Mediastinitis descendente necrotizante secundaria a infección
periodontal. Caso clínico y revision
Descending necrotizing
mediastinitis secondary to periodontal infection. Case report and review
Jaime
Intriago
Johana
Arriciaga
Rocío
Macías
Tania
Arcos
Mediastinitis
descendente necrotizante secundaria a infección periodontal. Caso clínico
y revision
Descending
necrotizing mediastinitis secondary to periodontal infection. Case
report and review
Jaime
Intriago1, Johana Arriciaga2, Rocío
Macías3, Tania Arcos4
Como citar:
Intriago, J., Arriciaga, J., Macías, R., Arcos, T. (2010). Mediastinitis
descendente necrotizante secundaria a infección periodontal. Caso clínico y
revisión, Revista
Universidad de Guayaquil. 109(4),
5-9. DOI: https://doi.org/10.53591/rug.v109i4.369
Resumen
La mediastinitis descendente necrotizante es una enfermedad
aguda con una alta morbimortalidad. Es
una complicación primaria de una infección cervical u odontológica que se
disemina hacia el mediastino bajo a
través de los espacios anatómicos faciales, en algunos casos esta complicación
es secundaria a la diseminación de
infecciones desde otros sitios o trauma, las causas se agrupan en 4 categorías: perforación esofágica, infección de cabeza y cuello, infección originada en otro sitio y ci- rugía cardiotorácica. La causa más común en nuestro medio es la odontológica seguida
de infecciones de vías
aéreas superiores.
Actualmente ha mejorado su tratamiento y disminuido su
mortalidad, debido a la comprensión
de su fisiopatología y de los
espacios anatómicos comprometidos, pero depende del diagnóstico y tratamiento
oportuno frente a procesos infecciosos orocervicales que en el nuevo sistema de
atención preventiva odontológica en teoría no deberían existir
pero por descuido
del paciente, lesiones
benignas pueden complicarse con lesiones mortales.
Se presentará un caso en el Sistema
Hospitalario Docente De La Universidad De Guayaquil
Palabras clave: Mediastino, Mediastinitis, Mediastinitis descendente Necrotizante (MDN),
infección Peridontal, Cuello.
Summary
Descending necrotizing mediastinitis is
an acute disease with high mortality. It is a primary complication of cervical or dental infection that spreads to the
mediastinum under through facial anatomical
spaces, in some cases this complication is secondary to the spread of infection
from other sites or trauma, the
causes are grouped into 4 categories: esophageal perforation, infection of head and neck infection originated elsewhere and cardiothoracic surgery.
The most common cause in our population is the dental followed
by upper respiratory tract infections. Currently improved treatment and
reduced mortality, due to the understanding of its pathophysiology and
anatomical areas involved, but
depends on the diagnosis and treatment against orocervical infectious processes in the new preventive dental care system
should not exist in theory but neglect the patient, benign lesions
may be complicated by fatal
injuries.
A patiente
of the Sistema Hospitalario Docente
de la Universidad De Guayaquil will be presented.
Keywords: Mediastinum, Mediastinitis, Descending Necrotizing
Mediastinitis, Periodontal Infection, Neck.
_______________________________
Introducción
El
mediastino es un espacio torácico delimitado
entre los dos sacos pleurales, el esternón y la columna
vertebral. (figura1)
Figura 1: Mediastino
El mediastino contiene
todos los órganos
intratorácicos
exceptuando los pulmones;
se encuentra se- parado de éstos por las pleuras
mediastínicas que constituyen su límite lateral.
Hacia arriba se comunica con la región cervical
y hacia abajo con el abdomen
del que está separado por el
diafragma. Este gran compartimento está subdividido en áreas más pequeñas:
•
Mediastino antero superior: Sus límites son la
cara posterior del esternón por delante y la cara anterior
de pericardio y grandes vasos.
•
Mediastino medio o visceral: Por delante cara anterior de pericardio y grandes vasos por detrás
•
Mediastino posterior: Limitada por la tráquea por
delante y ambas goteras paravertebrales por detrás.
En cuanto
a la comunicación desde y hacia la región cervical
cobra vital importancia la fascia cervical que se divide en tres láminas:
•
-Lámina superficial pretraqueal
•
-Lámina visceral
•
-Lámina prevertebral
Estas tres láminas
limitan los espacios
pretraqueal, perivascular y retrovisceral o
prevertebral. Es a través de estos espacios
que por gravedad los procesos infecciosos cervicofaciales comprometen el mediastino.
En 1983 Aaron Estrera de la Universidad de
Texas acuña el término Mediastinitis Descendente
Necrotizante
para referirse a la infección mediastínica que comienza
en la región orofaríngea y se disemina a través de los espacios faciales hacia el mediastino y determinó algunos criterios diagnósticos para MND que según Estrera y col. son los siguientes a) Manifestación clínica de infección grave; b) Demostración radiológica de lesión
cervico-me- diastínica; c) Demostración de lesión mediastínica necrosante en el acto quirúrgico, en el examen postmorten o en
ambos; d)
Relación definida entre el
proceso de la infección orofaríngea o cervical
con la evolución de la mediastinitis necrotizante.
