23
Revista Universidad de Guayaquil
Resumen
Determinar la respuesta de una población seropositiva para la enfermedad de Chagas a una terapia
establecida con Nifurtimox.
Se seleccionó a 60 personas seropositivas de un total de 73 detectadas en el cantón Aguarico en los
años 2008 y 2009 (82,19%). Se realizó con ellas una terapia con Nifurtimox de 60 días de duración, a
domicilio y controlada con visitas periódicas. Se valoró individualmente la adhesión en la toma del
tratamiento. Se utilizó para el análisis de resultados el mismo test de microELISA empleado en las
determinaciones realizadas para establecer seroprevalencia en el cantón Aguarico.
Se pudo valorar el resultado de la terapia establecida en 56 de los 60 seropositivos (93,33 %). Vein-
ticuatro dieron “no reactivos” ante la prueba de microELISA (42,85%). El análisis de adhesión al
tratamiento permitió catalogar al conjunto de sometidos a tratamiento en tres grupos: A: adhesión
completa (23/56); B: irregularidad en la toma de medicación (12/56); C: abandono de la medicación
(21/56). El tratamiento en el grupo A fue ecaz en el 100%.
Los resultados obtenidos en la terapia con Nifurtimox son muy signicativos y animan a establecer
programas que aborden el tema del tratamiento de la enfermedad de Chagas, tanto indeterminado
como crónico, en nuestra región amazónica ecuatoriana.
Palabras claves: Enfermedad de Chagas, Nifurtimox, comunidades indígenas, Amazonía, Ecuador.
Summary
Determine the response of a seropositive population for Chagas disease an established therapy with
nifurtimox.
We selected 60 positive people out of 73 detected in the canton Aguarico in 2008 and 2009 (82.19%).
It made them a therapy with nifurtimox 60 days in duration, at home and controlled with regular
visits. Adherence was assessed individually in taking the treatment. Was used for the analysis of
test results the same microELISA used in the tests performed to establish seroprevalence in Canton
Aguarico.
Se could assess the outcome of therapy established in 56 of the 60 seropositive (93.33%). Twenty-four
gave “non-reactive” test before microELISA (42.85%). The analysis of adherence to the set of allowed
cataloging treated in three groups: A: Full membership (23/56), B: irregularity in the taking of me-
dication (12/56) C: abandonment of medication (21 / 56). Group A, with a success in the treatment
of 100%.
The results of the nifurtimox therapy are signicant and encouraging to establish programs that
address the issue of treatment of Chagas disease, both indeterminate and chronic, in our Ecuadorian
Amazon region.
Key words: Chagas disease, nifurtimox, indigenous communities, Amazon, Ecuador.
Terapia de la enfermedad de Chagas en el
cantón Aguarico, Amazonía ecuatoriana
Dr. Manuel Amunárriz, Dr. Segundo Quito, Dr.Víctor Tandazo
Therapy of chagas disease in the Canton Aguarico, Ecuadorian
Amazon
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 111, Agosto - Diciembre 2011, pp. 23 - 29
ISSN 1019 - 6161
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 111, Agosto - Diciembre 2011, pp. 75 - 91
ISSN 1019 - 6161
24 Revista Universidad de Guayaquil
INVESTIGACIÓN
Introducción
Los primeros tratamientos para la enfermedad
de Chagas datan de 1970 y fueron descubiertos
de manera empírica. Se trata del Nifurtimox
(Bayer) y del Benznidazol (Roche)
1
. A nes de
la década de los 90 se comprobó la ecacia de
algunos imidazólicos como el Itraconazol
2-6
, am-
pliándose la gama de antichagásicos en los años
2000
7-12
. Desde nes de la década de los 90 del
pasado siglo existe un consenso sobre la nece-
sidad de tratar la enfermedad de Chagas tanto
en la fase aguda como en la crónica, incluido
el largo periodo de la fase indeterminada de la
enfermedad. Únicamente se descartan las fases
terminales de la cardiopatía chagásica
3
.
A nes de 2009 se realizó en el cantón Aguari-
co, provincia de Orellana, en la Amazonía ecua-
toriana, un estudio sobre seroprevalencia de la
enfermedad de Chagas. Se conrmó una sero-
prevalencia de 3,6% de la población del cantón,
distribuida en 29 comunidades, dispersas a lo
largo de aproximadamente 150kilómetros (km)
del río Napo y 300 km. del río Aguarico. Los re-
sultados de este estudio fueron publicados en la
Revista Panamericana de Salud Pública en el año
2010
13
.
