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Tratamiento de Biprotrusión Dentoalveolar clase I de angle y clase II esqueletal en adolescente
Wenceslao Gallardo Moreno
REVISTA Científica. No. 117. ISSN 1019 - 6161 Septiembre-Diciembre 2013
Dentoalveolar Biprotrusion treatment of class I and class II skeletal angle in teen.
Este informe describe una chica trigueña de 11 años 7 meses, de Guayaquil - Ecuador que presen- taba una severa protrusión dento-alveolar bimaxilar, diastemas e insuficiencia labial. El enfoque de tratamiento a sus problemas fue a través de la extracción de cuatro primeros premolares y la retrac- ción de los dientes anteriores. La estética facial de frente y perfil y la oclusión de la chica mejoraron significativamente por el tratamiento, se corrigió la biprotrusión y se logró una respuesta positiva de los tejidos blandos, excelente cierre labial. Examinando los cefalogramas según Ricketts antes y después del tratamiento, el ángulo interincisivo se incrementó de 106º a 138º, el incisivo inferior en relación al plano APo de + 7 mm se modificó a +1 mm, lográndose un excelente cierre labial y una buena relación entre el plano estético, nariz – mentón y labios. El labio inferior que estaba a + 6 en relación a la plano estético, mejoró notablemente, ubicándose a – 1 del plano estético. El tiempo de tratamiento fue de 29 meses, no se aprecia clínicamente discrepancia entre RC y OC, no existe ninguna sintomatología en la ATM, el resultado es estable (retenedor fijo entre caninos e incisivos superiores) y el pronóstico excelente. Los terceros molares están en boca y funcionando normalmen- te. Registros posteriores al tratamiento al cabo de varios años, mostró excelentes resultados con una buena oclusión y estabilidad a largo plazo.
This report describes a brunette girl , 11 years 7 months old , from Guayaquil - Ecuador who had severe bimaxillary dento -alveolar protrusion , diastemas and labial deficiency. The treatment approach to her problems was through the extraction of the four first premolars and retraction of the anterior teeth. Front and profile facial esthetics and occlusion of the girl significantly improved with treatment, biprotrusion was corrected and there was a positive response of the soft tissues and excellent lip closure was achieved. Examining Cephalograms according to Ricketts before and after treatment , the interincisal angle was increased from 106 º to 138 º , the lower incisors in rela- tion to the plane APO + 7 mm was changed to +1 mm , achieving an excellent lip closure and a good relationship between the aesthetic level , nose - chin and lips. The lower lip which was + 6 in relation to the aesthetic level , improved noticeably , reaching a – 1 aesthetic level . The treatment lasted 29 months , clinically discrepancy between RC and OC is not evident, there are no symptoms in the TMJ , the result is stable ( fixed retainer between canines and superior incisors ) and the prognosis, excellent . The third molars are in mouth and functioning normally. . Post treatment records after several years, showed excellent results with a good occlusion and long term stability.
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 117, Septiembre - Diciembre 2013, pp. 05 - 18
ISSN 1019 - 6161
Langberg, Blaine J. y Todd, Anne (6), hacen refe- rencia a autores quienes expresan que un trata- miento común para los pacientes con severa pro- trusión dentoalveolar bimaxilar, cara convexa, incompetencia labial y apiñamiento es extraer 4 primeros premolares y luego retraer la parte anterior dentaria. Langberg, y Todd, (6), hacen referencia al tratamiento en pacientes de raza negra con ligera a moderada protrusión bimaxi- lar, con apiñamiento mínimo dentario y señalan que las opciones son extraer cuatro premolares y mejorar la convexidad facial o alinear los dien- tes sin extracciones y posiblemente aumentar la convexidad de la cara. Según, Bilodeaua John
E. y Laneb Jeffrey A. (2) Un tipo facial a menu- do visto en la población negra y frecuentemente tratado por ortodoncistas es protrusión dentoal- veolar bimaxilar. Esta anomalía se caracteriza por proclinación de dientes anteriores tanto en maxilar como en mandíbula, protrusión de los labios y un perfil facial convexo. Un tratamiento común en este tipo de maloclusión es extraer los premolares y retraer los dientes anteriores. Este enfoque reduce la protrusión de los labios y disminuye la convexidad de la cara.