Causas
•
Infección odontogénica.
•
Angina de Ludwig.
•
Absceso periamigdalino.
•
Absceso retrofaríngeo.
•
Parotiditis.
•
Tiroiditis.
•
Propagación
desde órganos torácicos. Pleura, pulmón, tráquea, vértebras, esternón.
Diagnóstico
La diligencia y determinación en el diagnóstico desde su sospecha son
determinantes para el pronóstico (la demora diagnóstica y el incorrecto drenaje son los principales condicionantes de la mortalidad tras el diagnóstico).
Hemograma, bioquímica, coagulación
y hemocultivos
ECG: Puede
observarse elevación de ST en todas las derivaciones excepto
en aVR
Radiología: Cervical AP y lateral
y tórax PA y lateral:
•
Ensanchamiento
del espacio retrocervical más del doble de la anchura
del cuerpo vertebral (de normal más estrecho) con o sin nivel hidroaéreo.
•
Desplazamiento anterior de la vía aérea.
•
Enfisema mediastínico
•
Corrección de la lordosis cervical
•
Derrame pleural, derrame pericárdico.
TAC: Ante sospecha
cierta no debe demorarse esta exploración que nos puede mostrar aumento de partes blandas, presencia de abscesos, gas o compresión de estructuras mediastínicas.
Extensión bajo T4. Afectación
pericárdica o pleural.
SPECT con Ga67: Aumenta la sensibilidad del TAC con el
inconveniente de demorarse 48 horas su diagnóstico.
Interesa en los casos de progresión más lenta o dudosa.
La gammagrafía planar
tiene peor rendimiento.
Estudios endoscópicos: Son útiles,
tanto la fibro-
broncoscopía y la endoscopía digestiva alta en el estudio y valoración de lesiones de vía aérea y digestiva.
Tratamiento
Clindamincina 600-900 mg/6 horas I.V.. Ceftriaxona 2gr/12
I.V. ó Imipenem 1 gr/8 hs. Desbrida- miento quirúrgico
completo debe ser rápido y con- tundente
con toracotomía siendo generalmente insuficiente el drenaje.
Caso Clínico
Paciente
masculino de 41 años de edad, sin an- tecedentes patológicos personales importantes. Acude a la emergencia por presentar cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por dolor
en región submaxilar izquierdo
irradiado a región
cervical izquierda de gran intensidad con intenso edema y eritema, disnea de medianos esfuerzos.
Al examen
físico: Paciente pálido,
sudoroso, ta- quicardico, con halitosis, deshidratado,
piso de boca edematizado
Presión arterial: 118/72 mmHg;
Frecuencia Car- diaca: 138 latidos por minuto; Frecuencia Respiratoria: 35 respiraciones por minuto; Temperatura: 38.5°C;
Saturación:90% sin oxigeno.
Paciente refiere que días anteriores del cuadro clínico sufrió
daño en una obturación molar sin acudir al odontólogo para su tratamiento.
En los exámenes de laboratorio presenta leucocitosis con neutrofilia, sin alteración de la función
renal y demás parámetros dentro de la normalidad.
En
la Radiografía de Tórax (figura 2) se observa
radiopacidad difusa pulmonar bilateral,
ángulo costo frénico derecho libre, obliteración de ángulo costo frénico izquierdo con cardiomegalia.
En la TAC de cuello (figura
3 y 4 ) se observa gas en
el espacio parafaringeo izquierdo con gas en
partes blandas submandibulares, imagen de aumento de densidad de tejidos
blandos que des- plaza la vía aérea a la derecha.
Figura 2: rx standar de torax
Figura 3: Presencia de gas en espacio,
edema de tejidos blandos (Izq.)
Figura 4: Desplazamiento de vía aérea
En
la TAC de Tórax: (figura5,6,7) presencia
de gas en el mediastino anterior por delante del cayado aórtico
(figura)
infiltrados alveolares en lóbulo superior izquierdo,
consolidación basal izquierda con derrame pleural izquierdo
Figura 5: gas en mediastino anterior
Figura 6: Derrame pleural izquierdo
Figura 7: Consolidación pulmonar
El
día del ingreso se le realiza toracotomía más
mediastinotomía y cervicotomía encontrándose: Perforación a nivel
de mediastino posterior de 2 cm de
longitud, se obtiene material purulento en tórax 600 cc, Paquipleuritis, 60 cc
de material purulento en compartimento supra e infrahioideo (region cervical).
Se coloca drenaje pleural.
En
el postoperatorio inmediato presenta importante disnea e inestabilidad hemodinámica.
Es
trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos,
donde inicia esquema
antibiótico.
El
cultivo de muestra obtenida de mediastino se
determina la presencia de Streptococcus Anginosus.
