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Revista Universidad de Guayaquil
Resumen
Se presenta paciente con Enfermedad de Chagas crónica grave con aneurisma ventricular que iba
a ser intervenida mediante cirugía cardiaca. Nueva evaluación cardiovascular, sugirió iniciar tra-
tamiento médico antichagásico especíco, previamente se realizó chequeo integral, pesquisándo-
se otras patologías coexistentes, recibiendo los tratamientos correspondientes y luego el fármaco
antichagásico, obteniéndose una notable rehabilitación de salud. La paciente sintiéndose muy bien
no regresó al control por un lapso de cuatro años. Al autor se le asignó el tema Tripanosomosis en
la Maestría de Medicina Tropical organizada por Estudios Universitarios, considerando importante
incluir este caso, por lo que se insistió a la paciente regresar a su control. Se estableció la participa-
ción de los maestrantes integrando una delegación para viajar a Santa Lucía y obtener el reintegro
de la paciente para realizar exámenes especializados, permitiría certicar su evolución, gracias a lo
cual, se observó una notable recuperación a pesar de persistir el aneurisma ventricular. Se consideró
buen pronóstico al existir un 60 % de Fracción de Eyección, por lo que se consideró que la acción del
fármaco antichagásico es indudablemente especíca para la complicación cardiaca de esta patología.
Palabras claves: Medicina basada en evidencia, Experiencia clínica, Enfermedad de Chagas crónica,
Aneurisma ventricular.
Summary
A patient with severe chronic Chagas disease with ventricular aneurysm programmed to cardiac
surgery is reported. New cardiovascular evaluation suggested to start with Fight Chagas specic me-
dical treatment. General check up previously Chagas therapy was carried out. A remarkable health
improvement was registered after specic treatment. Patient did not come back to follow up control
during next four years. Therefore when I was designed for teaching human Trypanosomosis complica-
tions in Tropical Medicine Mastery post graduated course organized by University Studies considered
important to include this case, so I called to the patient pointing out control needing and I suggested
to the students to travel to St. Lucia patient home town to insist her to come. Thus her participation
was really convinience, since it revealed the evolution and the medicine based in evidence asserts.
Specic tests and physical examination showed a remarkable recovery, despite ventricular aneurysm
persistance. It was considered a good clinical prognosis to register a 60% ejection fraction, since drug
action was undoubtedly revealing a Fight Chagas treatment success.
Key words: Evidence-based medicine, Clinical experience, Chronic Chagas disease, Ventricular
aneurysm.
Medicina basada en evidencias.
Enfermedad de Chagas crónica grave, con
aneurisma ventricular y su tratamiento
Dr. Ramón Lazo Salazar, MSc
Evidence-based medicine. Chronic Chagas disease grave, with
ventricular aneurysm and their treatment
Revista de la Universidad de Guayaquil
Nº 108, Julio - Septiembre 2010, pp. 5 - 12
ISSN 1019 - 6161
6 Revista Universidad de Guayaquil
INVESTIGACIÓN
Introducción
Estudios Universitarios de la Universidad de Gua-
yaquil organizó la maestría de Medicina Tropical,
en Diciembre del 2008, designando al Prof. Dr.
Ramón Lazo Salazar el tema de Tripanosomosis,
impartiendo el conocimiento general de este ca-
pítulo
(1-2-3-5-7)
. Realizó un taller especial con la
presentación de un caso clínico de enfermedad
de Chagas del adulto en forma crónica, conclu-
yéndose que era una forma indeterminada grave
con la presencia de aneurisma ventricular iz-
quierdo.
Se presenta el relato del caso en forma ex-
haustiva que tenía, desde 1997, cuatro años de
evolución muy severa. Se informa al grupo de
médicos que recibían la maestría de Medicina
Tropical, los pasos sucesivos de la evaluación,
que de acuerdo a los exámenes realizados se
consideró una miocarditis chagásica crónica
con repunte de miocarditis aguda con grave
insuciencia cardiaca y arritmia ventricular.
