ABSTRACT
The implementation of Antibiotic Stewardship Programs
(PROA for its Spanish acronym) seeks to increase the safety of patients through
an adequate use of antibiotics through various microbiological determinations of resistance of microorganisms to the antibiotics selected for this study. In the present work, the implementation of a
PROA was carried out in a Hospital of the Province of Santa Elena (Ecuador),
evaluating the amount of antibiotic consumed between 2018 and 2019. In 2018 it
was observed that Ampicillin + Sulbactam and Piperacillin + tazobactam had Percentages of consumption
between 17 and 31% respectively, while in 2019 there was an increase of 19% for
Ampicillin + Sulbactam and 41% for Piperacillin + tazobactam. This situation
was since the PROA executed generated a de-escalation and reduced the
administration of carbapenems such as Meropenem and Imipenem + Cilastatin by
other types of antibiotics with less toxicity such as beta-lactam inhibitors. A similar
situation occurred with third and fourth generation cephalosporins such as: ceftazidime (of notable use against Pseudomonas aeruginosa and non-fermenting bacilli), ceftriaxone and cefepime,
whose uses had a slight increase due to the de-escalation of carbapenems.
Keywords: Bacterial
Resistance, Antibiotic Stewarship Program, Antibiotic Selection, De- escalation.
INTRODUCCIÓN
Desde
hace muchas décadas,
los microbios, en particular las bacterias, se han vuelto cada vez más resistentes a diversos
antimicrobianos. El aval de la Asamblea Mundial de la Salud al Plan de Acción Mundial
sobre la resistencia a los antimicrobiano, en mayo de 2015 y la Declaración política de la reunión de alto nivel de la Asamblea General
sobre la resistencia, en septiembre de 2016, reconocen que la resistencia a los
antimicrobianos es una amenaza para la salud pública mundial.(Organización
Mundial de la Salud, 2016)
La inadecuada utilización de
antimicrobianos, incluyendo su inapropiada elección, dosificación o duración,
se ha identificado como una de las principales causas de selección y expansión
de cepas multirresistentes. La
implantación de programas de tipo “antimicrobial stewardship”, más
conocidos en nuestro entorno como Pro- gramas de Optimización de
Antimicrobianos (PROA) conduce
a un mejor uso y, con frecuencia, a una reducción en el consumo de antimicrobianos.
La finalidad de un PROA es optimizar el
uso de antimicrobianos, fomentar la modificación del comportamiento relacionado
con los hábitos de prescripción y dispensación, mejorar la calidad de la
asistencia y los resultados de salud de los pacientes, evitar gastos
innecesarios en la atención sanitaria, disminuir la aparición, la presión
selectiva de bacterias resistentes, su propagación y prolongar la vida útil de
los antimicrobianos existentes.
Por otro lado, no existen estudios
regionales sobre el uso de antimicrobianos en hospitales. Existe así, una necesidad urgente de avanzar
el conocimiento actual
de antimicrobianos, prescripción y consumo, tanto en entornos
comunitarios como hospitalarios.
METODOLOGIA
Se diseñó un estudio observacional prospectivo, desde el año 2018,
fecha de implantación del PROA hasta el año de 2019.
DESARROLLO
El programa se desarrolló en la Unidad
de Cuidados intensivos (UCI) de un hospital público de 6 camas, Se produjeron
una media de 28 ingresos mensuales durante el año anterior a la implantación
del programa. La selección de pacientes a revisar por los miembros del equipo,
incluyendo una valoración inicial al ingreso y en las primeras 72 horas, así como tras 7 días de tratamiento, se realizó en base a la
prescripción de los siguientes antimicrobianos: carbapenémicos, colistina, tigeciclina y Piperacilina + Tazobactam. La identificación de pacientes con tratamientos se realizó a través del programa de prescripción electrónica SAIS, mediante el farmacéutico del equipo
PROA (Egea et al., 2018).
Cada una de las prescripciones fue
valorada inicialmente por el equipo PROA y comentada posteriormente con el
prescriptor, dando propuestas o alternativas que siguieran criterios de
idoneidad, optimización, eficacia, adherencia a las guías, seguridad del paciente o coste-efectivas. El seguimiento a las 72h valoró
principalmente la adecuación del tratamiento al resultado microbiológico
obtenido, así como el ajuste de dosis del tratamiento. Se realizó una reunión
con el microbiólogo del equipo, quien aportó datos provisionales y definitivos
de las muestras microbiológicas (Pan American Health Organization (PAHO).,
2018).
Para evaluar el impacto del PROA sobre
la utilización de antimicrobianos, se comparó el consumo en Dosis Diarias
Definidas (DDD) por 100 estancias. De acuerdo con el análisis de resistencia
acumulada del área de UCI los microorganismos multirresistentes que se aislaron
con mayor frecuencia fueron:
enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido
(BLEE) o de carbapenemasas y las bacterias no fermentadoras
multirresistentes como Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa (Dyar
et al., 2017).