El equipo que trabaja en el Hospital Franklin
Tello, de acuerdo con la dirección nacional del
Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria
(SNEM), decidió abordar el tema del tratamiento
de esta población seropositiva, un total de 73
personas, utilizando para ello Nifurtimox, según
pautas establecidas por la casa comercial que
distribuye el producto y conforme a una amplia
experiencia establecida a lo largo de las últimas
décadas.
Este estudio presenta los resultados obtenidos y
reexiones derivadas del mismo.
Material y métodos
En primer lugar, fue necesario tener en cuenta
las características de la población seropositiva
que iba a recibir el tratamiento especíco para
Chagas. Esta población se encuentra repartida
en 29 comunidades dispersas a lo largo del río
Napo y Aguarico. Dentro de cada comunidad los
miembros de la misma se encuentran distribui-
dos en franjas de selva amplia y de difícil ac-
ceso. La movilidad de los miembros de dichas
comunidades es complicada y sobrepasa sus
capacidades económicas. Todo esto aconsejó
programar visitas domiciliarias cada 20 días a la
vivienda de cada una de las personas seropositi-
vas, con la nalidad de entregar personalmente
las dosis y dialogar sobre la frecuencia con la
que deberían tomar la medicación entregada. En
las visitas posteriores se realizó un control de la
medicación tomada, se anotaron las reacciones
ante la medicación y se entregó la medicación
para la fase siguiente.
Se decidió por las razones antedichas delimitar
el tratamiento a 60 días y repartir la medicación
diaria en solo dos dosis. Se utilizó el Nifurtimox
para este tratamiento y se aceptó el criterio es-
tablecido por la misma casa comercial para la
dosicación en el caso de niños (15 mgs/kg/día),
adolescentes (12 mgs/kg/día) y adultos (8 mgs/
kg/día). Se inició el tratamiento en el mes de
octubre de 2009 y se nalizó en diciembre de
2009, salvo en 4 casos con un retraso de un mes.
De los 73 casos detectados como seropositivos
en la investigación realizada entre septiembre
2008 y octubre 2009, 60 personas iniciaron el
tratamiento. Las otras 13 personas no recibieron
tratamiento por diversas razones: 4 estaban em-
barazadas en la fecha, 2 mujeres en periodo de
lactancia, 6 ausentes de sus comunidades y del
cantón Aguarico, y un niño con seropositividad
a los 3 meses de nacimiento, sin prueba inmu-
nológica posterior a los 6 meses que permitiera
conrmar su infestación por T. cruzi y decidir en
consecuencia la instauración de tratamiento es-
pecíco.
Se establecieron criterios claros para valorar
el grado de adhesión al tratamiento que iban a
recibir. Se determinaron tres grupos: A, quienes
completaron el tratamiento en su totalidad; B,
quienes manteniendo el tratamiento a lo largo
de todo el tiempo programado tuvieron fallos en
la delidad al mismo y C, aquellos que a los po-
cos días abandonaron denitivamente la terapia
especíca para Chagas.
No pudieron realizarse las pruebas de microELI-
SA para valorar la ecacia del tratamiento hasta
abril del año 2011, es decir, a los 16 meses de
nalizado el tratamiento con Nifurtimox. El mo-
tivo fue la imposibilidad de disponer de los kits
para la prueba de ELISA programada.
El control de resultados se realizó con el mis-
mo método y los criterios empleados en la de-
tección de seropositividad en la población del
cantón Aguarico, con la técnica CHAGATEST/
Revista Universidad de Guayaquil 25
ELISA recombinantev.3.0. Se trata de un ensayo
inmunoenzimático(ELISA) de 3ª generación para
la detección de anticuerpos contra el T. cruzi,
elaborado por WIENER Laboratorios SAIC (Rosa-
rio, Argentina). Mantuvimos los mismos criterios
de valoración de la prueba que en la investiga-
ción anterior. Se consideraron positivos aquellos
sueros con absorbancia porencima de 1.300. La
longitud de ondaprimaria empleada para la lec-
tura fue de 450 nm, y la de onda secundaria (di-
cromática), de 620–650 nm.