Pero es interesante conocer que ocurre en los alveolos dentarios después de la extracción de premolares y la retracción de los dientes ante- riores. El grado en que se adapta el alveolo den- tal humano al cambio es demostrado, en parte, en la atención al paciente presentado en reporte de caso por Decker y Chenb. (4) Los alvéolos dentales maxilares y mandibulares anteriores es el sitio de remodelación sustancial durante la retracción de los dientes anteriores en los pla- nes de extracción dentaria. Webster’s New Third International Dictionary (2002) proporciona una definición de la adaptación como “una altera- ción o cambio en la forma o la estructura.” Tam- bién define adaptativa como “adecuado para o contribuir a la adaptación”.
Chung, Kyu-Rhim., Choo, HyeRan., Lee, Jin- Hwa., and Hun Kimd, Seong. (3) en su artículo hacen referencia a varios autores y expresan que la extracción de dientes ha sido un método efi- caz para crear espacio y preparar la alineación dental en ortodoncia y mejorar las relaciones intermaxilares. La magnitud y el vector de mo- vimiento del diente, así como las necesidades biomecánicas para preparación de anclaje son factores principales a tener en cuenta en la se- lección de los dientes para la extracción en va- rias situaciones clínicas. Tradicionalmente, los
premolares se seleccionan con más frecuencia para la extracción en ortodoncia, ya que se en- cuentran ubicados en un sitio que puede dictar estratégicamente los tipos de preparación de anclaje permitiendo la más eficiente y efectiva biomecánica de tratamiento para lograr las me- tas de tratamiento. El advenimiento of tempo- rary skeletal anchorage devices (TSADs), tales como mini-implantes y mini-tornillos ha sim- plificado la biomecánica de ortodoncia signifi- cativamente, proporcionando anclaje absoluto independiente en lugar del tipo activo-reactivo convencional de anclaje entre unidades denta- les.
No obstante el presente caso fue tratado con Or- todoncia convencional y la extracción de cuatro primeros premolares, utilizando barras palati- nas como elementos de anclaje. La utilización de implantes y minitornillos se han convertido en complementos de importancia primordial en el manejo eficaz del anclaje, componente sus- tancial en el éxito de los tratamientos, en los casos de biprotrusión bimaxilar y cara convexa la extracción de premolares parecería ser un cri- terio terapéutico común.
La terapéutica empleada en el presente trata- miento de biprotrusión dentoalveolar fue la téc- nica del arco recto, dice entre otros Roth (8, 9, 10, 11) quién se basa en los trabajos de An- drews L. F., (1) los diferentes tipos faciales reac- cionarán de manera distinta a las mecánicas de tratamiento. Por eso el tipo facial que tratamos debe ser tomado en cuenta cuando se planifi- ca la mecánica de tratamiento, dicha mecánica toma en cuenta el anclaje, los cambios ortopé- dicos y el crecimiento anticipado. Los objetivos de tratamiento se refieren especialmente a la estética facial, la alineación de los dientes y a la oclusión funcional. Su técnica sigue una mecá- nica organizadamente elaborada y el articulador juega un rol de gran trascendencia como ele- mento de diagnóstico y de comprobación de los resultados. Este artículo reporta el tratamiento de una chica con biprotrusión dentoalveolar, su tratamiento se fundamentó en extracción de cuatro primeros premolares y retrusión del sec- tor canino incisivo inferior y superior.
Niña trigueña de 11 años 7 meses, presenta una maloclusión de clase I de Angle en denti- ción permanente, clase II esqueletal, (Ang. ANB, 8º) biotipo facial dolicofacial leve (5), el incisivo
lateral superior derecho está en giroversión, de igual manera pero más acentuados los incisivos centrales superiores, biprotrusión dentoalveolar, sector incisivo inferior con leves diastemas, gru- po incisivo superior con más amplios diastemas, el perfil facial mostró una severa biprotrusión e incompetencia labial, displasia esqueletal ante-
roposterior relacionada a la convexidad 9 mm y al ángulo ANB, 8° obviamente muy incremen- tados. Nótese un rostro en el que se destaca un importante crecimiento vertical. Labio inferior por delante de la línea estética. La articulación temporomandibular estaba libre de síntomas. (Figura 1, 2, 3)
1.- Médica.- paciente bien desarrollada.
