
Los
traumas torácicos se acompañaron de una laparotomía
exploradora en un 25,5% siendo las armas de fuego las que incidieron en este proceso para el abordaje de esta cavidad
en un 90,9% lesionando órgano adyacentes en su mayoría
a la caja torácica, como lo
son Hígado (18,2%) estómago(13,8%) colon e intestino delgado (6,9%), debiéndose recalcar que el diafragma se
lesionó en un 25,1 % siendo esta una de las razones
para realizar la exploración
abdominal siendo esta negativa en el 9% de los casos.
La
mayoría de los pacientes que ingresaron a quirófano
se les administraba dos unidades del glóbulos
rojos concentrados en el periodo trans- quirúrgico,
los mismos eran dados por disposición del hospital a pacientes críticos. Se
creyó conveniente agregar
los datos de shock hipovolémico al momento de ingresar los
pacientes para dar a entender la
relación de este con la lesión o lesiones
orgánicas que presentan
los pacientes traumatizados en su ingreso, debido a que
en nuestro estudio se observó
pacientes shock hi- povolémico grado III o IV con lesiones cardiacas o intratorácica con un bajo score de RTS o ISS
falleciendo por el grado de hipovolemia y por las múltiples lesiones
de órganos afectados.
Los pacientes que ingresaron con shock
hipovolémico I - II obtuvieron un promedio de RTS 7,7022
y 7,0840 con un ISS de 1-34 y
10-75 respectiva- mente, con una
mortalidad de 30% ,mientras los pacientes
con shock hipovolémico III – IV aún realizándoseles procedimientos para evitar la pérdida sanguínea como el clampeo
aórtico en
2
ocasiones encontramos una alta mortalidad debido
a lo complejo de la lesión, ya sea por el alto
índice del trauma cardiaco o porque este estuvo
acompañado por lesiones de órganos abdominales
contribuyendo a aumentar
el score de trauma promediando con un RTS de 5,6058
y 3,8 y de ISS con 25-50 y
16-75 con una mortalidad de 52,17%.
Los
pacientes que ingresaron con shock hipovo- lémico
grado I y II tienen una
probabilidad de vida del 70% mientras los que ingresan con shock hipovolémico grado III y IV tuvieron
un porcentaje de sobrevida del 47,83%,siendo estos porcentajes
relativos con el deterioro hemodinámico del paciente, pero en muy pocas veces no tienen relación con la lesión orgánica
puesto que se encontraron pacientes
con lesiones cardiacas grado II o III
ingresando en shock hipovolémico grado III o IV los mismos fallecieron
probablemente
por la exsanguinación debido al periodo
prolongado de tiempo transcurrido
entre el trauma y el arribo hospitalario, obteniéndose una mortalidad total de 41,86%.
La mayoría
de los pacientes que se ingresaron en shock
hipovolémico grado III - IV presentaron lesiones cardiacas grado IV - V o las denominadas complejas, teniendo un alto índice de mortalidad aunque
su llegada a los centros
hospitalarios sean las más
breves posibles. Es de hacer notar que
de todos los pacientes que ingresaron en shock
hipovolémico grado I y II tienen una mor- talidad
promedio de 30%, alcanzándose un RTS entre 7,70 y 7,08 hallándose una relación parecida
entre estos dos debido a los datos
fisiológicos con que
ingresaron los paciente, mientras con una
mortalidad de 37,5% y un ISS 1-34 los
hipovolémicos grado I superaron a los hipovolémicos grado II que obtuvieron un 25% de mortalidad e ISS 10 - 75 debido
a que el corazón sufrió
heridas por arma de fuego
bala y cuchillo siendo estos más
lesionantes que los traumas por perdigones y el ISS solo toma en cuenta el órgano de la caja torácica
con mayor afección y no la sumatoria de
todos los órganos, además dentro del shock hipovolémico
grado I se incluyeron pacientes en disociación electromecánica, cuerpos extraños (cuchillos) con movimientos rítmicos con
los latidos cardiacos.