Resultados
Se valoró detenidamente la adhesión a la toma
de la medicación a lo largo del periodo completo
de la terapia establecida. Un primer grupo A de
25 seropositivos (41,66%) siguió con delidad las
pautas establecidas; un segundo grupo B de 14
(23,35%) fue irregular en las tomas de medica-
ción; un tercer grupo C de 21 personas (35,00%)
abandonó el tratamiento desde los primeros días.
De los 60 seropositivos tratados con Nifurtimox,
en 4 no pudo realizarse la prueba de microELI-
SA para control: 2 pertenecían al grupo A, los
que tomaron bien su tratamiento y 2 al grupo B,
quienes tomaron de forma irregular.
De los 56 controlados en su tratamiento con Ni-
furtimox, 24 dieron resultados “no reactivos”
para el test de ELISA, es decir, 42,85% de los se-
ropositivos tratados. De estos 24, 23 pertenecían
al grupo A (adhesión completa), con un éxito del
100%. Una persona perteneciente al grupo B
(adhesión irregular) dio también resultado “no
reactivo”; el éxito para el grupo B se obtuvo solo
en el 8,33% de los casos. En el grupo C todos
mantuvieron absorbencias altas, por encima del
punto de corte, e incluso por encima de las ob-
tenidas en la investigación anterior (Cuadro 1).
Los seropositivos tratados comunicaron reaccio-
nes adversas leves en nueve casos: 5 pertenecían
al grupo A, 2 al grupo B y 2 al grupo C. Dentro
del grupo A, a pesar de estas reacciones adversas
todos aceptaron el tratamiento sin reservas; en
el grupo B la irregularidad de las tomas estuvo
relacionada con factores diversos, como olvidos,
viajes; de idéntica manera ocurrió en el grupo C
(Cuadro 2).
Discusión
Los resultados obtenidos nos permiten armar
que la población seropositiva del cantón Agua-
rico responde de manera muy positiva al trata-
miento con Nifurtimox. En todas las personas
seropositivas que tomaron adecuadamente la
medicación descendió su título de anticuerpos
a niveles por debajo de la cifra de corte seña-
lada. Por el contrario, tanto quienes tomaron
la medicación con irregularidad como quienes
la abandonaron, mantuvieron sus cifras de ab-
sorbancia elevadas, en ocasiones por encima de
sus cifras anteriores. Únicamente una persona
entre las de tratamiento irregular se consideró
“no reactiva” a la prueba de microELISA y se
pudo constatar que solamente abandonó el tra-
tamiento por un día a lo largo de los dos meses
programados. Estos resultados son más signica-
tivos si consideramos que el tiempo y las pautas
de tratamiento tuvieron que ser acomodadas a
la idiosincrasia de la población tratada y que,
en consecuencia, no se pudieron cumplir en su
totalidad los criterios actuales de tratamiento,
indicados por la misma casa comercial Bayer: 90
días en los casos agudos y 120 días en los cróni-
cos, con dosis diarias repartidas en 3 tomas. De
estos datos se desprenden dos constataciones:
la primera es que Nifurtimox parece ser efectivo
en un régimen de dos meses y dos tomas diarias;
la segunda es que la adhesión el al tratamiento
es condición indispensable en el éxito terapéuti-
co. Se requiere, por tanto, establecer unas pau-
tas precisas en los programas de supervisión de
seropositivos tratados que garanticen la toma de
la medicación a lo largo de todo el periodo de
terapia establecido.
Se ha observado en diferentes estudios que el
Nifurtimox provoca en un porcentaje alto de
pacientes reacciones adversas importantes, so-
bre todo en población adulta, que impulsan al
abandono precoz de esta medicación
17-18
. Sin
embargo, el seguimiento cercano de los pacien-
tes del cantón Aguarico tratados a lo largo de los
dos meses de terapia establecida indica que el
porcentaje de reacciones adversas es pequeño y
que éstas son leves. Las razones de la baja pre-
valencia de reacciones adversas en esta pobla-
ción requieren futuros estudios. La mayoría de
los abandonos constatados se debieron a motiva-
ciones ajenas a la tolerancia de la medicación.