2.- En índice de caries fue bajo y la salud gingival buena.
3.- Análisis de modelos.- el estudio de modelos reveló el overjet aumentado especialmente por la girovesión de los incisivos centrales superiores, el overbite en la norma, las zonas de sostén presen- tan todas las piezas dentarias permanentes erup-
cionadas, presenta diastemas en el sector anterior, es un auténtico caso de clase I de Angle.
4.- Radiografías.- En la radiografía panorámica, se señala la presencia de los cuatros terceros molares en evolución intraósea, en la pieza 48 se aprecia un tamaño mayor al normal, ¿cúspide accesoria?, en la telerradiografía se puede apreciar severa bipro- trusión incisiva e insuficiencia labial. Para nombrar la dentadura permanente se usará el sistema FDI. (Fig. 4, 5)
¿cúspide accesoria en la pieza 48, geminación?
5.- Análisis cefalométrico.- las medidas mostraron lo siguiente:
Según el análisis de Ricketts, (Fig. 6) la convexi- dad aumentada, 9 mm, el ángulo del eje facial dis- minuido, 83º, el ángulo interincisivo disminuido, 106º, la altura facial inferior aumentada, 50º, el labio inferior 6 mm por delante de la línea estética, incisivo inferior 7 mm por delante del plano APo., lo que estaría relacionada con el insuficiente cierre
labial, el ángulo del plano mandibular aumentado, 32º, el ángulo ANB según Jarabak incrementado, 8º. (Fig. 7)
6.- Evaluación fotográfica.- el perfil facial mostró biprotrusión labial y una gran insuficiencia, lo cual puede ser apreciado en la figura # 1.
La etiología de la maloclusión, probablemente fue una combinación de factores genéticos y ambien- tales. La giroversión, especialmente de los incisivos centrales superiores ¿estará controlada genéticamen- te y habrá control genético después del tratamiento?
Alinear y nivelar arcadas dentarias inferior y superior
Tratar de modificar el crecimiento vertical
Extraer primeros premolares inferiores.
Retruir grupo incisivo canino inferior
Extraer primeros premolares superiores.
Retruir grupo incisivo canino superior
Coordinar ambos arcos dentarios
Establecer un overjet y overbite normal
Mejorar la apariencia facial y obtener armonía labial
Procurar alcanzar una oclusión mutuamente protegida
Intentar obtener que RC sea igual a OC.
Con el propósito del resolver la grave biprotru- sión dentoalveolar, labial y además la severa insuficiencia labial se resolvió tratar el caso a través de la extracción de cuatro primeros pre- molares y luego la retrusión de los grupos inci- sivo y canino superior e inferior.
Otra alternativa de tratamiento fue un plan sin extracciones con reducción dental inter- proximal de los premolares y aprovechamien- to de los diastemas que presenta el caso en la región anterior, este plan no abordaría el problema principal de la paciente, sino que únicamente a través de movimientos ortodón- cicos mejoraría las givorsiones dentarias y los leves diastemas, no obstante el problema principal, la severa protrusión dentoalveolar, labial, además la insuficiencia labial no se- rían resueltas.
Se ha realizado la extracción de los cuatro primeros premolares, luego el alineamiento y nivelación de los arcos dentarios inferior y superior. Se está en la fase de retruir tanto los arcos dentarios inferior como superior, para ello se ha colocado arcos cuatro llaves
19 x 25 en mandíbula y maxilar para llevar a efecto esta acción que la iniciamos en el arco mandibular, incrementado el overjet, po- demos retruir el arco dental superior y así su- cesivamente como anclaje barras palatinas. (Fig. 8).
Luego de culminado el cierre de espacios con arcos de cuatro llaves de acero 19 x 25, se pro- dujo cierto desnivelamiento de los arcos denta- rios, por consiguiente se volvieron a colocar ar- cos niti en maxilar y mandíbula con el propósito
de volver a nivelar los arcos superior e inferior, después de ello se colocaron arcos braided 21 x 25 en maxilar y mandíbula, además gomas ver- ticales, de tal manera de lograr la mejor inter- cuspidación. (Fig. 9).