La paciente no había recibido tratamiento
médico especíco. Los médicos tratantes con-
tinuaron con nuevos exámenes tratando de
realizarle el diagnóstico etiológico y frente
a la gravedad de la paciente en junta médi-
ca de 5 profesionales tomaron la decisión de
realizar tratamiento quirúrgico para resección
del aneurisma ventricular. Familiares de la pa-
ciente buscaron otro criterio médico, acuden
donde el doctor Ramón Lazo quien después de
examinar a la señora en mención, indicó que
disponía la medicación especica el Benzni-
dazol. Sugirió que le administraría pero bajo
control de otro cardiólogo
(8-9-10-11)
. Previa-
mente en CIDRALAS realizó chequeo integral
de la paciente, pesquisando otras patologías
coexistentes, diagnosticando:
1. Amigdalitis crónica con material cáseo lle-
gándose al diagnóstico micológico de Candi-
diasis e infección bacteriana por estreptoco-
cos alfa hemolítico.
2. Urocultivo: Proteus vulgaris 60000 Cl./ml.
3. Poliparasitismo intestinal: Entamoeba histo-
lytica, Giardia lamblia y Trichuris trichiura.
Se solicita consulta al Dr. Colón Núñez San An-
drés, para evaluación cardiovascular quien su-
giere un esquema totalmente diferente:
• “Tratamiento médico antichagásico especi-
co
• Suspender terapia anti arrítmica
• Considerar cualquier estudio electro sioló-
gico
• Cateterismo cardiaco (valoración de aneu-
risma)
• Cirugía (Aneurisma)”.
La paciente recibe tratamiento concomitante
para las diferentes patologías diagnosticadas,
luego el tratamiento especico para la Enfer-
medad de Chagas con Benznidazol. La repuesta
terapéutica es muy satisfactoria con disminu-
ción de la signologia clínica. Al examen físico,
se observa una notable rehabilitación del estado
general de la paciente. La evaluación inmunoló-
gica es concordante con el tratamiento especí-
co y su mejoría clínica.
Metodología
Se pone en práctica la Medicina Basada en Evi-
dencias.
(4)
Se explicó a los 41 alumnos de la maestría de
Medicina Tropical sobre el problema ocasionado
por la paciente S.M., que teniendo Enfermedad
de Chagas crónica grave con Aneurisma ventri-
cular, después de recibir un primer tratamiento
médico especíco, se sintió muy bien, sin regre-
sar a control, donde los médicos que la aten-
dieron: cardiólogo y parasitólogo clínico, por un
lapso de cuatro años
A la paciente residente en Santa Lucía le llamamos
por teléfono varios días, preocupado por existir la
responsabilidad de un tratamiento muy delicado,
indicado para una patología grave. Se insistió en la
necesidad del control para prevenir un desenlace,
basado en experiencia personal de casos graves
en micosis sistémicas, sin embargo no fue posible
obtener respuesta positiva. Salvé mi responsabi-
lidad de lo que podía suceder y no volví a llamar,
pensando que estaba en manos de otro colega.
Al haber incluido este caso en la materia de Medi-
cina Tropical, después de cuatro años de ausencia,
volví a llamar a la paciente, indicándole que iba
a presentar la evolución de su enfermedad y que
los alumnos, todos médicos, no darían crédito a
mi información existiendo la réplica que después
de 4 años de ausencia la paciente debería estar
sin vida.
Por el tiempo limitado propuse a los alumnos que
viaje una delegación a Santa Lucía para conven-
cer a la paciente de su reintegro a los controles y
de asistir a la clase de Tripanosomosis, para que
constaten su rehabilitación.
Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento
Revista Universidad de Guayaquil 7
VIAJE DE CUATRO MEDICOS DE LA MAESTRIA
DE MEDICINA TROPICAL, PARA VISITAR A LA PA-
CIENTE CON ENFERMEDAD DE CHAGAS, RESI-
DENTE EN SANTA LUCIA.
