Resumen
La meningitis arteritis que responde a los esteroide
(AMSR) es una enfermedad inmunomediada de la leptomeninges y sus vasos
sanguíneos asociados que suele responder a corticoides en caninos. Es una
enfermedad inflamatoria que causa hiperestesia cervical y ocurre generalmente
en perros jóvenes de raza grande y mediana con predisposición racial en
bernese, beagle, whippet, por lo que se piensa que tiene predilección genética.
Se recibió en consulta a un paciente de raza beagle de 10 años con signos
neurológicos progresivos que al realizar los exámenes de sangre presento un
hemograma normal, en la química sanguínea presentó alanina aminotransferasa
levemente elevada, gamma-glutamil transferasa elevada y ácidos biliares
disminuidos, el resto de los valores estaban dentro de rango. En el líquido
cefalorraquídeo (LCR), se encontró una ausencia de agentes infecciosos,
pleocitosis 45 células nucleadas/ul, con el 60% de neutrófilos degenerados y el
40% de linfocitos y la presencia de eritrocitos, el laboratorio reporta una
pleocitosis neutrofílica. En la resonancia magnética (RM) de la médula espinal
cervical, sin contraste presenta zonas hiperintensas en varios segmentos
cervicales, también se observa una zona con hiperintensidad con aumento del
diámetro del conducto ependimario a nivel medular en el corte transversal,
sagital y coronal en C2-C3 y C4 de la RM ponderada en T2, compatible con
siringohidromielia. Finalmente, fue diagnosticado con AMSR crónica, que a su
vez podría ser la causa de fibrosis meníngea por el proceso inflamatorio y esto
provocar la obstrucción del flujo de LCR, dando como resultado la siringohidromielia
cervical.
Palabras clave: Siringohidromielia, resonancia
magnética, líquido cefalorraquídeo, pleocitosis y AMSR
Abstract
Steroid-responsive arteritis meningitis
(SRMA) is an immune-mediated disease of the leptomeninges and its associated
blood vessels that usually responds to corticosteroids in canines. It is an
inflammatory disease that causes cervical hyperesthesia and usually occurs in
young dogs of large and medium breed with racial predisposition in Bernese,
beagle, whippet, so it is thought to have genetic predilection. A 10 year old
beagle patient with progressive neurological signs was received in the clinic
with a normal hemogram, blood chemistry showed slightly elevated alanine
aminotransferase, elevated gamma-glutamyl transferase and decreased bile acids,
the rest of the values were within range. In the cerebrospinal fluid (CSF),
there was an absence of infectious agents, pleocytosis 45 nucleated cells/ul,
with 60% of degenerated neutrophils and 40% of lymphocytes and the presence of
erythrocytes, the laboratory reports a neutrophilic pleocytosis. Magnetic
resonance imaging (MRI) of the cervical spinal cord, without contrast shows
hyperintense areas in several cervical segments, there is also an area with
hyperintensity with increased diameter of the ependymal duct at the medullary
level in the transverse, sagittal and coronal section in C2-C3 and C4 of the
T2-weighted MRI, compatible with syringohydromyelia. Finally, he was diagnosed
with chronic AMSR, which in turn could be the cause of meningeal fibrosis due
to the inflammatory process and this could cause CSF flow obstruction,
resulting in cervical syringohydromyelia.
Key words: Syringohydromyelia, magnetic resonance imaging,
cerebrospinal fluid, pleocytosis and AMSR / SRMA.
Introducción
La meningitis-arteritis que responde a los esteroides
(AMSR), es una enfermedad inmunomediada
de las leptomeninges y sus vasos sanguíneos asociados, que suele responder a
los corticosteroides. La AMSR es la más común enfermedad inflamatoria del
Sistema nervioso central en perros, aunque no se sabe su prevalencia con
exactitud, causa hiperestesia cervical y ocurre generalmente en perros jóvenes
de menos de 2 años, razas grandes y medianas, con predisposición racial en bernese,
beagle, whippet, boxer por lo que se piensa en una predisposción genética. Se
trata de una enfermedad inmunomediada del sistema nervioso caracterizada por
una lesión inflamatoria en las leptomeninges (piamadre y aracnoides),
especialmente a nivel cervical donde también se van a afectar las arterias
asociadas en esta región (Da Costa y Dewey, 2016; Alcoverro et al, 2019; Andersen-Ranberg,
Berendt, Gredal, 2021; Zilli et al, 2021).
