RESUMEN
El
carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y folicular) es la neoplasia
endocrina más frecuente, pero solo ocupa el 1% de todos los canceres y de este
porcentaje pequeño solo presentan metástasis a distancia de forma atípica en un
aproximadamente 5 a10%. Es una impactante manifestación del cáncer en general,
sobretodo en etapa avanzada y de larga evolución, variedad histológica
agresiva, lo que implica un peor pronóstico, el diagnostico se sustenta en las
imágenes obtenidas (Gold estándar) se por resonancia magnética o por tomografía
computarizada
Se
presenta dos casos de carcinoma de tiroides avanzados o vultuosos que presentaron
metástasis ocular y cerebral respectivamente, su forma de presentación clínica,
diagnóstico y tratamiento. Siendo una manifestación poco frecuente o rara del
carcinoma papilar de tiroides lo que hace interesante los casos.
Palabras
claves: carcinoma de tiroides, metástasis ocular,
metástasis cerebral
SUMMARY
Differentiated
thyroid carcinoma (papillary and follicular) is the most frequent endocrine
neoplasia, but it only occupies 1% of all cancers and of this small percentage
only present atypical distant metastases in approximately 5 to 10%. It is an
impressive manifestation of cancer in general, especially in an advanced stage
and long evolution, aggressive histological variety, which implies a worse
prognosis, the diagnosis is based on the images obtained (gold standard) by
magnetic resonance or computed tomography
Two
cases of advanced or vultuous thyroid carcinoma that presented ocular and
cerebral metastases respectively, their clinical presentation, diagnosis and
treatment are presented. Being an infrequent or rare manifestation of papillary
thyroid carcinoma, which makes the cases interesting.
Keywords:
thyroid carcinoma, ocular metastasis, brain metastasis
INTRODUCCIÓN
El carcinoma
diferenciado de tiroides (papilar y folicular) es la neoplasia endocrina más
frecuente, pero solo ocupa el 1% de todos los canceres; de este grupo, existen
un subgrupo que da metástasis a distancia de forma atípica en un
aproximadamente 5 a10% de forma sincrónica sobre todo en pacientes con tumores
de gran tamaño (tumores primarios voluminosos) o tumor extendido localmente,
por lo común en edad avanzada y sexo masculino1,7,8. La variante
papilar es la causa más común de extensión local, con infiltración a los
tejidos adyacentes, con predominio en los ganglios linfáticos incluyendo la
laringe y el esófago; en comparación la variante folicular, causa un mayor
número de metástasis a distancia. 10,13
Así mismo determinada
variedad de carcinoma papilar de tiroides como es la de células altas,
columnares y esclerosante difusa, ha demostrado una gran agresividad y
metastatizan a lugares distantes.
Los hallazgos
metastásicos del carcinoma diferenciado de tiroides en otros lugares son
excepcionales, raras y generalmente relacionados a tratamientos incompletos,
variedad histológica o retraso en el diagnostico9 Los órganos más
frecuentes de metástasis del cáncer de tiroides es pulmón luego el de hueso,
hígado, cerebro, piel y otros (ojo). 2,3,4,5.6
Las metástasis
oculares pueden presentarse en el globo ocular y en la órbita; la diseminación
metastásica tiene lugar vía hematógena, a través de la arteria carótida interna
que da la arteria oftálmica y arterias ciliares; por lo cual la mayoría
comprometen la coroides (zona con mayor irrigación del ojo). 11
La visión borrosa
suele ser el síntoma más frecuente pueden producir disminución de la visión una
vez que afecten la región macular puede ser por efecto directo de masa o
indirectamente por desprendimiento de retina. Cuando la metástasis afecta la
órbita podremos encontrar: restricción de motricidad, efecto en masa con
proptosis (exoftalmos) y/o dislocamiento del globo ocular; manifestaciones
inflamatorias: en la cual va existir dolor, quemosis y eritema; por último,
manifestaciones funcionales en la cual hay alteración de los nervios cranianos
(clasificación por Goldberg y Rootman).
Hay que anotar que el
cáncer de mama12 es el que produce más metástasis a nivel ocular,
siendo este el responsable de más del 50% de las metástasis observadas en ojo y
órbita, luego el cáncer de pulmón.
La metástasis a nivel
del sistema nervioso centrales es una impactante manifestación del cáncer en
general, sobretodo en etapa avanzada y de larga evolución, variedad histológica
agresiva, lo que implica un peor pronóstico; los canceres más frecuente que dan
metástasis cerebral son el de pulmón, mama, melanoma, próstata otros como el de
tiroides son casos mucho más excepcionales, por esta poca frecuencia de
presentación hace que el tratamiento sea conflictivo y discutible.