La paciente al no poder asistir a la reunión de
Guayaquil, entregó un testimonio de su estado
de salud. Entonces viajaron cuatro profesiona-
les tomando la decisión de realizar un chequeo
Paciente: Sergia Martínez
Chequeo: Santa Lucía por Maestrantes de Medicina Tropi-
cal de Guayaquil.
Foto 2: Paciente después de subir las escaleras y camina-
tas no presentó disnea. Dic. 06 del 2008.
Foto 1: Ejercicio Aeróbico, subir y bajar, no se observó dis-
nea. Dic. 06 del 2008
completo. Realizaron EKG, Oximetría, toma
de muestra de sangre para estudio inmunológi-
co, le hicieron subir y bajar las escaleras (foto
1-2-3), con el chequeo clínico correspondiente.
Filmaron con video la recuperación de la pacien-
te, y presentaron un informe que fue leído y
observado el video por todos los maestrantes
que permitió el diálogo en el desarrollo de clase
de Tripanosomosis.
Resultado
(Ver gura 1)
Síntesis del Caso Clínico con enfermedad car-
diaca chagasica cronica severa con aneurisma
ventricular izquierdo
En ínter consultas y seguimientos se realizan los
controles desde 1997- 2001-2004-2008 -2010.
En 1997 se reporta arritmia con hemoaglutina-
ción positiva 1:512 para T. cruzi y xeno- diagnós-
tico negativo a los 60 días.
En enero 25 del 2001, presentaba palpitaciones y
mareo. En monitoreo electrocardiográco con-
tinuo (holter) de 23 horas se realizó una eva-
luación de ectopia ventricular y ectopia supra-
ventricular, llegando al diagnóstico de arritmia
ventricular, arritmia supraventricular y Taqui-
cardia sinusal
(12-13-14)
.
El 31 de enero del 2001 en la valoración car-
diovascular con electrocardiograma de reposo
interpreta bradicardia sinusal, Isquemia sube-
picárdica en la cara inferior y lateral.
La Electrocardiografía reporta aneurisma apical
del ventrículo izquierdo, y los especialistas en
Junta Medica deciden realizar intervención qui-
rúrgica cardiovascular.
En febrero del 2001, se realiza la ínter consul-
ta a CIDRALAS. Ingresa la paciente con disnea
de esfuerzo, incapacitada para subir escalones,
con el diagnóstico de Enfermedad de Chagas.
En primer lugar se atendió la infección micro-
biana y parasitaria ya descrita. En marzo 12 del
mismo año se inicia el tratamiento médico an-
tichagásico con Benznidazol, primera dosis en
6 semanas, la respuesta terapéutica fue muy
Foto 3: Paciente después de varios ejercicios y caminata
en el interior de la casa, se la encuentra en estado normal.
Dic. 06 del 2008.
8 Revista Universidad de Guayaquil
INVESTIGACIÓN
satisfactoria. Disminuye la arritmia cardiaca,
disminuye la disnea de esfuerzo, el examen bio-
químico sanguíneo es normal. Al examen físico
se observa una notable recuperación, el estado
de la paciente es casi asintomático.
Se realizaron cuatro Ecocardiogramas:
En 01 de Marzo de 2001 el Diagnóstico Ecocardio-
gráco informa: 1) Aneurisma apical del ventrículo
izquierdo. 2) Disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo. 3) Función sistólica global del ven-
trículo izquierdo en reposo conservada. En Junio
27 de 2001 en el control Ecocardiográco, el diag-
nóstico prácticamente no tiene ninguna variación
Tratamiento especíco Mejoría clínica
Inmuno uorescencia indirecta 02/10/01
04/21/01 10/25/01
IgG +1:2048
+1:1280 +1:680
IgM negativo
negativo negativo
Tabla 1: Control serológico.
