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ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE SECUNDARIA A
INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS A PROPÓSITO
DE UN CASO
DRA. ARACELLY PATRICIA PARRALES CEDEÑO
Pediatra. Hospital Dr. Francisco De Icaza Bustamante.
Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de
Universidad de Guayaquil.
Correo: aracelly.parralesc@ug.edu.ec
Guayaquil – Ecuador
DRA. JESSYCA KARINA MANNER MARCILLO
Hemato-Oncologa Pediatra Dr. Francisco De Icaza
Bustamante
Correo: drajessycamanner@gmail.com
Guayaquil – Ecuador
DRA. RAQUEL ALEXANDRA COLCHA GONZÁLEZ
Posgradista R4 Pediatría. Universidad Católica Santiago de
Guayaquil
Correo: rcolchaczs5@gmail.com
Guayaquil – Ecuador
DR. CHRISTIAN DANIEL MONTOYA MATEO
Posgradista R4 Pediatría. Universidad Católica Santiago de
Guayaquil.
Correo: christxian27@gmail.com
Guayaquil – Ecuador
Publicado como artículo científico. Revista Facultad
de Ciencias Médicas -Vol. 6 Edición N°1 Periodicidad
semestral Enero - Junio pp. 1-8 ISSN 2661–6726
1
RECIBIDO: 27/02/2024
APROBADO: 14/10/2024
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RESUMEN
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) por
infección a CMV es un proceso raro en la infancia
y más aún en los primeros meses, aunque se han
descrito algunos casos en el primer mes de vida.
La AHAI presenta un cuadro clínico heterogéneo
caracterizado por presencia de autoanticuerpos
contra antígenos que se encuentran en la
membrana de los glóbulos rojos del paciente
que inducen el acortamiento de su vida media.
La hemólisis puede presentarse en el curso o
inmediatamente después de la infección por
CMV, clínicamente con anemia grave,
esferocitosis, y reticulocitosis.
El tratamiento de elección consiste en
prednisona o su equivalente en dosis de 2
mg/kg/día. La respuesta es muy buena en la
mayoría de los casos, y la enfermedad remite en
semanas o meses.
La dosis se reduce paulatinamente hasta aquélla
en que se consiga mantener una cifra de
hemoglobina aceptable para la edad del
paciente y los efectos secundarios sean mínimos
o nulos. La prueba de Coombs directo puede
mantenerse positiva durante muchos meses.
Dentro de la participación del médico pediatra,
hay que recalcar la importancia de establecer un
diagnóstico diferencial cuando tenemos un
paciente pediátrico que está cursando con un
proceso infeccioso y que secundariamente está
produciendo una anemia de tipo hemolítica para
poder plantear el tratamiento más adecuado.
Palabras clave: Anemia hemolítica autoinmune,
Citomegalovirus, Anemia grave, Coombs
directo.
ABSTRACT
Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) due to
CMV infection is a rare process in childhood and
even more so in the first months, although some
cases have been described in the first month of
life.
AIHA presents a heterogeneous clinical picture
characterized by the presence of autoantibodies
against antigens found on the membrane of the
patient's red blood cells that induce a shortening
of their half-life.
Hemolysis may occur during or immediately
after CMV infection, clinically with severe
anemia, spherocytosis, and reticulocytosis.
The treatment of choice consists of prednisone
or its equivalent at a dose of 2 mg/kg/day. The
response is very good in most cases, and the
disease subsides within weeks or months.
The dose is gradually reduced until it is possible
to maintain an acceptable hemoglobin level for
the patient's age and side effects are minimal or
absent. The direct Coombs test can remain
positive for many months.
Within the participation of the pediatrician, we
must emphasize the importance of establishing
a differential diagnosis when we have a pediatric
patient who is suffering from an infectious
process and who is secondary producing
hemolytic type anemia in order to propose the
most appropriate treatment.
Keywords: Autoimmune hemolytic anemia,
Cytomegalovirus, Severe anemia, Coombs
direct.
INTRODUCCIÓN
El citomegalovirus (CMV) es un virus ubicuo
que frecuentemente infecta a personas de todas
las edades en todo el mundo. Es una infección
endémica y que no muestra variación estacional.