Los
pacientes heridos que ingresaron en shock hipovolémico
grado III y IV tuvieron mayor mor- talidad
promedio de 52.17% siendo mayor en el grado
IV 64,28%,debido a un aumento en el
número de lesiones orgánicas que incrementan la reacción inflamatoria sumándose además el estado de hipovolemia
,en los traumatizados con shock
hipovolémico grado IV el hecho de que este
lesionado el corazón acompañado de otros órganos
produciendo reacción inflamatoria
alta e incurrió en un deceso del 100%
en tanto los traumatizados estudiados en los cuales no había lesión cardiaca
pero obtuvimos más órganos lesionados toracoabdominales se observó una mortalidad
de 54,54% , encontrándonos con los índices de RTS 5,60 y 4,27 e ISS entre 25-50
y 16-75 para los shock
hipovolémico grados III y
IV . En estos tipos de trauma la
lesión cardiaca o la lesión de
un gran o mediano vaso intratorácico individualmente causan una alta
mortalidad ayudándonos además con los ín- dices de trauma que nos muestran una mayor mortalidad cuando se determinan RTS bajos e
ISS elevados. (Tabla 2)
Entre
las complicaciones postquirúrgicas se observó al absceso pulmonar (6.9%) el
mismo que fue drenado con una nueva
toracotomía, paquipleuritis (2.3%) diagnosticándose debido a que este paciente ingreso
por 2 ocasiones por trauma
torácico penetrante realizándosele en la primera intervención
toracotomía izquierda por trauma cardíaco y por segunda vez la misma cirugía con el mismo diagnóstico, y hemorragia de pared costal
(2.3%) re interviniendo para la ligadura
de la arteria intercostal.
Los pacientes dados de alta
hospitalaria estuvieron ingresados entre 9 y
22 días, con un promedio de 12 días, la estadía en terapia fue de 2 a 12 días con un promedio de 5 días
mientras en sala general se registró un
periodo entre 4 a 11 días con un
promedio de 7 días.
Discusión
Alrededor
de 2000 años d.c. le tomó al hombre tener
buenos resultados en la exploración torá- cica mediante
la toracotomía, actualmente se realizan
las mejoras en la técnica quirúrgica y tratamiento
peri operatorio para aumentar las expectativas
de vida, en especial los heridos que llegan con shock hipovolémico de III y IV grado con gran porcentaje de mortalidad,
teniendo como el mayor agente causal a las armas de fuego, en especial el proyectil debido a la lesión que produce y
a la onda expansiva de este, en
nuestro estudio el sexo masculino fue el más
agredido con el 88%(38 pacientes) del total en especial entre la segunda y tercera década con el 44%, Karma Jones en un estudio
multicéntrico de 4 años en 5 centros de trauma de nivel 1 en E.U.A. estudió 451 pacientes con trauma
de tórax siendo lesionados el 86% de
personas de sexo masculino ,el
ministerio de salud pública de México
reporta entre 1993-1997 que el 78% de
lesionados del tórax por trauma penetrante son hombres.
La
técnica quirúrgica depende de las lesiones que
se encuentren, el estado de shock del
paciente al llegar al departamento de urgencias y la probabilidad de sobrevida dependiendo de los índices
de trauma RTS e ISS siendo estos factores tomados
en cuenta en este estudio
y por los cirujanos del
hospital para la realización del procedimiento quirúrgico conveniente para el
paciente, mientras la edad que muestran un aumento de morbimortalidad que protocolizan los índices de trauma es de
55 años en adelante, pero nuestra muestra
de paciente solo se incluyó
a
2
pacientes los mismos que ingresaron en shock
hipovolémico grado I y con RTS e ISS favorables y con una sobrevida
excelente.
Para
demostrar los beneficios de los índices de trauma, podemos
comparar las toracotomías por trauma cardiaco,
realizadas entre el Hospital santo
Tomás de Panamá y el centro de trauma de LAC y USC de los Angeles demostrando que el ISS del grupo
de los Ángeles (37.3) resultó
mucho más alto que el de
Panamá (22.92) si tomamos en cuenta
que el ISS máximo para herida cardíaca es de 25 estos pacientes tuvieron
múltiples lesiones, y además se observaron RTS de 2.14 y
5.96 respectivamente ambos tuvieron mortalidad de 63.4% siendo la diferencia en
que la ma- yoría de los pacientes
del grupo de los Angeles llegaron en
condiciones de vida extremos según los
índices de trauma estudiados, en el Hospital Luis Vernaza de Ecuador encontramos RTS de 6.85 e ISS de 1-75 con mortalidad
general de 35,71% pero esta tasa
aumenta a 50% si solo se enfoca a los
traumas más severos probablemente esta tasa nos descendió por la implementación de los glóbulos
rojos de manera inmediata y la poca cantidad de traumas cardíacos
severos acompañados por lesiones de múltiples órganos.