En los pacientes
oncológicos, la aparición de trastorno neurológicos y déficits focales nos da
un alto índice de sospecha, El diagnostico se sustenta en las imágenes
obtenidas (Gold estándar) se por resonancia magnética o por tomografía computarizada.
El tratamiento de la metástasis cerebral es el uso de corticoides y
anticonvulsivante en caso de edema cerebral, el especifico es la resección
quirúrgica, radiocirugía con bisturí de rayos gamma (Gamma-Knife) y
radioterapia en caso de irresecabilidad de la lesión. 13,14,15
CASO 1. (METÁSTASIS
OCULAR)
Paciente de 71 años
sexo femenino que acude a la consulta por presentar masa tumoral tiroidea
voluminosa, disnea, disfagia además presenta tumoración temporo-orbitaria
visión borrosa del globo ocular afecto, quemosis, lagrimeo, parálisis palpebral
y exoftalmos de ojo derecho. A la palpación se siente masa tumoral en región
cervical, voluminosa, dura muy adherida a estructuras adyacentes (aéreas y
vasculares) y múltiples adenopatías cervicales y torácicas. Además, presenta
tumoración temporo–orbitaria derecha dura muy adherida que se introduce a
cavidad orbitaria.
Se realiza biopsia por
punción de tiroides y lesión endurada extraorbitaria, con el resultado de
carcinoma papilar tipo columnar en ambas lesiones. Paciente fue tratada por el
departamento de oncología clínica con Sorafenib por no haber resultados con
radio-yodo.
Ilustración 1 CA de tiroides y metástasis orbitaria
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración
2 Metástasis
orbitaria
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 3 TAC: Ca.
tiroides vultuoso y metástasis orbitaria
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 4 TAC:
metástasis orbitaria
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
CASO 2 (METASTASIS
CEREBRAL)
Paciente de 68 años de edad, que ingresa referida de otra
institución por presentar más tumoral en región occipital derecha de gran
tamaño dura muy adherida, dolorosa con circulación colateral; paciente
desorientada en tiempo y espacio, irritable y poco colaborativa, en algunas
ocasiones ha presentado convulsiones tónico clónicas. Además, presenta masa
cervical voluminosa, a nivel tiroidea, dura, adherida a estructura aéreas y
vasculares.
Se toma biopsia con aguja gruesa de lesión tumoral
cervical y tumoración occipital encontrando carcinoma papilar variante
oncocitica. Paciente fue tratada por el departamento de oncología clínica en
forma paliativa y con Sorafenib por no haber mejoría con radio-yodo.
Ilustración
5 Informe de
Histopatología
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 6 Metástasis
ósea y cerebral con gran vascularización.
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración
7 Ca de
tiroides vultuoso
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 8 Ca de
tiroides y metástasis cerebral.
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 9 Metástasis
cerebral con destrucción occipital.
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 10 Metástasis
cerebral con destrucción del occipital.
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
DISCUSIÓN
La metástasis a nivel del sistema nervioso centrales es
una impactante manifestación del cáncer en general, sobretodo en etapa avanzada
y de larga evolución demuestra la importancia del tratamiento integral de los
signos y síntomas del cáncer, un concepto asociado a muerte, pero más aún debe
tratarse las manifestaciones de sus metástasis, en este caso en la metástasis
del sistema nervioso central y ocular.
Los déficits motores y neurológico, la falta de sueño, la
preocupación, fatiga, la perdida de la visión, el dolor se suman el
sufrimiento, reacciones sociales, económica, sexuales, culturales y religiosas;
además de un tratamiento oncológico violento requiere un tratamiento
neuro-psicológico-psiquiátrico.
Las pruebas de imagen con el TAC y RMN son de gran ayuda
para realizar una orientación diagnóstica, aunque el diagnóstico definitivo se
realiza por biopsia.
El tratamiento del CDT ha sido objeto de numerosas
publicaciones y se basa en tres pilares fundamentales y sucesivos:
tiroidectomía total con revisión de las cadenas ganglionares, radio yodo y
tratamiento supresor con l-tiroxina, el dilema va ser siempre el tratamiento
del paciente con metástasis en este caso ocular y del sistema nervioso central,
tratamiento incierto dada su rareza.
CONCLUSIÓN
Son pocos los casos publicados de metástasis cerebral y
ocular reportados en la literatura mundial, debido a su baja frecuencia de
presentación. Ambas patologías coincidentes en la evolución tórpida, son
excepcionales, raras y generalmente relacionados a tumores primarios
voluminosos, tratamientos incompletos, variedad histológica (agresiva), retraso
en el diagnóstico y a la edad avanzada.
CONFLICTO
DE INTERES:
El
autor refiere no tener ningún conflicto de interés.
Fotos
exclusivas del autor.
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