Figura 1: Informe médico de
la paciente.
Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento
Revista Universidad de Guayaquil 9
con el estudio previo. Comentario del especialista:
“El aneurisma de la punta constituye substrato
patológico para la arritmia ventricular presente
durante el procedimiento; acompaña a la Cardio-
patía Chagásica Crónica”. (Dr. Julio Ramírez, 2001)
En el control serológico la evaluación es concor-
dante con el tratamiento especíco y su mejoría
clinica: (Tabla 1).
La paciente se realizó controles esporádicos has-
ta el 2004, recibiendo la segunda dosis de tra-
tamiento médico de Beznidazol en Set. 26. El
seguimiento del caso fue interrumpido por la
paciente al sentirse bien, sin regresar donde el
cardiólogo Dr. Núñez a pesar del sinnúmero de
llamadas telefónicas, ni donde el parasitólogo clí-
nico, ausentándose hasta el año 2008.
Habiéndose programado su presentación en la
Maestría de Medicina Tropical, conseguí reanudar
la visita de la paciente a CIDRALAS el 2 de Diciem-
bre de 2008. La presentación del caso clínico a
los Maestrantes se realizó el 5 de Diciembre, via-
jaron a Santa Lucía y fue presentado en clase el 7
de Diciembre con un video lmado a la paciente,
como práctica de los principios de la Medicina Ba-
sada en Evidencias.
Discusión
En Dic. 10 de 2008 a pesar de la repuesta tera-
péutica en los controles realizados, el Ecocar-
diograma comenta: (foto 4)
1. Aneurisma apical del ventrículo izquierdo
• El diámetro antero posterior y el grosor
parietal del ventrículo izquierdo son nor-
males
• Existen disquinesia y adelgazamiento
parietal sistólico estrictamente apical
(aneurisma)
• No se conrma trombos en el interior de la
cavidad del ventrículo izquierdo
2. Insuciencia valvular tricuspidea leve fun-
cional
3. Disfunción diastólica por trastorno en la re-
lajación ventricular izquierda con función
sistólica global y regional conservada 60 %.
Dic. 23 2008 El cardiólogo después de practicar
el chequeo clínico, examen físico y realizar EKG,
Concluye: “Miocardiopatía Chagásica. Aneurisma
apical. Arritmia ventricular y supraventricular”.
(Dr. Ángel Tejada 2008). El 21 de Mayo de 2009 la
Serologia para Chagas realizada en el INH reporta:
Foto 4: Aneurisma apical del ventrículo izquierdo que no varía en el tiempo ECOCARDIOGRAFÍA, realizada desde 2001 a
2010. Dic. 10 del 2008.
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INVESTIGACIÓN
• Hemoaglutinación indirecta para detección
de anticuerpo anti T. cruzi Reactivo 1: 512
• Prueba Inmunoenzimática: Reactivo 2.117.
Valor referencial 0.309 D.O.
• El control de sangre Hemograma, bioquími-
cos, y de función tiroidea: normal
En Junio 9 de 2009, con la evaluación registra-
da, indicamos un tercer ciclo de tratamiento
antichagásico con Benznidazol, que concluyó en
Julio 16 de 2009.
En Agosto 11 registramos mejoría clínica. Ritmo
cardiaco normal. Presión 130/70 Camina 6 cua-
dras diariamente.
En Enero 2010 continua la mejoría de sus signos
cardiovasculares. Presenta síntomas digestivos
y vericamos Helicobacter pylori positivo ++ en
heces. Recibe tratamiento correspondiente.
Marzo 16 de 2010 Ecocardiograma. Diagnóstico:
(foto 5)
1. Aneurisma apical del ventrículo izquierdo.
2. Insuciencia valvular tricuspidea leve. Fun-
cional.
3. Disfunción diastólica por trastornos en la
relajación ventricular izquierda (E/A=0.82)
con función sistólica global del ventrículo
izquierdo conservada FE = 60%.
