RECIBIDO:
12/12/2023
APROBADO:
06/01/2024
RESUMEN
El
pseudoaneurisma ventricular o rotura miocárdica incompleta que puede producir
una fuga hemorrágica progresiva de escape sanguíneo al mediastino por una zona
estrecha, dicho flujo es contenido por el pericardio, el mismo se encuentra
tapizado por formaciones trombóticas, cabe recalcar que la pared de este
pseudoaneurisma no contiene pared miocárdica. De cual influyen diversos
factores, entre uno de ellos mencionamos a la capacidad de adaptación del
pericardio que determina el desenlace clínico ya que pudiese producirse taponamiento
cardiaco agudo o eventos tromboembólicos que puede conllevar a la muerte, cuya
localización más frecuente es de zona posterior como nuestro caso que fue de
localización posterobasal comprometiendo al septum interventricular. Se
presenta el caso de una mujer que acude a nuestro hospital e ingresa a Unidad
Coronaria por cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva con antecedentes de
internación en otro centro hospitalario por sospecha de enfermedad
autoinmune,realizando múltiples estudios diagnósticos entre ellos biopsia de
pleura y pericardio.
En control
ecocardiográfico evidenciamos la presencia de un gran pseudoaneurisma del
ventrículo izquierdo (VI). La siguiente revisión es de un caso clínico, su
diagnóstico ecocardiográfico y el tratamiento quirúrgico correctivo de esta
afección.
Palabras
clave:
Pseudoaneurisma ventricular, complicación iatrogénica post biopsia diagnóstica,
corrección quirúrgica de pseudoaneurisma.
ABSTRACT
"Reborn from
Danger: Success Story in Ventricular Pseudoaneurysm Repair, magnificent
echocardiographic utility." Clinical case report.
Ventricular
pseudoaneurysm or incomplete myocardial rupture that can produce a progressive
hemorrhagic leak of blood escape to the mediastinum through a narrow area, said
flow is contained by the pericardium, it is covered by thrombotic formations,
it should be noted that the wall of this pseudoaneurysm does not contains
myocardial wall. Which is influenced by various factors, among them we mention
the adaptation capacity of the pericardium that determines the clinical outcome
since acute cardiac tamponade or thromboembolic events could occur that can
lead to death, the most frequent location of which is in the posterior area
like ours. case that was posterobasal located compromising the interventricular
septum. The case of a woman who comes to our hospital and enters the Coronary
Care Unit due to congestive heart failure with a history of hospitalization in
another hospital for suspected autoimmune disease is presented. Multiple diagnostic
studies were performed, including a biopsy of the pleura and pericardium.
In echocardiographic
control we evidenced the presence of a large pseudoaneurysm of the left
ventricle (LV). The following review is of a clinical case, its
echocardiographic diagnosis and corrective surgical treatment of this
condition.
Keywords: Ventricular pseudoaneurysm, iatrogenic complication after
diagnostic biopsy, surgical correction of pseudoaneurysm.
INTRODUCCIÓN
El pseudoaneurisma ventricular se define como una
perforación de la pared libre del ventrículo, que queda contenido por el
pericardio adyacente y por adherencias. Son más frecuentes tras un IM (infarto
de miocardio) inferior 1. El primer pseudoaneurisma cardíaco fue descrito en
1797 por Corvisart y posteriormente en 1967, Roberts y Morrow describieron un
pseudoaneurisma ventricular sintomático post infarto agudo de miocardio 2.
En la ecocardiografía aparecen como espacios libres de
ecos o cámaras extra adyacentes y contiguas con la cavidad del VI (ventrículo
izquierdo). El aspecto puede ser similar al de un aneurisma verdadero del VI o
un divertículo, pero, a diferencia de lo que sucede en estos dos procesos, en
el pseudoaneurisma se observa una pérdida de las tres capas de la pared:
endocardio, miocardio y epicardio. Por eso, es más probable encontrar en el
pseudoaneurisma una serie de rasgos característicos, como un cuello más
estrecho de bordes rasgados, y un flujo bidireccional turbulento (en contraste
con los márgenes más lisos y el patrón de flujo más lineal típicos de los
aneurismas verdaderos). Sin embargo, no existe un criterio ecocardiográfico
aislado lo bastante específico para distinguir con precisión un pseudoaneurisma
del VI de un aneurisma verdadero. Los contrastes ecocardiográficos intravenosos
pueden resultar muy útiles para delimitar la zona de perforación y
extravasación al espacio pericárdico si el paciente está lo bastante estable 1.