En los países en vías de desarrollo la mayoría de
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los niños se infectan en los primeros tres años
de vida, mientras que en los países desarrollados
la infección ocurre más a lo largo de la infancia y
adolescencia con un 60-80% de población
infectada a la edad adulta.1
El CMV es miembro de la familia
Herpersviridae, junto con el virus Epstein-Barr,
herpes simplex, varicela-zoster y herpes virus
tipo 6, 7 y 8. 2
El CMV puede transmitirse en distintas
situaciones: infección intraútero (vía sanguínea,
transmisión vertical madre a feto); infección
perinatal (contacto con secreciones
cervicovaginales de la madre durante el parto);
a través de la leche materna; por contacto
estrecho (convivientes familiares, en escuelas
infantiles), a través de saliva, orina, heces; por
vía sexual (secreciones cervicovaginales y
semen) y por transfusiones de sangre y
trasplante de tejidos u órganos. 3
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) por
infección a CMV es un proceso raro en la infancia
y más aún en los primeros meses, aunque se han
descrito algunos casos en el primer mes de vida.
4
La AHAI presenta un cuadro clínico
heterogéneo que se caracteriza por la presencia
de autoanticuerpos contra antígenos que se
encuentran en la membrana de los glóbulos
rojos del paciente que inducen el acortamiento
de su vida media.
Se presentan subtipos según las
características específicas del autoanticuerpo el
48 - 70 % son causadas por la presencia de
anticuerpos calientes IgG, reactivos a 37ºC; el 16
- 32 % son generados por anticuerpos fríos (SAF)
IgM, que presentan una interacción óptima a
temperaturas menores de 37 ºC (4 - 22ºC); la
hemoglobinuria paroxística a frigore (HPF)
constituye el 5 % en pacientes adultos, sin
embargo, en los niños se incrementa hasta el 32
% y se distingue por la existencia de una
hemolisina bifásica. La forma mixta representa
el 7 - 8 %. La hemólisis puede presentarse en el
curso o inmediatamente después de la infección
por CMV, expresándose clínicamente con
anemia grave, esferocitosis, policromasia y
reticulocitosis.5
El aislamiento del CMV en orina más allá de
las 2 semanas de vida posnatal descarta que la
infección sea congénita. La presencia de IgM
CMV y la baja avidez de IgG CMV apoyan el
mecanismo de infección reciente. Por lo tanto,
la infección pudo transmitirse a partir de la
madre en el momento del parto o a través de la
leche materna, o simplemente del ambiente por
infección respiratoria aguda.6
La lactancia materna no está contraindicada
en los lactantes nacidos a término, porque la
tasa de contagio es muy baja a pesar de la alta
prevalencia del CMV en la población adulta (65-
80 %). Sin embargo, en los prematuros menores
de 32 semanas el riesgo de transmisión por la
leche materna es más alto y, por lo tanto, debe
ser considerada su oportunidad.6
El tratamiento de elección consiste en
prednisona o su equivalente en dosis de 2
mg/kg/día. La respuesta es muy buena en la
mayoría de los casos, y la enfermedad remite en
semanas o meses. La dosis se reduce
paulatinamente hasta aquélla en que se consiga
mantener una cifra de hemoglobina aceptable
para la edad del paciente y los efectos
secundarios sean mínimos o nulos. La prueba de
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Coombs directo puede mantenerse positiva
durante muchos meses.7
En casos secundarios a infección por CMV se
ha ensayado globulina CMV hiperinmune con
franca mejoría, por lo que podría considerarse el
tratamiento de elección si se consigue
diagnosticar a tiempo y si se dispone de técnicas
rápidas, sensibles y específicas de la infección
activa, como las técnicas de antigenemia
(detección del Ag pp55) y la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR). En caso de cronificarse el
tratamiento, es el de la anemia hemolítica
crónica (inmunosupresores, esplenectomía y
plasmaféresis), aunque los resultados son
peores. 7
La mortalidad en la fase aguda es muy rara.
La cronificación puede producirse hasta en el
30% de los casos, pero suele estar asociada a
una enfermedad subyacente como lupus
eritematoso sistémico, linfoma o leucemia, y la
mortalidad, por lo tanto, está vinculada a estos
procesos.