En un trabajo realizado con los pacientes referidos
para consulta neurológica al Veterinary Hospital of Bristol University la
prevalencia de AMSR representó el 1,6%
de todos los casos neurológicos (Rose et al, 2014).
No se conoce con exactitud la etiología de este
proceso. Así, Lau et al. (2019) realizaron un estudio sobre AMSR en el que no identificaron factores
desencadenantes ambientales, infecciosos o neoplásicos concluyendo el origen
inmunomediado de la enfermedad (p 1720). Se pudo confirmar que las
Extracellular traps (ETs), que son redes de ADN formadas por las células
inmunitarias para luchar contra las enfermedades infecciosas, que atrapan y
atacan a los microorganismos patógenos, están presentes en las enfermedades
caninas, inflamatorias y no infecciosas del SNC y posiblemente juegan un papel
en la patogénesis de la AMSR (Wohlsein et al, 2022).
Existen dos tipos de AMSR: la presentación típica (aguda) y la atípica (crónica). La
forma aguda se caracteriza por pirexia, rigidez cervical y dolor en la zona. El
animal no se quiere mover y puede presentar dolor en otras áreas de la
columna. La forma crónica se va a observar generalmente tras una recaída y/o
un inadecuado tratamiento, en esta existe una inflamación crónica que provoca una
fibrosis de las meninges, que puede obstruir el flujo del líquido
cefalorraquídeo (LCR) o comprimir la vaculatura, comprometíendose aún más el
flujo sanguíneo hacia el SNC. Los casos crónicos y recurrentes de AMSR se
caracterizan por la infiltración de células inflamatorias linfohistiocíticas en
las meninges y el tejido perivascular. Puede incluir déficits neurológicos
adicionales como la paresia, ataxia. (Carletti et al, 2019; Andersen-Ranberg et
al, 2021; Wohlsein et al, 2022).
La presentación aguda suele tener un buen
pronóstico, mientras que su forma crónica cursa con una vasculitis
necrotizante en las meninges especialmente cervicales y por lo tanto presenta
un pronóstico peor (Lorenz et al, 2011).
El diagnóstico de AMSR
se va a realizar teniendo en cuenta los signos clínicos, antecedentes,
análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la exclusión de otras
enfermedades que tengan un curso progresivo, fiebre y dolor cervical. El LCR se
considera la prueba más apropiada para su diagnóstico, pero si hay
contaminación sanguínea iatrogénica o si el animal esta en tratamiento con
corticoides la interpretación de los resultados se vuelve difícil (Carletti
et al, 2019).
El análisis del LCR incluye una marcada pleocitosis
neutrofílica o pleocitosis polimorfonuclear, siendo esta pleocitosis
neutrofílica del líquido cefalorraquídeo en ausencia de agentes infecciosos el
hallazgo diagnóstico más importante de la forma aguda de AMSR, además de una alta concentración de proteínas
y aumento de glóbulos rojos. Mientras que en la forma crónica se observa
pleocitosis leve mononuclear o mixta, con una concentraciónn de proteínas
normal o ligeramente elevada y aumento de glóbulos rojos. Además se empezó a
utilizar para el diagnóstico la proteína C reactiva y la medición de IgA en el
suero y líquido cefalorraquídeo. (Tipold,
Schatzberg, 2010; Alcoverro et al, 2019; Carletti et al, 2019. Zill et al, 2021).
El diagnóstico de la AMSR se apoya en el aumento de la
proteína C reactiva (PCR) en suero, el examen del líquido cefalorraquídeo
(LCR), incluida la citología (pleocitosis polimorfonuclear en la forma aguda),
el recuento de células nucleares, de glóbulos rojos y de proteínas, así como la
evaluación de las concentraciones de IgA en suero y LCR. Las concentraciones de
dímero D en el suero y en el LCR también deben ser elevadas y, por lo tanto,
también pueden evaluarse como una herramienta de diagnóstico adiciona (Zilli et
al, 2021)
El tratamiento con dosis elevadas de corticoesteroides
para la meningitis arteritis que responde a esteroides (AMSR) se correlaciona
con efectos adversos graves y una peor calidad de vida ,con el fin de mejorar
la inmunosupresión y la calidad de vida se aumenta un segundo fármaco (Giraud
et al, 2020).