Es difícil determinar las razones de estos resul-
tados tan efectivos en la terapia emprendida en
el cantón Aguarico. Es cierto que el factor de
adhesión al tratamiento debe considerarse como
un factor principal de estos resultados. Pero, por
otra parte, esta respuesta nos conduce a pensar
que la variante de T. cruziexistente en nuestra
Terapia de la enfermedad de Chagas en el cantón Aguarico, Amazonía ecuatoriana
26 Revista Universidad de Guayaquil
INVESTIGACIÓN
región amazónica ofrece especial sensibilidad
ante el antichagásico empleado, dado que nues-
tros resultados sobrepasan los comunicados en
los informes existentes hasta la fecha
19
.
Diversos estudios han mostrado que la ecacia
del tratamiento de los casos de Chagas indeter-
minados o crónicos sólo se comprueba en un por-
centaje variable de casos tratados, pero no en
su totalidad
13-15
. Algunos resultados más pobres
obtenidos en terapias establecidas para grupos
con Chagas indeterminados o crónicos, tal como
describen estudios en Argentina, Brasil y Chile
en la década de los 90
2-5
, exigirían comprobar
hasta qué grado se ha podido controlar la adhe-
sión en la toma de la medicación a lo largo de
Resultados de los seropositivos tratados con Nifurtimox
Cuadro 1. Resultados de los seropositivos tratados con Nifurtimox
Foto 1: Ejercicio Aeróbico, subir y bajar, no se observó dis-
nea. Dic. 06 del 2008
Revista Universidad de Guayaquil 27
un periodo tan largo como el establecido para
esta patología; una parte de estos fracasos pue-
den estar relacionados con este factor.
Por otra parte, se ha podido comprobar que
esta ecacia se constata de manera preponde-
rante en población seropositiva infantil y juve-
nil, mientras que el porcentaje de ecacia baja
para los tramos de edad adulta de la población
afectada por la enfermedad de Chagas
15-16
. La
casuística que presentamos se extiende a los
diversos grupos de edad de la población sero-
positiva y en todos ellos los resultados son si-
milares, aunque se debe admitir que la natu-
raleza de la muestra y el número reducido de
representantes de los diversos tramos de edad
limitan la valoración de estos resultados (Cua-
dro 1).
Este estudio comparativo no demuestra, desde
luego, una ecacia denitiva de la terapia esta-
blecida con Nifurtimox. Indica que la terapia ha
conseguido un descenso notable en el título de
anticuerpos para la prueba de microELISA, por
debajo del punto de corte establecido, y en re-
lación a la cifra de absorbancia que ofrecieron
en el estudio anterior que permitió clasicarlos
como seropositivos. Por el momento ignoramos
si se trata de una mejoría transitoria o una cu-
ración denitiva. Es necesario mantener durante
un periodo de tiempo largo, por encima de al
menos 5 años, un control inmunológico de estos
seropositivos para ver si sus cifras se mantienen
por debajo del punto de corte; si así fuera, ad-
mitiríamos que la existencia de antígenos parasi-
tarios habría desaparecido de manera denitiva
y ésta sería una señal clara de la desaparición
del parásito.
A lo largo de la historia se han empleado tres
grupos de pruebas en el control de la ecacia de
las terapias empleadas: el xenodiagnóstico, las
pruebas inmunológicas y la detección de mate-
riales genéticos del parásito como el PCR. Exis-
ten trabajos publicados que dan valor especial
al xenodiagnóstico y a las pruebas de PCR con-
siderándolas de mayor calidad que las pruebas
inmunológicas
20-21
. Este es un tema discutible,
negado por otros investigadores
22-23
, quienes
consideran las pruebas inmunológicas como las
más adecuadas para la determinación de resul-
tados en las terapias de grupos seropositivos.
Queda por determinar otro aspecto a tener en
cuenta. La población seropositiva del cantón Agua-
rico vive en un hábitat ecológico donde es impo-
sible anular la existencia del vector, pues sus cos-
tumbres extra domiciliarias imposibilitan acciones
ecaces de eliminación. Únicamente puede rea-
lizarse una tarea educativa que conduzca a cam-
bios en los hábitos de la población que diculten
su reinfección, como sería el empleo de toldos de
protección nocturna o modicaciones signicativas
en la construcción de las viviendas. Se mantiene,
por tanto, la posibilidad de reinfección y, en con-
secuencia, la posibilidad de seropositividad en per-
sonas que habían llegado a negativizar de manera
ecaz sus anticuerpos antichagásicos.