Los
valores para la toracotomía de urgencia en pacientes
con shock hipovolémico grado cuatro obtienen un 64,28% de mortalidad con RTS de
3.8 e ISS de 16-75, mientras
en diversos estudios
se observan los siguientes resultados, Furégano Fuentes en el hospital Gregorio Marañon de Madrid reportó
26 trauma torácicos penetrantes durante 10 años, habiendo ingresado 10
pacientes con shock hipovolémico severo,
3 in extremis de condiciones de supervivencia, 10 con lesiones
de órganos específicos llegando estos con índices de RTS: 8,2 e ISS :23 registrando una
mortalidad de 27%, Brown
en 1996 analizó 160 toracotomías de emergencia
excluyendo a toracotomía por traumas contusos por no haber sobrevivientes, obteniendo una sobrevivencia de 2,7%, en el hospital
San Vicente de Paul, Medellín observaron que los pacientes traumatizados que se les realizó
toracotomía e ingresaron en shock hipovolémico se- vero tienen un 26,2% de fallecer, mientras los que ingresan
con taponamiento cardiaco
un 4.65% de mortalidad. (Tabla
3)
Al
emplear el parche pericárdico en
pacientes con lesiones cardiacas del
ventrículo izquierdo en cualquier
estado de shock,
especialmente los grados
III y IV ayuda a disminuir el tiempo
quirúrgico por lo menos complicado de su acto y
disminución de desgarro de fibras miocárdicas
debido a que disminuye la tracción,
llegándose a realizar cirugía de
control de daños que consiste en realizar
lo indispensable quirúrgicamente en cada órgano afectado
(colon sutura en un solo plano,
realizar yeyunostomías gastrostomía colostomías
para segunda intervención) para estabilizarlo en UCI y luego re
intervenirlo para completar la
cirugía, en nuestro estudio no se encontró cirugía
de control de daños .
El clampeo aórtico
se lo deberá
usar en pacientes
con shock hipovolémico
IV˚ o con altos porcentajes de mortalidad de acuerdo
con los índices
de trauma, debido a la gran disminución
de la perfusión
a médula y órganos intrabdominales como el riñón,
induciendo al metabolismo anaerobio hipoxia y acidosis láctica aumentado la postcarga del ventrículo
izquierdo, tomando en cuenta que estos efectos
metabólicos acarrean gran mortalidad, nosotros realizamos en dos paciente el clampeo aórtico, ambos con fallecimiento transquirúrgico, en la toracotomía de resucitación debido a las múltiples lesiones
y el shock hipovolémico severo.
Dentro
de las complicaciones quirúrgicas a tomar en cuenta tenemos debido a la
toracotomía anterolateral la lesión
miocárdica, de las arterias coronarias, nervio frénico, y aorta suelen ocurrir muy raras veces, debido a la falta
de experiencia del cirujano, las
postquirúrgicas tenemos: paquipleuritis abscesos,
sangrado costal, pericarditis, síndrome post
pericardiectomía lesión del SNC o médula, siendo las tres primeras complicaciones
postquirúrgicas y ninguna debido a la técnica quirúrgica las que se presentaron en nuestro grupo de pacientes, que se deben evitar mediante el buen tratamiento clínico - quirúrgi- co para disminuir el gasto
intrahospitalario y los respectivos días ingresados en el hospital.
Conclusiones
1.