Metodología
Se recibió en la consulta del Centro de especialidades
veterinarias (CEVET), un canino hembra, de 10 años, con signos neurológicos de
presentación aguda. En la exploración física se determinó una frecuencia
cardíaca de 120 lpm, una frecuencia respiratoria de 30 rpm y una temperatura
corporal de 39°C. A la auscultación torácica no se registró particularidades y
la palpación abdominal se encontraba normal. En el examen neurológico, el
animal presentó un estado de conciencia deprimido, pares craneanos normales,
pruebas posturales: disminuida la propiocepción en los 4 miembros, reflejos
espinales normales y prueba del salto disminuida en los 4 miembros. Presentó hiperestesia
cervical marcada, el dolor paravertebral a nivel cervical
fue el signo clínico más importante. Tuvo sensibilidad superficial y
profunda normal. Cabe explicar que con el pasar de dos
días el paciente empeoro, presentaba además de dolor cervical una tetraparesia
no ambulatoria. La neurolocalización fue cervical teniendo como posibles
prediagnósticos: meningitis arteritis que responde a corticoides, hernia discal
y neoplasia.
Una vez finalizada la exploración inicial se tomó
muestras de sangre para realizar exámenes: hemograma, química sanguínea,
resonancia magnética y se tomó una muestra de líquido cefalorraquídeo bajo
anestesia general. El protocolo que se utilizó para este procedimiento fue como
premedicación diazepam al 0,5mg/kg, inductor propofol 2mg/kg y el mantenimiento
se realizó con isoflurano a una CAM del 2,5%. Todo esto disminuye el riesgo de
la punción y nos permite lograr la toma del líquido cefalorraquídeo con menos
riegos para el paciente.
Resultados
Los resultados de los análisis de sangre fueron: hemograma
normal, la química sanguínea presentó alanina aminotransferasa levemente
elevada, gammaglutamil transferasa elevada y ácidos biliares disminuidos,
El resto de valores estaban dentro de rango.
En la punción de líquido cefalorraquídeo se encontró
una ausencia de agentes infecciosos, pleocitosis 45 células nucleadas/ul, con
el 60% de neutrófilos degenerados y el 40% de linfocitos y la presencia de eritrocitos,
el laboratorio reporta una pleocitosis neutrofílica.
Se realizo una resonancia magnética (RM) de la medula
espinal cervical sin contraste en diversos planos ponderadas en T1-W (sagital,
dorsal y transversal) y T2-W (sagital, dorsal y transversal). Entre los
hallazgos se encontró lesiones hiperintensas en varios segmentos cervicales, también
se observa una zona con hiperintensidad con aumento del diámetro del conducto
ependimario a nivel medular en el corte transversal, sagital y coronal (Figura 1),
en C2-C3 y C4 de la RM ponderada en T2, compatible con siringohidromielia. Cuerpos
vertebrales y discos intervertebrales normales. En cuanto a los signos clínicos
es importante mencionar que del dolor paravertebral cervical siguió un
deterioro neurológico rápido pese a que el tratamiento con corticoides se
empezó inmediatamentes. Es probable que la respuesta a estos no fue tan
eficiente al tratarce de una AMSR crónica, las mismas que se recomienda que
sean medicadas con otros inmunosupresores, debido a esto se uso para el
tratamiento citarabina. El protocolo que generalmente se usa es prednisolona
2mg/kg cada 12 horas por 2 días, después 1mg/kg cada 12 horas por 12 días, si
hay mejoría clínica se puede disminuir la dosis cada 6 semanas durante 24
semanas, pero estos fármacos pueden causar efectos adversos que incluso llegan
a ser el motivo de eutanasia (Giraud et al., 2021), en este caso el paciente se
trató además con citarabina que ha sido reportada como una opción de
tratamiento váliday bien tolerada en casos de recaídas de AMSR (Günther et al.,
2020).
Discusión
Basándose en los signos clínicos, la historia clínica
y los resultados de los análisis de LCR, se sospechó de una AMSR. La arteritis
meningitis que responde a los esteroides es un trastorno inmunomediado bien
reconocido, caracterizado por lesiones inflamatorias no supurativas de las
leptomeninges y una vasculitis asociada de las arterias meníngeas (Carletti,
2019).