FISIOPATOLOGÍA
La anemia hemolítica se define como el
aumento de la destrucción de eritrocitos en la
presencia de autoanticuerpos producidos por
linfocitos B autorreactivos. 8
Los anticuerpos activan la vía clásica del
complemento induciendo una lisis osmótica
eritrocitaria directa por la activación del
complejo de ataque a la membrana. Esta
destrucción ocurre principalmente en el hígado
y la circulación, en el bazo también se dan
procesos de lisis eritrocitaria mediada por
linfocitos TCD8+, linfocitos NK y macrófagos que
reconocen y fagocitan eritrocitos opsonizado.9
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Cuando un paciente presenta anemia, se
debe seguir un enfoque escalonado. Estos
incluyen anemia normocítica o macrocítica,
recuento elevado de reticulocitos, bilirrubina no
conjugada elevada, haptoglobina reducida y
frotis de sangre con policromasia o
características más específicas, como
esferocitos o aglutinación. La reticulocitopenia
puede ocurrir en AHAI secundaria a la
infiltración de la médula ósea por un trastorno
linfoproliferativo o a la infección por parvovirus
B19.10
Una LDH significativamente elevada, los
fragmentos de eritrocitos en el frotis o la
presencia de hemosiderina urinaria sugieren un
componente intravascular predominante en el
proceso hemolítico. Una vez que se confirma la
hemólisis, se necesitan más investigaciones para
establecer si esa hemólisis es inmune,
principalmente mediante la prueba directa de
antiglobulina (DAT).La prueba directa de
antiglobulina (DAT) se basa en anticuerpos
específicos para IgG y / o c3d capaces de unirse
a estos componentes en la superficie del
eritrocito. Si estas últimas moléculas están
presentes en cantidad suficiente en la
membrana de los eritrocitos, el resultado es una
aglutinación visible por reticulación de los
eritrocitos. La prueba de antiglobulina indirecta
(IAT) permite la identificación de anticuerpos en
el suero del sujeto.11
Ambas pruebas permiten la distinción de
anemia autoinmune de anticuerpos calientes,
enfermedad por crioaglutininas (CAD) y otras
formas más raras.
4
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El tratamiento de las anemias hemolíticas
autoinmunes (AHAI) se basa en la evaluación
clínica individual, las características
inmunoquímicas de los anticuerpos que las
generan y su carácter idiopático o secundario.12
El tratamiento de las AHAI primarias varía de
acuerdo con su clasificación
inmunohematológica; en las generadas por
anticuerpos calientes el tratamiento de primera
línea son los esteroides.
De ser posible, debe evitarse la transfusión de
sangre. Hay un riesgo significativo de formación
de aloanticuerpos tras la transfusión en esa
situación, además, la hemólisis en curso puede
ser exacerbado por la transfusión, ya que los
auto-Abs también reaccionan con glóbulos rojos
transfundidos. La anemia solo debe ser
corregida en caso de síntomas clínicos. La
transfusión debe ser realizada bajo control de
parámetros vitales, tales como función cardíaca
(ECG), función renal y diuresis.13
El tratamiento de segunda línea son los
Anticuerpos monoclonales anti CD20:
Rituximab: corresponde a un anticuerpo
quimérico monoclonal anti CD20, molécula
expresada en todas las células B. Su
administración disminuye la producción de
autoanticuerpos mediante una destrucción
selectiva de estas células. La eficacia de
rituximab en AHAI por IgG es difícil de evaluar
de-bido a la considerable falta de estudios
prospectivos controlados. Hoy en día se le
considera como el sustituto a la esplenectomía
cuando un paciente es resistente a los
corticoides. El rituximab es bien tolerado, pero
pueden aparecer reacciones, escalofríos e
hipotensión, y se ha reportado que puede
causar una complicación muy rara, pero fatal,
leu-coencefalopatía multifocal progresiva
después de su administración.
Obinutuzumab: anticuerpo monoclonal tipo
2 con-tra CD20. Es un IgG1 que reconoce un
epítope único, y se ha demostrado mejor
capacidad de unión a linfocitos B que rituximab,
reduciendo el riesgo de modulación antigénica
por aumento de la depleción de células B.
