RESUMEN
El
objetivo de este trabajo es evaluar los resultados y complicaciones del drenaje
percutáneo de colecciones abdominales, realizados por cirujanos en la Unidad de
Emergencia. Se diseño un protocolo prospectivo a ser aplicado a todos los
pacientes con colecciones intra-abdominales que fueron evaluados en la Unidad
de Emergencia del hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” o que habiéndose
diagnosticado en otra unidad fueron derivados para evaluación.
Entre Enero del 2009
a Diciembre 2010 se evaluó 30 pacientes; nuestro resultados demuestran que el
drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales realizado por cirujanos es
un método seguro y eficiente con un bajo índice de complicaciones y un éxito
superior al 93% al ser utilizado como único tratamiento asociado a
antibióticos. Los resultados fueron, curativo 70% de los casos, paliativo en
el 23% de los casos y fracaso 7%.
En muchos casos
debería ser considerado el tratamiento de elección, pero hay circunstancias
especiales que requieren otros tratamientos específicos. Los abscesos típicos
localizados en órganos de parénquimas sólidos y en el seno del peritoneo son
fácilmente diagnosticados por los diferentes medios de imágenes y se pueden
drenar de manera eficiente.
El tratamiento
percutáneo, supone una alternativa válida al tratamiento quirúrgico
tradicional, bien como tratamiento definitivo, bien como tratamiento paliativo
que nos permite mejorar el estado clínico del paciente de forma previa a la
cirugía.
Palabras
clave:
Colecciones intraabdominales, drenaje percutáneo.
SUMMARY
We report the results and complications of
percutaneous drainage of intraabdominal abscesses performed by surgeons at an
Emergency Unit. A prospective protocol was designed for its application in all
patients with suspected intraabdominal abscesses evaluated at the Emergency
Unit of the Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” and to patients
transferred fron other Units for evaluation.
Between January 2009 and December 2010, 30
patients; our results show that percutaneous drainage of abdominal abscesses
perfomed by sugeons is a safe and efficient method with a low index of
complications and a succes rate of more than 93% either as the only treatment
or associated to antibiotics. The resuld was curative in 70% of cases,
paliative in 23% and fail in 7% .
In many cases, it should be considered the
treatment of choice, but there are certain circumstances that require specific
approaches and methods. Typical abscesses within solid parenchymal organs or
those in the peritoneal spaces can be reliably detected by imaging techniques
and efficiently drained.
Percutáneos drainge, has been established as
a viable alternative to surgical intervention. This method can resolve the
abscess or improve the patient clinical status to undergo elective surgery.
Keywords: Intraabdominal abscesses,
percutaneous drainage.
INTRODUCCIÓN
El
diagnóstico y tratamiento de las colecciones intraabdominal, abscedada o no, ha
constituido un gran problema debido al retraso en su diagnóstico y alta
mortalidad. Pero en los últimos años con el gran desarrollo tecnológico en
equipos de diagnósticos (Rx, ecografía y tomografías) y catéteres, el DRENAJE
PERCUTANEO de las colecciones, ha demostrado su efectividad y seguridad
convirtiéndose en una alternativa al tratamiento quirúrgico. Los primeros
informes de drenaje percutáneos se remontan a 1979 antes, tiempo atrás,
alrededor de 1938 se cumplían con los criterios establecidos de Ochsner y De
Bakey es decir el drenaje a cielo abierto.
La
literatura mundial reporta un éxito en el procedimiento en más del 80%, sobre
todos en colecciones localizado, peritonitis localizadas, abscesos localizados,
diagnosticados con método ecográfico y medidos con métodos tomo gráficos,
experiencia del médico cirujano o radiólogo intervencionista, que haya una ruta
segura sin atravesar asas intestinales, vísceras solidas o cavidades estériles
como pleura y por último parámetros de coagulación normales.
Indicaciones
del drenaje percutáneo:
a)
Colecciones viscerales. - Hígado (absceso
amebiano, piógeno, hematomas infectados, quistes) fotos 1, 2..