En un estudio realizado con 1140 perros, todos con algún
tipo de enferemedad inflamatoria que afectaba el sistema nervioso central (SNC),
siendo las enfermedades inmunomediadas (83,6%) más comunes que las infecciosas
(16,4%). Las enfermedades inmunomediadas más comúnmente diagnosticadas fue la
meningoencefalitis de origen desconocido (MOD) (47,5%) y la
meningitis-arteritis que responde a esteroides (30,7%), también las
enfermedades infecciosas más comunes fueron la discoespondílitis (9,3%) y la
infección intracraneal otogénica (2,2%) (Goncalves et al, 2019).
En el presente caso, el paciente presentó hiperestesia
cervical marcada, alteración de conciencia y tetraparesia no ambulatoria. Los
signos clínicos en AMSR incluyen letargo, pirexia, hiperestesia cervical severa
y dolor. En la fase crónica de la enferemedad pueden aparecer signos
compatibles con una mielopatía cervical multifocal (Zilli et al, 2021).
La resonancia magnética presentó
siringohidromielia cervical, la
siringohidromielia puede ser producida por cualquier patología que curse con
obstrucción de LCR (epidimitis, meningoencefalomielitis, malformación de Chiari
y neoplasias). Se describe asimismo como otra posible causa de
siringohidromielia a las enfermedades inflamatorias del SNC (Portero, 2018). De
igual importancia en la resonancia magnética T2-W se encontró lesiones hiperintensas en varios segmentos
cervicales a nivel medular en el corte transversal de T2-W., estos hallazgos
fueron sugerentes a una lesión inflamatoria.
Por lo tanto, después de estos hallazgos en la RM se
vio necesario realizar una punción de LCR, en la cual se encontró en la
citología: pleocitosis neutrofílica y glóbulos rojos. Tipold y Schatzberg
(2010), mencionan que existe una pleocitosis polimorfonuclear en casos agudos y
una pleocitosis mononuclear en casos crónicos. Se encontrara pleocitosis
neutrofílica en AMSR que parece estar facilitada por factores quimiotácticos
en el LCR y la regulación de integrinas y metaloproteinasas que alteran la
barrera hematoencefálica (pag 150). Asimismo hay ausencia de agentes
infecciosos en AMSR, con una concentración de proteínas totales normales o
ligeramente elevadas en la enfermedad crónica(Carletti et al, 2019). El aumento
de globulos rojos también es un hallazgo que se puede observar (Zill et al,
2021).
En el presente caso, los examenes indican que el
paciente sufrió una AMSR crónica, enfermedad que cursa con fibrosis meníngea
secundaria al proceso inflamatorio puede obstruir el flujo de LCR u ocluir la
vasculatura, causando raramente hidrocefalia secundaria o isquemia del
parénquima del SNC. También hay afectación de los sistemas motor y
propioceptivo puede dar lugar a grados variables de paresia y ataxia; otros
signos neurológicos como la anisocoria o lel estrabismo (Tipold y Schatzberg, 2010).
Una siringomielia no comunicante puede ocurrir secundariamente a un tumor
intramedular, mielitis, meningitis, trauma, hemorragia o luego de una
obliteración del espacio subaracnoideo por una infección (Gomez, 2008).
Conclusión
La hiperestesia cervical y los signos clínicos
neurológicos, junto con los resultados en la resonancia magnética y el analisis
de LCR, nos ayudan a diagnosticar que el paciente presento AMSR crónica, la misma que puede cursar con fibrosis meníngea
secundaria al proceso inflamatorio y puede obstruir el flujo del LCR, que
probablemente es la causa de la hidrosiringomielia cervical. Dentro de los
diagnósticos diferenciales estan otras enfermeddades como MOD, Toxoplasma y
neopspora y siringohidromielia congénita.
Referencias
bibliográficas
Alcoverro E., Gonçalves
R., Walmsley G., Sánchez-Masián D., Espadas I. (2019). Steroid-responsive
meningitis arteritis in German wirehaired pointers. VetRecord,185(6):174. doi:
10.1136/vr.l5032.
