RESUMEN

La isquemia intestinal masiva, es una de las urgencias abdominales más letales, pero menos frecuentes de los ingresos hospitalario, aproximadamente 1 por 1000 ingresos según la asociación americana de gastroenterología. La mortalidad es de 70 a 90%, de difícil diagnóstico y tratamiento casi inútil cuando es tardío. En los casos de resección masiva intestinal, es decir más del 70% (dos tercios), se asocia a elevada mortalidad por deshidratación, perdida de proteínas y minerales, siendo necesaria la nutrición parenteral total que nos permita mejorar la calidad y expectativa de vida. El objetivo de este trabajo es dar a conocer una alternativa de supervivencia a una patología de difícil diagnóstico, mal pronóstico y mortal, la isquemia intestinal, utilizando nutrición parenteral domiciliaria. En este estudio experimental se considera a tres pacientes que sufrieron dicha patología, con resección masiva intestinal, realizando anastomosis corta y colocación de dispositivo venoso central (implantofix) para la hidratación y nutrición precoz, con resultados positivos, siendo una alternativa terapéutica, mejorando la calidad de vida de estos pacientes e incorporándose a sus hogares y sus labores cotidianas.

Palabras clave: Isquemia intestina, nutrición.

SUMMARY

Massive intestinal ischemia is one of the most lethal but less frequent abdominal urgencies of hospital admissions, approximately 1 per 1000 admissions according to the American asthmus of gastroenterology. Mortality is 70 to 90%, difficult to diagnose and almost useless treatment when it is late. In cases of massive intestinal resection, ie more than 70% (two thirds), it is associated with high mortality due to dehydration, loss of proteins and minerals, requiring total parenteral nutrition that allows us to improve quality and life expectancy. Home-based parenteral nutrition is a therapeutic alternative for living and integrating into social and working life. The objective of this work is to present a survival alternative to a pathology of difficult diagnosis, poor prognosis and fatal, intestinal ischemia, using home parenteral nutrition. In this experimental study three patients were considered to suffer from this pathology, with massive intestinal resection, performing short anastomosis and placement of central venous device (implantofix) for hydration and early nutrition, with positive results, being a therapeutic alternative, improving quality of life of these patients and incorporated into their homes and their daily tasks.

Keywords: ischemia intestine, nutrition.

INTRODUCCIÓN

La isquemia mesentérica aguda es una urgencia abdominal con peor pronostico¹. Es la causa más letal del síndrome de abdomen agudo², de causa multietiologica, se produce por una interrupción brusca del flujo sanguíneo arterial o venoso del intestino que provoca una inadecuada perfusión tisular y daño celular con graves repercusiones hemodinámica que lleva a la muerte al paciente^3,4,5.

Patología poco frecuente, algunos autores consideran que corresponde al 1 por 1000 ingresos hospitalario ^6,7(Asociación Americana de Gastroenterología 2000), Con una mortalidad elevada (70 a 90%), esto siempre dependerá de: la extensión del daño, el tipo de daño encontrado (que puede variar desde la isquemia, infarto, necrosis, gangrena o perforación), la repuesta a la injuria generalizada del paciente, a los factores de comorbilidad asociados y al retraso en el diagnostico⁸.

Como antecedente tenemos que por lo común son mayores de 50 años con antecedente de cardiopatías (arritmias, insuficiencia cardiaca, etc.) o ingesta de digitálicos (vasoconstrictor arterial mesentérico)⁹.

La etiología, puede ser de origen arterial y de estos el 50% es por émbolos de origen cardiaco en pacientes con fibrilación auricular, prótesis valvular o cateterismo.^{10, 11,12.}

La resección intestinal es masiva ¹³ cuando se ha resecado más del 70 % del total de intestino (dos tercios) y solo ha quedado menos del 30%, aproximadamente 80 a 100 cms, se asocia a una levada morbimortalidad por deshidratación, perdidas de minerales y proteínas; el tratamiento en muy complejo y por ende multidisciplinario.

La estancia hospitalaria de los pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente es prolongada, siendo necesaria la nutrición parenteral total que nos permite mejorar la calidad y expectativa de vida, pero también conlleva riesgos para el paciente y costos elevados¹⁴.

Las complicaciones de la resección extensa y masiva de intestino delgado por isquemia intestinal pueden ser: 1.- inmediatas. - Insuficiencia renal aguda debido a la mala absorción y la pérdida de líquido intraluminal, perdida liquido al tercer espacio y hemorragias. Ascitis quilosa por la gran superficie cruenta que deja la resección masiva. Síndrome de repuesta inflamatoria sistémica por sepsis, debido a tras locación bacteriana. 2.- Tardías. - Repercusiones del Síndrome de intestino corto, deshidratación, desnutrición, etc.

La nutrición parenteral domiciliaria¹⁵ consiste en la administración de soluciones de nutrición parenteral en el propio domicilio del enfermo. Es una de la alternativa terapéutica para los pacientes que necesitan alimentarse por vía parenteral para poder vivir e integrarse a la vida social y laborar. Una estrategia¹⁶ adecuada deberá de tomarse con un equipo multidisciplinario en pro de la mejoría del paciente¹⁷.

Materiales y métodos

Estudio observacional, descriptivo de 3 pacientes que fueron atendidos en la emergencia del hospital Abel Gilbert pontón entre febrero del 2015 a diciembre del 2016, con diagnóstico de abdomen agudo, en los cuales se realizó resección intestinal masiva por isquemia intestinal y utilización de nutrición parenteral de forma precoz y luego domiciliaria.

El método quirúrgico utilizado fue la resección intestina masiva con anastomosis duodeno-colónica (1 paciente) y yeyuno-colónica (2 pacientes), con la colocación de dispositivo venoso central para nutrición parenteral domiciliaria.

RESULTADOS

Unos de los cuadros clínico-quirúrgicos más decepcionante para los cirujanos es la isquemia mesentérica masiva. Se analiza los resultados de tres pacientes que ingresaron de emergencia con diagnóstico de abdomen agudo, con dolor abdominal severo, náuseas vómito, fríos pálidos y sudoroso, al examen físico del abdomen presenta dolor en todo el contorno, distensión moderada y ruidos hidroaéreos disminuido.

Además, refieren que hace aproximadamente 24 a 48 horas fueron atendido en otra casa de salud donde le administraron analgésicos intravenosos y cedió el dolor en ese momento no presentaban distensión abdominal y realizaban flatos normalmente.

Realizado los exámenes se encontró en las tres pacientes leucocitosis en un rango de 15.000 a 20.000. hematocrito y hemoglobina normales, amilasa y lisas normales. Radiografía mostraba asas intestinales distendidas y edema. Ecografía con líquido inflamatorio libre.

Se procede a realizar laparotomía exploradora encontrando como hallazgos:

Liquido inflamatorio libre en cavidad, isquemia intestinal masiva desde el duodeno a colon transverso en un paciente (Imagen 1), desde una porción de aproximadamente 15 cms del ángulo de treitz a colon transverso en el segundo paciente (Imagen 2), en el tercero encontramos gangrena intestinal desde 10 cms del ángulo de treinta hasta la mitad del colon transverso derecho (Imagen 3).

Ilustración 1 Isquemia intestinal masiva