Luego del asentamiento de la oclusión con los arcos braided 21 x 25 se procede al retiro de los aparatos, como elementos de contención se colocaron aparatos removibles tipo Hawley en maxilar superior y en maxilar inferior y se die- ron las instrucciones correspondientes.
Todos los objetivos pretratamiento fueron al- canzados, hubo un excelente cambio dentario (Fig. 10), de igual forma un excelente cambio facial (Fig. 11), la relación molar se mantiene en clase I, la relación canino también es cla-
se I, el caso presenta un overjet y un overbite normal.
La comparación de los valores cefalométricos seña- lan importantes cambios, el ángulo interincisivo pasó de 106º a 138º, la distancia incisivo inferior APo de
+ 7 a +1, el labio inferior de + 6mm en relación al plano estético, a – 2mm, el ángulo ANB disminuye muy poco de 9º a 8º, debido al gran tamaño de la convexidad, componente sobre el que no se influyó ortopédicamente, aunque la paciente usó hight pull con el propósito de redirigir el crecimiento vertical, actuando sobre los molares. (Fig. 12) El tamaño mandibular según Mc Namara se incrementó de 120 mm a 129 mm.
En la evaluación del perfil podemos observar importantes cambios. Fig. 11.-
Se presenta a continuación los resultados de los cambios cefalométricos conseguidos analizando los cefalogramas de Ricketts y Jarabak (7, 12) an- tes y después del tratamiento, observación que
nos da una visión objetiva de los cambios que se produjeron a través del movimiento hacia atrás del grupo incisivo canino superior e inferior. (Fig. 12, Tabla # 1).
C
D
A
B
En la que podemos observar las siguientes sobreposiciones: A. Nasion-Basion en CC, el eje facial se mantuvo estable. B. Plano maxilar en ANS, en el que se puede observar el movimiento dentario anterior y posterior producido por la mecánica de ortodoncia, C. El eje del cuerpo en PM, de igual manera pode- mos apreciar el movimiento dentario producto de la acción de los aparatos de Ortodoncia. D. Nasion Basion en Nasion, en la que se puede determinar que la convexidad se mantiene estable. (7)
Se logró que la RC. coincida con la OC, evidencia- da en el articulador semiajustable Panadent.
No hay discrepancia clínica entre OC y RC. La ATM
quedó libre de síntomas. Se obtuvo un perfil ar- mónico entre labios y plano estético. (9, 10,11)
El examen de radiografías: panorámica y telerra- diografía, no reveló daño radicular. (Fig. 14)
Aproximadamente a los dos años de terminado el tratamiento se empezó a evidenciar un pequeño dias- tema en los incisivos centrales superiores, la chica visita la consulta por ese inconveniente, se colocó una ligadura en 8 en esas piezas dentarias. (Fig. 15)
Aproximadamente a los seis años de terminado el tratamiento, se observó leve giroversión de los in- cisivos centrales superiores que le preocupó a la paciente, es posible que la severa giroversión de los centrales superiores que presentó la chica al inicio del tratamiento tenga un control genético y espe- culando un poco, es probable que por esa razón la tendencia de esos incisivos a la recidiva leve.
El caso esta excelente en el sentido funcional y esté- tico, la preocupación de la paciente me llevó a tomar la decisión de corregir ese pequeño problema orto- dóncico que para la paciente fue grande, lo que im- plicaba colocar aparatos, ello fue aceptado. (Fig. 16). A los 3 ½ meses en los que se logró el objetivo, se retiraron los aparatos y de forma inmediata se co- locó retenedores fijos en maxilar superior, (Fig. 17)
La dentadura de la paciente siete años después de concluido el tratamiento (Fig. 18)
Se presenta a continuación fotografías antes del tratamiento y a largo plazo, de frente, de perfil, de sonrisa y de la dentadura. En ellas se puede observar los importantes cambios en el rostro
conseguidos especialmente en la corrección de la biprotrusión, y del cierre bucal al final de tra- tamiento, se destaca la armonía lograda en sus dientes (Fig. 19, 20).