Es interesante señalar como información com-
plementaria el hecho de que los 8 niños que na-
cieron de madres seropositivos en el curso de
la investigación realizada desde 2008 dieron re-
sultados negativos en las prueba de micro ELI-
SA, incluido el niño que a los 3 meses de nacido
había dado positividad para esta prueba y que
posteriormente se negativizó.
Terapia con Nifurtimox. Reacciones adversas en 9/60 seropositivos tratados
Reacciones
adversas
N.G/ 48 T.R/ 24 C.A/20 G.E/56 N.S/ 14 C.R/ 68 V.D/ 14 C.J/ 70 JJ/40
Anorexia + + + + + + +
Cefalea + + + +
Alza térmica + +
Prurito + + + + +
Epigastralgia + + +
Dermatosis + +
Nausea +
Vómito +
Pérdida de
peso
+
Cuadro 2. Terapia con Nifurtimox. Reacciones adversas en 9/60 seropositivos tratados
Terapia de la enfermedad de Chagas en el cantón Aguarico, Amazonía ecuatoriana
28 Revista Universidad de Guayaquil
INVESTIGACIÓN
Bibliografía
1. Coura JR, De Castro SL. A critical review on Chagas disease chemotherapy.Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002;
97:3-24.
2. Fragata A, Luquetti A, Prata A, et al. Etiological treatment of Chagas disease. Parasitol Today. 1997;12:127-
30.
3. Apt W, Aguilera X A et al. Treatment of chronic Chagas Disease with itraconazole and allopurinol. Am J Trop
Med Hyg. 1998;59:133-8.
4. Acquatella H, Andrade AL, Cançado R, Fernández O, Fragata A, Frilijh et al. Tratamiento etiológico de la
enfermedad de Chagas. Conclusiones de una consulta técnica. Río de Janeiro, Brazil: Fundación Oswaldo
Cruz, OPS; 1998. 32 pp.
5. Apt W. Tratamiento de la enfermedad de Chagas. Parasitología al día. 1999; 23(3-4):1-18.
6. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas. Conclusiones
de una consulta técnica. Río de Janeiro: OPS/OMS; 1999.
7. Urbina JA. Chemotherapy of Chagas disease. Curr Pharm Des. 2002;8(4):287-95.
8. Urbina JA, Payares G, Sanoja C, Lira , Romanha AJ. In vitro and in vivo activities of ravuconazole on Trypano-
soma cruzi, the causative agent of Chagas disease. Int J Antimicrobl Agents. 2003;21(1):27-38.
9. Urbina JA, Docampo R. Specic chemotherapy of Chagas disease: controversies and advances. Trends Para-
sitol. 2003;19(11): 495-501.
10. Saraiva VB, Gibaldi D, Previato JO, Mendoca-Previato L, Bozza MT, et al. Proinammatory and cytotoxic
effects of hexadecylphosphocholine (miltefosine) against drug-resistant strains of Trypanosoma cruzi. Anti-
microb Agents Chemother. 2002;46(11):3472-77.
11. Apt W, Arribada A, Zulantay I, Sanchez G, Vargas SL, Rodriguez J. Itraconazole or allopurinol in the treatment
of chronic American trypanosomiasis: the regression and prevention of electrocardiographic abnormalities
during 9 years of follow-up. Ann Trop Med Parasitol. 2003;97(1):23-29.
12. Buckner FS, Navabi N. Advances in Chagas disease drug development: 2009-2010. Curr Opin Infect Dis.
2010;23(6):609-16.
13. Amunárriz M, Quito S, Tandazo V, López M. Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en el cantón Agua-
rico, Amazonía ecuatoriana. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(1):25–9.
14. Coura JR, Abreu LL, Willcox HPF, Petana W. Estudo comparativo controlado com emprego de
benznidazole,nifurtimox e placebo, na forma crônica da doença de Chagas, em uma área de campo com
transmissão interrompida. I. Avaliação preliminar. Rev Soc Bras Med Trop 1997;147:139-44.