Bazo (abscesos, quistes, hematomas) fotos 5, 6.. Páncreas
(Pseudoquiste, absceso).
b)
Colecciones intraperitoneales. - Colecciones
postquirúrgicas fotos 3, 4, biliomas, absceso pélvico,
absceso peri-diverticular, abscesos asociados a apendicitis, abscesos
sub-hepaticos y subfrénicos, etc.
c)
Colecciones retroperitoneales. - Abscesos
perirrenales, abscesos del psoas, etc.
Contraindicaciones
del drenaje percutáneo:
a)
Que la colección se encuentre cerca de
estructuras vitales.
b)
Que la colección a ser drenada sea de difícil
acceso.
c)
Paciente con coagulopatía (relativa)
d)
Quiste hidatídico (relativa)
e)
Hematomas coagulados
f)
Tejidos necróticos que requieran
desbridamiento
g)
Imposibilidad del paciente para colaborar.
h)
Inestabilidad hemodinámica
i)
Embarazadas.
Causas
más frecuentes de fracaso de drenaje percutáneo:
a)
Hematoma coagulado
b)
Flemón
c)
Tumor subyacente
d)
Asociación absceso-fistula
e)
Asociación absceso-cuerpo extraño.
Ventajas
y desventajas de la tomografía y la ecografía en la utilización del drenaje:
TOMOGRAFÍA
Ventajas.
- Sensibilidad el 98%. Imágenes más simples de
comprender. Excelente visualización de vísceras profundas. El gas intestinal y
el hueso no interfieren en las tomas.
Desventajas.
- Procedimiento más lento. Es más caro.
Difícil de conseguir angulaciones en el procedimiento de drenaje.
ECOGRAFÍA
Ventajas.
- Sensibilidad del 80%. Costo bajo. Es rápida
y de tiempo real. Mayor facilidad para conseguir diferentes angulaciones en el
procedimiento. No utiliza radiación.
Desventajas.
- Los gases intestinales y los huesos provocan
interferencia en las tomas
MATERIALES
Y METODOS.
Mediante
la utilización de un protocolo prospectivo (Datos de filiación y criterios de
Inclusión), se realiza la recolección de datos de los pacientes que van a ser
sometidos a Drenaje percutáneo de colección intraabdominal, de enero del 2009 a
diciembre 2010 (dos años de experiencia).
Criterios
de inclusión:
-Paciente
estable con masa palpable en uno o dos cuadrantes del abdomen.
-Paciente
inestable, con masa palpable en uno o dos cuadrantes, con contraindicación
quirúrgica.
-Absceso
localizado, encapsulados demostrado por TAC.
-Que
haya continuidad total o parcial del tubo digestivo o conductos accesorios.
-Ecografía
que revele nivel liquido localizado.
-Tomografía
de abdomen con o sin contraste en dos proyecciones.
-Coagulograma
dentro limites normal.
-Medico
intervencionista con conocimiento de imágenes y anatomía.
Preparación
del paciente para el drenaje percutáneo:
·
Profilaxis con antibióticos adecuados
·
Analgesia y sedación previa al procedimiento
·
Evaluar el estado de la coagulación del
paciente, mediante TP, TPT y conteo de plaqueta.
·
Ayuno previo de 6 a 8 horas.
·
Monitorización: EKG, pulso, presión arterial
y Oximetría.
Procedimiento:
1.-
Cumplir con los criterios de inclusión.
2.-
Cirujano se debe de proteger para evitar contaminación (bioseguridad)
3.-
Se realiza asepsia de área quirúrgica, colocamos campo estéril, se infiltra en
el lugar escogido por ecografía o tomografía, donde se realiza pequeña
incisión, introducimos el drenaje por punción dirigida con el ecógrafo o por
visualización de tomografía.
4.-
al comprobar la salida de líquido, se introduce unos centímetros más el drenaje
el cual se fija con hilo de sutura y se conecta a una funda recolectora.
Los
estudios que se deben de realizar al líquido extraído deben ser:
·
Bioquímico
·
Citológico
·
Cultivos y antibiograma
·
Gram.
EL PROCEDIMIENTO SE
LO UTILIZÓ EN:
1. Absceso
hepático
Ilustración 1 Tomografía
con absceso hepático del lóbulo derecho
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 2 Drenaje
mediante introducción de sonda Nelaton y extracción de líquido purulento
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr.