Los objetivos de tratamiento deben dirigirse a lograr los mejores resultados en el caso que se trata, evi- dentemente deben estar orientados o obtener den- tadura agradable y rostro armónico. Sin embargo, se conoce que el concepto de belleza es subjetivo y debe ser aplicado tomando en consideración al- gunas variables, especialmente la sociedad donde se desenvuelve el paciente y sus valores estéticos tan sensibles, se debe tomar en cuenta la opinión del pacientes familiares y amigos. La biprotrusión bimaxilar es una característica de la raza negra, no obstante hay sujetos de raza negra que aspiran a tener un perfil más retruido de tipo blancoide, también tenemos individuos blancos biprotruidos que aspiran tener un rostro más retruido, ello im- plica generalmente la extracción de premolares y obviamente el cierre de espacios, según la mag- nitud de la protrusión se usará el anclaje. Cuando se requiere una retrusión máxima de los incisivos, para incrementar el anclaje, aparatos complemen- tarios, como barras transpalatinas que se usaron en este caso, o un botón de Nance, implantes pa- latinos, o tracción extraoral, suelen ser necesarios. Langberg, Blaine J. y Todd, Anne (6), hacen referen- cia a autores quienes expresan que un tratamiento común para los pacientes con severa protrusión dentoalveolar bimaxilar, cara convexa, incompeten- cia labial y apiñamiento es extraer 4 primeros pre- molares y luego retraer la parte anterior dentaria. Según, Bilodeaua John E. y Laneb Jeffrey A. (2) Un tipo facial a menudo visto en la población negra y frecuentemente tratado por ortodoncistas es pro- trusión dentoalveolar bimaxilar. Esta anomalía se caracteriza por proclinación de dientes anteriores tanto en maxilar como en mandíbula, protrusión de los labios y un perfil facial convexo. Un tratamien- to común en este tipo de maloclusión es extraer los premolares y retraer los dientes anteriores. Este enfoque reduce la protrusión de los labios y disminuye la convexidad de la cara. En esta chica,
los resultados después del tratamiento mostraron que los objetivos fueron resueltos exitosamente: bi- protrusión, alineamiento de las arcadas dentarias, overjet, overbite, apariencia facial, armonía labial, oclusión mutuamente protegida, OC igual a RC. El plan de tratamiento fue exitoso en la terapia de su queja principal. La estética dental se ha mejorado mucho, y ella se mostró satisfecha con el resultado final. Como consecuencia de ello, su autoestima ha mejorado en gran medida.
El buen resultado del tratamiento de una niña tri- gueña de 11 años siete meses con maloclusión de clase I de Angle con severa biprotrusión e incompe- tencia labial, con ángulo ANB de 8°, convexidad de 9 mm y severa insuficiencia labial relacionada a la protrusión bimaxilar está directamente relacionado a la extracción de los cuatro primeros premolares, además, una respuesta positiva de los tejidos blan- dos al obtener un excelente cierre labial, el perfil de la chica mejoró mucho de igual manera su rostro, vista la paciente de frente. Examinando los cefa- logramas según Ricketts antes y después del tra- tamiento, el ángulo interincisivo se incrementó de 106º a 138º, el incisivo inferior en relación al plano APo de + 7 mm se modificó a +1 mm, lográndose un excelente cierre labial y una buena relación entre el plano estético, nariz – mentón y labios. La altura facial inferior aumentó de 50º a 53º. Nótese que el labio inferior que estaba a + 6 en relación a la plano estético, mejoró notablemente, ubicándose a – 1 del plano estético. Por consiguiente una notable mejoría en la estética facial. El tiempo de tratamiento fue de 29 meses, no se aprecia clínicamente discrepancia entre RC y OC, no existe ninguna sintomatología en la ATM, el resultado es estable (retenedor fijo entre caninos e incisivos superiores) y el pronóstico exce- lente. Los terceros molares están en boca y funcio- nando normalmente.
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Dr. Wenceslao Gallardo Moreno
Profesor principal de Ortodoncia Facultad Piloto de Odontología Universidad de Guayaquil. Máster en Investigación Clínica y Epidemiológica
Máster en Educación Superior
Especialista en Ortopedia Dentomaxilar, equivalente al Título Profesional de Especialista en “Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilar”
Email: clínica_gallardo@hotmail.com
Ricketts, R.M., et al. Orthodontics Diagnosis and Planning Volume 1 Section 4,The Comprehensive Computer Description., pp127-136, 1982 Printed and Marketed by Rocky Mountain, Orthodontics. 1982 Printed and Marketed by Rocky Mountain, Orthodontics.