15. Guhl F, Nicholls RS, Montoya R, Rosas F, Velasco F, Mora E, Herrera C, Santacruz MM, Pinto N, Aguilera G,
Salcedo P, Zipa N, Florez J, Olarte A, Castillo G. Rapid negativization of serology after treatment with Benz-
nidazole for Chagas disease in a group of colombian schoolchildren. Multidisciplinarity for Parasites, Vectors
Conclusión
De los datos aportados en esta investigación del
comportamiento terapéutico de la población se-
ropositiva frente a la enfermedad de Chagas se
deducen algunas consecuencias importantes que
deben tenerse en cuenta:
• La primera de ellas es la respuesta positiva
al tratamiento con Nifurtimox durante un
régimen de dos meses con dos tomas al día.
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos
el Ministerio de Salud Pública debería incluir
en sus programas de atención médica esta
importante patología parasitaria.
• El segundo factor a considerar es la nece-
sidad de un seguimiento cercano a lo largo
de todo el tiempo establecido en los pro-
gramas de tratamiento. La naturaleza de
la población tratada en el cantón Aguarico
demuestra que una población dispersa pue-
de ser sometida con éxito a terapias como
la determinada para la enfermedad de Cha-
gas si se mantiene una programación preci-
sa y un seguimiento vigilante y minucioso
a lo largo del tiempo determinado para la
misma.
• El tercer elemento a tener en cuenta es la
facilidad que ofrece un método de control
de resultados como las pruebas de natura-
leza inmunológica. Consideramos que una
prueba de micro ELISA como la empleada en
este estudio ofrece resultados muy intere-
santes y permite un manejo más cómodo y
accesible en contextos geográcos y cultu-
rales complejos
21,24
.
Revista Universidad de Guayaquil 29
Parasitic Diseases. 2004; 107-14.
16. Guedes PM, Silva GK, Gutierrez FR, Silva JS. Current status of Chagas disease chemotherapy. Expert Rev Anti
Infect Ther. 2011;9(5):609-20.
17. Jackson Y, Alirol E, Getaz L, Wolff H, Combescure C, Chappuis F. Tolerance and safety of nifurtimox in pa-
tients with chronic chagas disease. Clin Infect Dis. 2010;51(10):e69-75.
18. Apt W. Current and developing therapeutic agents in the treatment of Chagas disease. Drug Des Devel Ther.
2010;4:243-53.
19. Alfonso J. Rodríguez-Morales. Nuevas perspectivas en el manejo terapéutico de la enfermedad de chagasRev
Perú Med Exp Salud Publica. 2005;22(2):123-33.
20. Schenone H, Concha L, Aranda R, Rojas A, Alfaro E, Knierim F et al. Valor do xenodiagnóstico na avaliaçao do
tratamento da infeccâo crônica pelo Trypanosoma cruzi.Rev Goiana Med.1970;16:179-84.
21. Britto C, Silveira C, Cardoso MA, Marques P, Luquetti A, Macedo V, et al. Parasite persistence in treated
chagasic patients revealed by xenodiagnosis and polymerase chain reaction. Mem Inst Oswaldo Cruz.
2001;96(6):823-6.
22. Ramírez JD, Guhl F, Setsu U. E, Morillo CA, Rosas F, Marin-Neto JA, Restrepo S. Evaluation of Adult chronic
Heart Disease Diagnosis by Molecular and Serological Methods. J Clin Microbiol. 2009;47:3945-51.
23. 23. Bern C, Rodrigues Coura J, Goldenberg S, Guhl F, Verissimo Junqueira AC, Lorca M, et al. International
meeting: new diagnostic tests are urgently needed to treat patients with Chagas Disease. Rev Soc Bras Med
Trop. 2008;41:315-9.
24. World Health Organization Expert Committee. Control of Chagas disease. World Health Organ Tech Rep Ser.
2002;905:1-109.
Dr. Manuel Amunárriz
Hospital Franklin Tello, Nuevo Rocafuerte, Orellana, Ecuador. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio
Espejo, Universidad Tecnológica Equinoccial (UTE), Quito, Ecuador. La correspondencia debe dirigirse a
Manuel Amunárriz.
E-mail: mamunarrizu01@yahoo.es
Dr. Segundo Quito
Hospital Franklin Tello, Nuevo Rocafuerte, Orellana, Ecuador
Dr. Víctor Tandazo
Hospital Franklin Tello, Nuevo Rocafuerte, Orellana, Ecuador
Terapia de la enfermedad de Chagas en el cantón Aguarico, Amazonía ecuatoriana