Fernando Moncayo A.
2.
Colecciones por complicaciones
postquirúrgica, fístulas
Ilustración 3 Tomografía
con imágenes de colección liquida días después de apendicetomía
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 4 Drenaje con
sonda nelaton de material fecal, producto de una fístula intestinal luego de
una apendicetomía
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr.
Fernando Moncayo A.
3.
Hematoma intraabdominal localizados, sin
compromiso hemodinámico
Ilustración 5 Tomografía
abdominal con Hematoma esplénico localizado sin compromiso hemodinámico
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando
Moncayo A.
Ilustración 6 Introducción
de sonda nelaton para extraer liquido hemático (sangre) en paciente con trauma
esplénico crónico
Fuente: Hospital de Especialidades Guayaquil
“Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dr. Fernando Moncayo A.
RESULTADOS
Se
realizó punción percutánea en 30 pacientes en el lapso de 2 años de los cuales
72% eran del sexo masculino y 28% del sexo femenino, con una edad promedio de
35 años.
El
germen más frecuente aislado fue la Escherichia coli 71% (Resistente
a la ampicilina, cefazolina, ciprofloxacina, trimetoprima y Sensible a
la amikacina, imipenem, ceftriaxona, gentamicina, clindamicina, aztreonan,
ertapenen). Otro germen aislado fue: Enterobacter 18%, Klebsiella pneumoniae
8%, Staphylococcus aureus 2%, otros 1% (sensibles al imipenem, amikacina,
clindamicina).
Recibieron
todos antibioticoterapia con ceftriaxona o imipenen y amikacina o gentamicina,
solo el 15% requirió triple esquema con metronidazol o clindamicina. La
sintomatología clínica remitió en la mayoría de los pacientes (93%) a las 48
horas luego del drenaje percutáneo. Y reapareció en 23 % de los casos, por
lo cual requirió un tercer esquema y otro tipo de tratamiento, drenaje
quirúrgico.
Los
pacientes fueron diagnosticados en primera instancia mediante la ecografía
y ratificado con tomografía para su localización exacta, composición y
tratamiento. La ecografía fue utilizada en el procedimiento solo en un 65%
como auxiliar en el procedimiento. El promedio de volumen de las colecciones
fue de alrededor de 1500 CC.
Una
vez comprobado mediante TAC de control la resolución de la colección. la
mejoría clínica y flujo de salida menor a 10cc diario por dos días
consecutivos, se procedió a retirar el drenaje, para 24 horas luego darse de
alta a los pacientes y su valoración por consulta externa. No hubo
complicación imputable al procedimiento.
Tabla 1 Colecciones establecidas
en cinco grupos según su localización y etiología
|
LAS
COLECCIONES SE LAS ENCASILLO EN CINCO GRUPOS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Y
ETIOLOGÍA:
|
|
Abscesos de órganos
retroperitoneales
|
6 pacientes.
|
|
Abscesos de vísceras solidad
abdominales
|
8 pacientes.
|
|
Colecciones
postquirúrgica
|
11 pacientes
|
|
Absceso de vísceras
huecas.
|
2 pacientes
|
|
No
determinados
|
3 pacientes
|
Tabla 2 Los síntomas
predominantes de ingreso
|
Los síntomas
predominantes de ingreso de los pacientes fueron:
|
|
Síntomas
|
Porcentaje
|
|
Dolor
abdominal
|
100%
|
|
Alza
térmica
|
75%
|
|
Náuseas,
vómitos
|
60%
|
|
Taquicardia
con hipotensión
|
40%
|
|
Otros
|
10%
|
Tabla 3
Sintomatología de los pacientes
|
El procedimiento
produjo como resultado en los síntomas de los pacientes:
|
|
Mejoría
|
93%
|
|
No mejoría:
|
7%
|
Tabla 4 Germen
aislado en la muestra de líquido extraído
|
Escherichia
coli
|
71%
|
|
Enterobacter
|
18%
|
|
Klebsiella
|
8%
|
|
Multibacterial
|
3%
|
Ventajas
del drenaje percutáneo:
·
Baja morbi-mortalidad (evita cirugía y sus
riesgos)
·
Recuperación más rápida
·
Menor tiempo hospitalario y menor costo.