Nota: No se valoran cambios signicativos
con respecto al estudio previo
En Abril 6 notable mejoría clínica del aparato
circulatorio. Continúa con caminatas diarias en
la mañana. Su aspecto físico es de lo mejor y se
encuentra asintomática
Conclusiones
• Según el diagnóstico ecocardiográco de
Marzo 16 del 2010, de no presentar cambios
signicativos en los resultados de los EKG
previos, comentados en la discusión, tendría
un buen pronóstico al existir 60 % de Frac-
ción de Eyección.
• Es evidente que los resultados del tratamien-
to con el fármaco especíco del Benznidazol
ha sido efectivo en la Tripanosomosis cardia-
ca crónica severa con aneurisma ventricular
a pesar que en el Ecocardiograma aparente-
mente no existe cambios ecográcos.
Foto 5: Aneurisma apical del ventrículo izquierdo que no varía en el tiempo ECOCARDIOGRAFÍA, realizada desde 2001 a
2010. Mar. 06 del 2010
Medicina basada en evidencias. Enfermedad de Chagas crónica grave, con aneurisma ventricular y su tratamiento
Revista Universidad de Guayaquil 11
• Es notorio que la respuesta del organismo
de la paciente ha sido muy satisfactorio al
realizarse el chequeo integral y encontrar
otras patologías como amigdalitis crónica
infecciosa bacteriana y micótica; Uroculti-
vo bacteriano y Poli parasitismo intestinal,
realizando los tratamientos correspondien-
tes y luego el tratamiento médico anticha-
gásico especíco.
• Debido a su condición estable clínico car-
diológico, es recomendable continuar con
el tratamiento médico ambulatorio.
• El grupo de cuatro maestrantes en Medicina
Tropical, participó con certeza para resolver
el grave problema originado por la propia
paciente, al suspender el control y trata-
miento de la enfermedad de Chagas, que
había tenido una notable mejoría con el pri-
mer tratamiento especíco. A pesar de te-
ner un aneurisma ventricular, con criterios
cientícos, bien pudo originar un eminente
desenlace de la paciente que había llegado
a la absoluta gravedad por falta de aten-
ción médica oportuna y que posteriormente
la propia paciente ignoraba la persistencia
del aneurisma ventricular, factor desenca-
denante de una nueva en recidiva. La par-
ticipación de los maestrantes de Medicina
Tropical fue efectiva al encontrar la mejor
información cientíca en la Medicina Basada
en Evidencias.
Agradecimiento
Nuestra sincera gratitud a los colegas que han
contribuido con su espontánea colaboración
para realizar el diagnostico, control, seguimien-
to acertado y oportuno, logrando obtener el res-
tablecimiento de nuestra paciente.
Dr. Colón Núñez San Andrés
Notable cardiólogo clínico.
Dr. Julio Ramírez Pita
Cardiólogo eco-cardiograsta.
Dr. Ángel Tejada Franco
Cardiólogo Clínica Guayaquil.
Dr. Gonzalo Sierra Briones
Presidente de Estudios Universitarios.
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Lazo como Representante del Ministerio de Salud, Ecuador.
Dr. Ramón Lazo Salazar, MSc
Profesor Honorario de la Universidad de Guayaquil
Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil
Director del Centro de Investigación de Enfermedades Parasitarias y por Hongos(CIDRALAS)
Casilla 2499-U. E-mail: rlazo@cidralas.med.ec. Pág. Web. www.cidralas.med.ec
Dr. Luís Vélez Alarcón
Médico Salubrista de la Dirección Provincial de Salud
Dr. Ángel Beltrán Rodríguez
Director del Hospital Jaime Roldós Aguilera, Cantón Ventanas
Dr. Nelson Vera Rosado
Médico Técnico en función administrativa de la Subsecretaría Regional de Salud, Costa insular
Dr. Guillermo Yépez León
Médico Clínico de la Clínica Guayaquil