Fármacos citotóxicos: la azatioprina y la
ciclofosfamida son los fármacos más utilizados
de esta categoría. Su mecanismo de acción es
disminuir la producción de autoanticuerpos,
mediante un efecto mielosupresor, por lo que su
uso tiene además efectos periféricos, como la
disminución en el recuen-to de células
sanguíneas, debiendo administrarse junto a un
quimioprotector (Mesna) y G-CSF para obtener
un tratamiento exitoso(56). Puede ser admi-
nistrado como monoterapia o en combinación
con corticoides.14
Los pacientes con AHAI por aglutininas frías
son refractarios al tratamiento con esteroides y
la esplenectomía; los que presentan anemia
estable poco sintomática suelen requerir como
único tratamiento evitar la exposición al frío, y
de requerir tratamiento adicional, el más
efectivo es el Rituximab, aunque también se
pueden emplear inmunosupresores como la
ciclofosfamida.16
Las AHAI mixtas se tratan de forma similar a
las calientes, en cuanto a la AHAI secundaria el
tratamiento se basa en tratar la afección
subyacente, por lo general con mejoría de la
clínica a pesar de mantener pruebas de Coombs
directo positivas a lo largo de su recuperación.15
5
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MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de la revisión de un caso clínico
tratado en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de
Icaza Bustamante” de la ciudad de Guayaquil,
Ecuador, desde su diagnóstico, evolución y
seguimiento.
CASO CLÍNICO
Lactante menor de 5 meses de edad,
procedente de Durán, provincia del Guayas, sin
antecedentes prenatales de importancia, que
ingresa al área de emergencia por cuadro clínico
de 4 días de evolución caracterizado por vómitos
en número de 2 en las 24 horas, deposiciones de
consistencia liquida en número de 3 en las 24
horas, alza térmica no termometrada y
presencia de oliguria, al examen físico llama la
atención palidez generalizada, ruidos cardiacos
taquicárdicos, tiraje intercostal leve con
saturación de oxígeno que llega a 90% por lo que
se indica colocar soporte de oxígeno por cánula
nasal a 2 litros.
Dentro de los laboratorios solicitados a su
ingreso se reporta lo siguiente:
Leucocitos
47210 x mm3
Neutrófilos
48.5%
Linfocitos
42%
Monocitos
7%
Hb
3.6 gr
Hematocrito
10%
VCM
129
CHCM
33
Reticulocitos
24%
Plaquetas
790.000 xmm3
Directo +++
697
2.36
77.5
19.0
NO REACTIVO
NO REACTIVO
Dentro de su evolución, paciente cursa con
anemia hemolítica autoinmune secundaria a
infección por citomegalovirus, dentro de su
manejo integral recibió metilprednisolona 30
mg/kg/día durante 5 días como tratamiento de
primera línea luego continua tratamiento con
prednisona 1mg/kg/día, sin respuesta favorable;
ya que en primeras instancias no se contaba con
Inmunoglobulina humana se indica tratamiento
de segunda línea con Rituximab 375 mg/m2/día
semanal por 4 semanas. Se realiza estudios de
Citomegalovirus en sangre, orina que reporta
positivo y en LCR negativo. Se indicó tratamiento
con Valganciclovir 16mg/kg/dosis cada 12 horas
por 6 semanas.
Paciente que tuvo evolución estacionaria, a
pesar de haber recibido una dosis de Rituximab
por semana en el transcurso de un mes sin
respuesta hematológica adecuada, por lo que se
indica uso de azatioprina a 2mg/kg/día, que
junto con el corticoide deberá continuarse por 2
o 3 meses. Pudo recibir dosis de
Inmunoglobulina humana al 10% intramuscular
que estuvo disponible al día 21 a partir de su
ingreso. Se logró reversión de su cuadro
inmunológico a los 35 días de hospitalización
con los siguientes laboratorios:
6
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Leucocitos
8170 x mm3
Neutrófilos
76%
Linfocitos
16%
Monocitos
4%
Hb
8.9 gr
Hematocrito
27%
VCM
107
CHCM
32
Plaquetas
575.000 xmm3
Paciente que presento evolución clínica
favorable, en relación con tratamiento
inmunosupresor y de la causa subyacente en
este caso la infección por Citomegalovirus, con
mejoría de su valor de hemoglobina sin haberse
transfundido ya que durante su evolución se
realizaron pruebas de compatibilidad con varias
unidades de glóbulos rojos, incluso O Rh
negativo, siendo todas incompatibles, 2+ o 3+,
no existiendo unidades compatibles al realizarse
fenotipo de las unidades menos incompatibles.
Finalmente se decide alta hospitalaria luego
de 43 días, con seguimiento multidisciplinario en
la consulta externa de nuestro Hospital.
DISCUSIÓN
La AHAI por infección a CMV es un proceso
raro en la infancia y más aún en los primeros
meses, aunque se han descrito algunos casos en
el primer mes de vida. El resultado es la
hemólisis de los hematíes provocada por
anticuerpos monoespecíficos IgG (anticuerpos
calientes no fijadores del complemento) que
reaccionan con antígenos proteicos de la pared
de los hematíes provocando su lisis. La hemólisis
puede presentarse en el curso o
inmediatamente después de la infección por
CMV, expresándose clínicamente con anemia
grave, esferocitosis, y reticulocitosis.