El trauma torácico sigue
siendo una de las mayores causas de
muerte por trauma debido a la importancia de los órganos
que alma- cena (corazón, grandes vasos, pulmones),
a la
complejidad en el manejo de sus lesiones,
y en especial por el deterioro
hemodinámico con el que ingresan
los pacientes a los departamentos de urgencias en los
hospitales habiéndose observado
muertes de pacientes que ingresaron
en shock hipovolémico grado III y IV con lesión del paquete
intercostal, los
mismos
que fallecieron por la gran cantidad de
tiempo en espera hasta llegar al hospital por la deficiencia paramédica en nuestro país.
2.
El manejo adecuado de este
tipo de traumas, contribuiría de manera sustancial a la sociedad moderna, debido a que las personas mayormente afectadas
son, hombres y mujeres en edades productivas que luego de este suceso pueden volver a su
habitual lugar de trabajo siendo una persona
útil para la sociedad.
3.
La morbimortalidad de la toracotomía
de urgencia en el Servicio
de Emergencias del Hospital Luis Vernaza es similar a la de otros centros de trauma alrededor del mundo, habiendo encontrado una leve
diferencia en los países del primer
mundo, donde se observa una mayor mortalidad se-
gún los índices de trauma tratados,
debido a que a los centros
especializados acuden pacientes con índices de trauma poco
favorables, debido a factores como el shock hipovolémico
grado cuatro, la mayor cantidad de órganos lesionados e incrementan- do con esto la reacción inflamatoria, y
por el buen trabajo asistencial
prehospitalario paramédico que existen en estos países.
4.
Por ser el corazón uno de
los órganos ma- yormente afectados, dada su localización anatómica en la parte anterior
y a escasos centímetros del medio externo, la toracotomía izquierda
es uno de los abordajes más útiles en
traumas torácicos, debido a que se requiere
un instrumental básico y se puede llegar
a este órgano en menos de 1 minuto debido a que se secciona la parte blanda del tórax para su abordaje.
|
GRUPO ETARIO
|
CASOS
|
PORCENTAJE
|
|
11 - 20
|
7
|
16,2%
|
|
21 - 30
|
19
|
44,1%
|
|
31 - 40
|
9
|
20,9%
|
|
41 - 50
|
6
|
13,9%
|
|
51 - 60
|
2
|
4,6%
|
|
TOTAL
Tabla 1
|
43
|
100%
|
|
TORACOTOMÍA TORACOTOMIA POR LESIÓN
SHOCK CARDIACA
RTS ISS MORTALIDAD RTS ISS MORTALIDAD
|
|
I
|
7.70
|
1-34
|
37.5%
|
30%
|
7.70
|
1-34
|
37.5%
|
27.7%
|
|
II
|
7.08
|
10-75
|
25%
|
7.84
|
10-34
|
20%
|
|
III
|
5.6
|
25-50
|
33.33%
|
52.17%
|
5.60
|
25-50
|
28.5%
|
50%
|
|
IV
|
3.8
|
16-75
|
64.28%
|
4.27
|
34-75
|
100%
|
|
HOSPITAL
|
RTS
|
ISS
|
MORTALIDAD
|
SUPERVIVENCIA
|
|
S.Marañón (España)
|
7.2
|
23
|
27%
|
73%
|
|
San Vicente Paul (Medellín)
|
|
|
26.2%
|
73.8%
|
|
Asencio (Estados Unidos)
|
4.38
|
32
|
88.9%
|
11%
|
|
Brown
|
|
|
97.3%
|
2.7%
|
|
Scandinavo
|
0-6.1
|
(26-75)
34.5
|
96.6%
|
3.4%
|
|
Luis
Vernaza
|
(1.9-4,2)
3.8
|
(16-75)
37
|
64.28%
|
35.72%
|
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Dr. Lincoln
Cabezas Barragán
Cirujano General del Sistema Hospitalario Docente Universidad de
Guayaquil Ex-Cirujano del Hospital Luís Vernaza de Guayaquil
E-mail: drcabezas_lincoln@yahoo.com
Dr. Jaime Intriago Molina
Médico General
Médico residente
del Sistema Hospitalario Docente Universidad de Guayaquil
Dr. Galo Vaca
Médico General
Médico residente
del Sistema Hospitalario Docente Universidad de Guayaquil
Dra. Johana Arriciaga
Maestrante en Gerencia en Salud Pública
Médico residente
del Sistema Hospitalario Docente Universidad de Guayaquil