Andersen-Ranberg
E., Berendt M., Gredal H. (2021). Biomarkers of non-infectious inflammatory CNS
diseases in dogs: Where are we now? Part 2 - Steroid responsive
meningitis-arteritis. Vet Journal, 273:105692. doi: 10.1016/j.tvjl.2021.105692.
Carletti B.E.,
De Decker S., Rose J., Sanchez-Masian D., Bersan E., Cooper C., Szladovits B.,
Walmsley G., Gonçalves R. (2019). Evaluation of concurrent analysis of
cerebrospinal fluid samples collected from the cerebellomedullary cistern and
lumbar subarachnoid space for the diagnosis of steroid-responsive meningitis
arteritis in dogs. J Am Vet Med Assoc. 255(9):1035-1038. doi:
10.2460/javma.255.9.1035.
Crossley, R., Coloma, A., Rios, C y Gonzalez, C. (2010). Determinación
de proteína C-reactiva en hembras caninas con tumores mamarios benignos y
malignos. Arch. med. vet., 42 (1), 101- 105. doi.org/10.4067/S0301-732X2010000100014
Da Costa R. y Dewey C. (2016). Practical
Guide to Canine and Feline Neurology. Estados Unidos. Wiley Blackwell.
Giraud L.,
Girod M., Cauzinille L. (2021). Combination of Prednisolone and Azathioprine
for Steroid-Responsive Meningitis-Arteritis Treatment in Dogs. J Am Anim Hosp
Assoc. , 57(1):1-7. doi: 10.5326/JAAHA-MS-7019.
Gonçalves R., De Decker S., Walmsley G.,
Butterfield S., Maddox TW. (2022). Inflammatory Disease Affecting the Central
Nervous System in Dogs: A Retrospective Study in England (2010-2019). Front Vet Sci., 8:819945. doi:
10.3389/fvets.2021.819945.
Gomez M. C., (2008). Estudio
retrospectivo de diagnóstico neuroimagenológico en caninos (Canis familiaris)
en base a tomografía computarizada de encéfalo entre los años 2004 y 2008 en un
centro de referencia de Santiago. (Tesis inédita para Médico veterinario).
Universidad de Viña del Mar. Chile
Günther C,
Steffen F, Alder DS, Beatrice L, Geigy C, Beckmann K. (2020). Evaluating the
use of cytosine arabinoside for treatment for recurrent canine
steroid-responsive meningitis-arteritis. Vet Rec., 187(1). doi:
10.1136/vr.105683.
Eckersall P., Bell R. (2010). Acute phase
proteins: Biomarkers of infection and inflammation in veterinary medicine. The
Veterinary Journal, 185(1): 23-27. Doi: 10.1016/j.tvjl.2010.04.009.
Lau J., Nettifee J,. Early P., Mariani C.,
Olby M., Muñana K. (2019). Clinical characteristics, breed differences, and
quality of life in North American dogs with acute steroid-responsive
meningitis-arteritis. Journal of Veterinary Internal Medicine. American College
of Veterinary Internal Medicine, 33(4), 1719-1727. Doi: 10.1111/jvim.15543
Lorenz M,. Coates J., Kent M. (2011). Handbook
of Veterinary neurology. Estados
Unidos. Elsevier Saunders.
Portero M. (2018). Siringohidromielia,
Meningoencefalitis de Origen Desconocido o ambas. Psychologia Latina, (Agosto),
461-463. Recuperado a partir
https://psicologia.ucm.es/data/cont/docs/29-2019-02-15-Vico%20Santana.pdf
Tipold A,
Schatzberg SJ. (2010). An update on steroid responsive meningitis-arteritis. J
Small Anim Pract, 51(3):150-4. doi: 10.1111/j.1748-5827.2009.00848.x.
Wohlsein JC, Meurer M, Neßler J, Wohlsein
P, von Köckritz-Blickwede M, Baumgärtner W, Tipold A. (2022). Detection of
Extracellular Traps in Canine Steroid-Responsive Meningitis-Arteritis. Front
Vet Sci, 9:863579. doi: 10.3389/fvets.2022.863579
Zilli J,
Olszewska A, Farke D, Schmidt MJ. (2021). Successful surgical and medical
treatment of a severe, acute epidural bleed in a young dog due to steroid
responsive meningitis-arteritis. Acta Vet Scand, 63(1):27. doi:
10.1186/s13028-021-00593-z