En el caso de nuestro paciente este tuvo las
características clínicas de una infección por
CMV, se inició tratamiento de base con
Valganciclovir y para la AHAI, requirió hasta una
segunda línea de tratamiento con una respuesta
parcial con valores de hemoglobina de hasta 9
gramos, pero con mejoría clínica evidente, por lo
que se egresa en control por la consulta externa.
En el seguimiento de nuestro paciente este es
valorado en la consulta de Infectología
Pediátrica con PCR para Citomegalovirus en
sangre y orina negativas, manteniendo
positividad de prueba de Coombs directo.
CONCLUSIONES
En la mayoría de los casos la AHAI evoluciona
favorablemente, aunque hasta en un 25% de los
pacientes se requiere tratamientos de segunda
línea, en casos excepcionales son necesarios
tratamientos muy agresivos. Estos últimos
generalmente corresponden a pacientes que
presentan más de una citopenia en el curso de
la enfermedad.
Siempre es importante realizar un abordaje
clínico adecuado, sobre todo en aquellos casos
que presentan una evolución tórpida, para el
despistaje de entidades subyacentes más
graves, puesto que son pacientes susceptibles
de presentar infecciones graves, por una
desregulación del sistema inmune, relacionada
7
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con una inmunodeficiencia secundaria a la
infección por CMV. o una inmunodeficiencia
primaria que debe ser descartada.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS: No se menciona
datos de filiación de paciente ni lugar del
evento.
CONFLICTO DE INTEREZ: Los autores no refieren
ningún conflicto de interés en esta obra.
BIBIOGRAFÍA
1. GJ. DH. Overview of cytomegalovirus infection
in children. UpToDate. 2021.
2. Marsico C KD. Congenital Cytomegalovirus
infection: advances and challenges in diagnosis,
prevention and treatment. Italian Journal of
Pediatrics. 2017.
3. GJ. H. Cytomegalovirus. In: Feigin and Cherry’s
Textbook of Pediatric Infectious Diseases. En
Cherry JD HGKSea. Feigin and Cherry’s Textbook
of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia :
Elsevier Saunders; 2014. p. 1969.
4. Cataldo F MRMIGGVMA. Autoimmune
hemolytic anemia due to citomegalovirus in a 5
month-old nursing infant. Minerva Pediatric.
2002.
5. Gil AgramonteI M GMAAGLRGACP. Rev
Cubana Hematol Inmunol Hemoter. [Online];
2015. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttex
t&pid=S0864-02892015000400010.
6. Hamprecht K MJDKSCJG. Epidemiology of
transmission of citomegalovirus from mother to
preterm infant by breastfeeding. Lancet. 2011.
7. McCarthy LJ DCFCSELCTea. Intensive plasma
exchange for severe autoimmune haemolytic
anemia in a four-month-old infant. J Clin
Apheresis. 2002.
8. Zamudio RB. Anemia hemolitica autoinmune.
[Online].; 2020.. Disponible en:
https://webcache.googleusercontent.com/sear
ch?q=cache:pqgxpJPEcB8J:https://issuu.com/a
nahuacevidentia/docs/evidentia_8va_edicion+
&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=ec.
9. Barcellini. W. Transfus Med Hemother.
[Online].; 2015.. Disponible en:
https://doi.org/10.1159/000439002.
10. Anita Hill QAH. Autoimmune hemolytic
anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 2018.
11. Packman. CH. The Clinical Pictures of
Autoimmune Hemolytic Anemia. Transfus Med
Hemother. 2015.
12. Ronald S. Go JLW,NEK. How I treat
autoimmune hemolytic anemia. Blood. 2017.
13. Ulrich Jager WB,CMB,MAG,AH,BJea.
Diagnosis and treatment of autoimmune
hemolytic anemia. Recommendations from the
First International Consensus Meeting. Blood
Reviews. 2020.
14. Sánchez NRE SMCNL. Anemia hemolítica
inmune: diagnóstico y tratamiento. Revista
Científica Mundo de la Investigación y el
Conocimiento. 2019.
15. Hill A HQ. Autoimmune hemolytic anemia.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2018.
8