RESULTADOS
Teniendo como punto de partida el año
2018, el cual fue el año en el que se inició la implementación del PROA en la Unidad
de Cuidados Intensivos del Hospital Liborio
Panchana, para la Dosis
Diaria Definida (DDD) se evaluó la cantidad de antibióticos consumida en UCI
entre ese periodo y el 2019 (Majumder et al., 2020).
En el año 2018 se observó que los
inhibidores betalactámicos como son la Ampicilina + Sulbactam y piperacilina + tazobactam tenían porcentajes de consumo de 17 y 31 % respectivamente;
mientras que en el 2019 se evidencia
un incremento en su uso (tabla 1). Esta situación
se debe a que el Programa de
Optimización de Antimicrobianos ejecutado generó un desescalamiento y redujo la
administración de carbapenémicos como el Meropenem e Imipenem + Cilastatina por
otro tipo de antibióticos de menor toxicidad como son los inhibidores betalactámicos:
ampicilina + sulbactam y piperacilina + tazobactam (Yunquera-Romero et al.,
2018).
Las bacterias detectadas en el año 2018
fueron aisladas de muestras como: orina, sangre y aspirados bronquiales. En orina se aislaron 36 cepas de Escherichia coli de diferentes pacientes y 18 cepas
de Klebsiella pneumoniae, mientras que en sangre se lograron aislar
31cepas de E. coli, 28
cepas de K. pneumoniae y 11 cepas de Pseudomonas aeruginosa de diversos
individuos (Egea et al.,
2018).
El aislamiento de P. aeruginosa en orina no fue significativo motivo por el cual no se incluyó en el porcentaje de análisis acumulado de la resistencia antimicrobiana en UCI del período
2018 (tabla 2). Según se evidencia en el cuadro la E.
coli en orina ante la ampicilina presentó un 89% de resistencia, motivo por
el cual no sería indicada para un tratamiento ante este microorganismo. La
piperacilina + tazobactam en cambio con un 33% de resistencia se muestra activa
en contra de la E. coli (Yau et al., 2021).
Pese a que la E. coli es sensible ante el ertapenem, meropenem, e imipenem,
dado a que la piperacilina
+ tazobactam presenta menores efectos secundarios que los
carbapenémicos, se prefiere el uso de la piperacilina+ tazobactam (Carmona et
al., 2018).
Respecto a los microrganismos multirresistentes acorde a
sus mecanismos de resistencia se observa en la (tabla 3) que la mayor cantidad
de bacterias aisladas en UCI correspondieron a E. coli, K. pneumoniae y A.
baumanni (Logan & Weinstein, 2017).
Escherichia y Klebsiella presentan
diferentes tipos de mecanismos de resistencia encontrándose en UCI a los
productores de BLEE (betalactamasas de espectro extendido), productores de
carbapenemasas (enzimas que generan resistencia a los carbapenémicos), multirresistentes
(resistencia a tres o más familias de antimicrobianos), en Pseudomonas
resistentes productoras de BLEE y Acinetobacter sin carbapenemasas con
otros tipos de multirresistencia no carbapenemasas (Salavert et al., 2018).
Un 44% de mecanismos de resistencia de E. coli productora de BLEE, se encontró durante
el 2018 y un descenso posterior al 41% en el 2019.
Para K. pneumoniae Productor de BLEE durante el 2018 se evidenció un porcentaje de mecanismo de resistencia del 52% y un descenso al 2019 del 47%. Para
K. pneumoniae productor de
carbapenemasa hay una reducción del 1% entre el 2018 y 2019. P. aeruginosa multirresistentes en cambio presentaron un decrecimiento del 5% (de 14 a 9%) y para P. aeruginosa productor de BLEE y A.
baumanni multirresistente se evidenció un decrecimiento de un
1 y 8% respectivamente(Villegas & Zurita, 2016).
El porcentaje de Desescalada nos muestra
que, de los antibióticos administrados en la UCI del hospital durante el
periodo propuesto, fueron los carbapenémicos los que tuvieron un mayor descenso
en su utilización 10% (tabla 4). Esto a raíz de que el Programa de Optimización
de Antimicrobianos (PROA) que se ejecutó
en esta institución, propició el uso de inhibidores de betalactámicos como son la ampicilina y sulbactam junto con la piperacilina y tazobactam en vez de los carbapenémicos (ertapenem,
meropenem e imipenem) (Delcour, 2009).
CONCLUSIONES
Los programas de optimización de
antibióticos buscan contrarrestar la resistencia bacteriana a través de un uso
adecuado de estos medicamentos para proporcionar mejores resultados clínicos,
un tratamiento rentable
y, reducir o estabilizar la resistencia bacteriana a nivel clínico
y hospitalario.
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