Ilustración 7 Resultado
final del procedimiento
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. Priscilla Navarrete Rosado
DISCUSIÓN
Durante
muchos años la cirugía abierta fue el método de diagnóstico y tratamiento de
las colecciones intrabdominales y retroperitoneales con resultados diversos.
La
utilización de la punción percutánea en colección abdominales (primeros
reportes en 1979) e incluso en retroperitoneales como los abscesos del psoas,
es una alternativa válida para evitar una intervención quirúrgica, es de fácil
aplicación, baja mortalidad y costo bajo. Hace mucho tiempo atrás el
tratamiento de absceso y colecciones eran realizado siempre con drenaje
quirúrgico a cielo abierto siguiendo los criterios establecidos por Ochsner y
DeBakey en 1938 (drenar y remover tejidos desvitalizados).
Actualmente
la posibilidad de contar con ecografía y TAC se puede realizar un diagnóstico
precoz de la colección, drenaje inmediato con disminución de riesgo de
infección y con ello mejor el cuadro clínico del paciente.
En
concordancia con la literatura internacional podemos concluir que el Drenaje
Percutáneo, es una técnica segura y con buen resultado, baja morbi-mortalidad,
evitando cirugías mayores y anestesia general, con recuperación más rápida con
menor tiempo y costos hospitalarios; pero, siempre teniendo en consideración
que el médico intervencionista debe de estar familiarizado con la técnica, la
interpretación de imágenes y gran conocedor de la anatomía abdominal.
Algunos
estudios han obtenido muy buenos resultado con el drenaje percutáneo más la aplicación
de fibrinolítico, con la desventaja que no puede ser aplicado en pacientes con
sangrado activo, o con problemas de coagulación, accidentes cerebro-vasculares
hemorrágicos el embarazo y la lactancia además del costo elevado del
fibrinolítico y la dificultad para adquirirlo en nuestro medio (urocinasa).
CONCLUCIONES
La
expectativa de esta técnica dependerá de la causa original de la colección, la
presencia o no de secreción purulenta y el grado de infección; el drenaje es
eficaz en el tratamiento de colecciones o absceso que no se han diseminado. Las
complicaciones serán las apariciones de abscesos o colecciones recurrentes
(reaparición del problema), que en el procedimiento ocurra una ruptura a
cavidad con diseminación o generalización del proceso o que ocurra una
perforación de víscera hueca o vaso sanguíneo con hemorragia activa.
En
nuestro estudio de 30 pacientes, 28 experimentaron mejorías clínicas
significativa a las 24 a 48 horas luego del procedimiento y fueron dado de alta
médica en un promedio de 7 a 10 días; 2 casos no se obtuvieron mejoría y se
intervinieron quirúrgicamente de forma inmediata y dados de alta en un promedio
de 15 – 20 días. Es decir que la efectividad de la técnica es de un 93 %, es
de fácil aplicación en manos de un cirujano o imaginologo experimentado y
seguro con bajo margen de complicaciones, costos bajos y con disminución del
tiempo hospitalario. Esta técnica evita nuevas incisiones (relaparotomía),
evita el riesgo de anestesia general y mejor tolerada por el paciente.
El
tratamiento percutáneo de las colecciones abdominales y retroperitoneales
(absceso del psoas) es una alternativa válida al tratamiento quirúrgico
tradicional, tanto como tratamiento definitivo como tratamiento paliativo, tal
como hemos visto en este trabajo; también nos permitió mejorar el estado
clínico de los pacientes que necesariamente tenían que ser intervenidos
quirúrgicamente.
En
la actualidad el manejo quirúrgico a cielo abierto de las colecciones
abdominales se reserva solo para aquellos casos en los cuales el drenaje
percutáneo es inapropiado o fue insatisfactorio.
Fotos:
Dr. Fernando Moncayo A
RESPONSABILIDADES
ÉTICAS:
No
se menciona datos de filiación de paciente ni lugar del evento.
CONFLICTO
DE INTERESES:
Los
autores no refieren ningún conflicto de interés en esta obra.
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