Paciente que permanece
hospitalizado por 5 días persistiendo leucocitosis con neutrofilia
con in- suficiencia renal, acidosis
respiratoria persiste por este tiempo
shock séptico que no respondió a
doble soporte inotrópico, antibioticoterapia,
ventilación mecánica, produciendo la muerte de un paro cardiorespiratorio.
Discusión
En
la MDN se establece un proceso infeccioso en
la cabeza o el cuello que posteriormente se disemina hacia el mediastino
a través de los pla- nos fasciales de
la región cervical: el espacio carotídeo,
el espacio traqueal, el espacio pre- vertebral
y, el espacio retrofaríngeo (o “espacio peligro”
de la literatura anglosajona), que es la vía más común de diseminación al mediastino.
El tratamiento estándar consiste en el drenaje quirúrgico más la administración de antibióticos sin embargo el tratamiento quirúrgico del
drenaje es controvertido, el más empleado es el drenaje mediastinal transcervical y el transtorácico. Aunque
reportes sugieren que el drenaje transcervical
no es suficiente y por ello mezclan ambas
cirugías, el abordaje transcervical se utiliza
cuando la mediastinitis se localiza por arriba de la carina y cuando es extensa se
utiliza el transtorácico. Pérez y
colaboradores encontraron que la atención temprana
con toracotomía y traqueostomía mejoran
el pronóstico.
Sin
embargo Wheatley refiere que el drenaje cervical
simple es inadecuado en un 80% de pacientes con MND por lo tanto una
toracotomía en fase temprana reduce el índice de mortalidad mientras que Cursten divulga que el drenaje de cuello y tórax presenta un índice de
mortalidad del 17% en cambio
el drenaje transcervical es de 47% por lo que recomiendan la toracotomía en el manejo de la MND. El abordaje por
toracotomía puede ser lateral o esternotomía medial,
sin embargo estos métodos
pueden traer complicaciones como lesión masiva de tejido fino, osteomielitis
en esternón, sepsis o inclusive muerte sin embargo
también existe la toracotomía video– asistida
donde se tiene adecuada visualización de
la vía torácica y mediante esto tener un adecuado drenaje de líquido
mediastinal, pleural e inclusive en pericardio.
El tratamiento antibiótico depende del agente etiológico encontrado, aunque se utilizan β-lactámicos, e imidazoles2 es de suma importancia la realización de cultivos y antibiogramas
en
el momento del drenaje de la infección, tanto cervicales como mediastinales,
para identificar los agentes
patógenos involucrados y proporcionar un esquema antibiótico dirigido.
Por otro lado el manejo de la vía aérea en este tipo de pacientes es crucial, la
intubación oro- traqueal es difícil y cuando es fallida se pone en peligro la vida del enfermo y en
ocasiones se necesita efectuar
traqueotomía de urgencia.
Las
complicaciones más frecuentes son sepsis y síndrome
de insuficiencia respiratoria del adulto, las cuales se presentan en algún
momento del curso de la infección en
todos los pacientes, (100%) seguidas
de derrame pleural y desnutrición (30%), empiema
y falla orgánica
múltiple en un 60% y neumonía en un 20% según Pérez,
et al. Los factores de riesgo asociados con malos resultados son: diabetes mellitus, alcoholismo, mala higiene oral, desnutrición, corticoterapia, así como tratamiento inadecuado con antimicrobianos de igual forma la
mortalidad se relaciona con el diagnóstico y el tratamiento temprano (6- 18 h: 28.5% de mortalidad, >18 h: 42%
de mor- talidad.
Bibliografía
Conclusión
La
mediastinitis es un proceso no muy frecuente
con alta mortalidad que los médicos debemos de pensar en pacientes con
afecciones de la cavidad bucal debido a que el diagnóstico y tratamiento oportuno permiten una
evolución benigna.
Se
trae acotación en este caso en vista de que representa un alto costo de recursos
físicos y humanos que podría eliminarse con una
adecuada medicina preventiva bucal
para evitar esta lesión mortal.
Es
más frecuente en países subdesarrollados por
la escasa higiene
bucal.
Los gérmenes
más frecuentemente encontrados son Streptococcus viridans,
Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis, así como anaerobios
entre los que se encuentran Bacteroides, Streptococcus Beta Hemolítico y los
aerobios Gram negativos como Proteus,
Pseudomonas y E. coli.
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Médico Egresada
de Maestría en Gerencia en Salud Pública
Médico Residente Postgradista de Imagenología HTMC-IESS
Médico Residente de SHDUG
johana1105@hotmail.com Md.
Rocío Macías Vizcarra Médico Residente de SHDUG Md. Tania Arcos Alcivar
Maestrante en Gerencia en Salud Pública tania_baby83_@hotmail.com
Dra. Fátima Feraud
Medico Internista del SHDUG
Medico Tratante
Área Hospitalización del SHDUG