Aunque los pseudoaneurismas son típicamente
complicaciones subagudas del IM y pueden sangrar de forma abrupta, un buen
porcentaje de pseudoaneurisma están sorprendentemente estables y pasan
desapercibidos durante meses e incluso años 1. Otras causas menos frecuentes
son: manipulación de las cavidades cardíacas tras procedimiento quirúrgico y/o
diagnóstico, trauma torácico penetrante o cerrado, endocarditis y raramente,
tras pericarditis supurativa o por infiltración tumoral.3
En este artículo presentamos una paciente con
Pseudoaneurisma del VI post biopsia pericárdica que es un procedimiento
diagnóstico.
Caso clínico
Paciente femenina de 38 años de edad, presenta
antecedentes de internación en centro hospitalario por diagnóstico de COVID-19,
presentado posterior a alta cuadro disnea progresiva la cual se mantiene por 3
meses, reingresa a centro hospitalario por ortopnea, edema de miembros
inferiores y astenia marcada,
Durante estancia hospitalaria se sospecha de enfermedad
autoinmune por lo que se realizaron estudios complementarios, se evidencia
derrame pericárdico y derrame pleural bilateral, poliserositis entre los
estudios realizan biopsia de pericardio y pleura a cielo abierto por ventana
pericárdica y toracotomía, cuyos resultados reportan pleuritis aguda y crónica
severa hemorrágica y pericarditis aguda, crónica severa hemorrágica con vasos
congestivos con extenso infiltrado inflamatorio linfomonoplasmocitario
alternando focos de vasos hemorrágicos rodeados por bandas de fibrosis, cumple
15 días de hospitalización con mejoría clínica y es dada de alta.
Aproximadamente 3 Semanas posterior al alta presenta
cuadro de insuficiencia respiratoria asociado a insuficiencia cardiaca
descompensada por lo que acude a nuestro Hospital de Especialidades Abel
Gilbert Pontón siendo internada en Unidad Coronaria, a su ingreso se evidencia
dolor precordial y torácico bilateral que irradia a región dorsal acompañado de
disnea clase funcional NYHA IV/IV, tos persistente y edema leve de miembros
inferiores, los laboratorios realizados evidencian anemia leve con hb 10.8
g/dL, péptido natriurético elevado de 12895 pg/ml, enzimas cardiacas negativas,
hematuria y proteinuria en uroanálisis; en la radiografía de tórax se muestra
cardiomegalia y derrame pleural bilateral; En electrocardiograma taquicardia
sinusal, dextrorrotación, complejo QS en cara inferior, sin alteraciones de la
onda T y segmento ST. En eco de pleura muestra derrame pleural derecho de
moderada a gran cuantía y derrame pleural izquierdo moderado, sospechando de
colagenopatía vs enfermedad autoinmune a descartar. Se realiza ecocardiograma
transtorácico se evidencia formación aneurismática del VI de 9.5cm x 9.7cm
tapizado por trombos con pérdida de la continuidad a nivel perimembranoso
septal, además de una miocardiopatía dilatada con FEVI (fracción de eyección
del ventrículo izquierdo) 28%. El estudio de líquido pericárdico da como
resultado exudado con relación líquido/sérica de LDH 1,8 y proteína 0,7. En
ecocardiograma transesofágico (Ilustración 1,2,3) se confirma pseudoaneurisma
de gran tamaño del VI en región basal posterior con flujo bidireccional de 10
cm x 7,22cm tapizado de formación trombótica con pérdida de la continuidad de
la región basal y posterior del VI con hipocinesia global e hipertensión
pulmonar leve con insuficiencia mitral y tricuspidea leve por lo que se decide
resolución quirúrgica.
Ilustración 1
Ecocardiograma Transesofágico. Pseudoaneurisma del VI en su porción septal
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
Ilustración 2
Ecocardiograma Transesofágico. Pseudoaneurisma del VI en su porción septal
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
Ilustración 3
Ecocardiograma transesofágico. Pseudoaneurisma del VI
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
Ilustración 4 Se puede
apreciar el orificio y la inserción del músculo papilar con las cuerdas.
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
Ilustración 5 Colocando el
parche de dacron
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
El
tratamiento consistió en reparación quirúrgica del pseudoaneurisma usando
parche de Dacron para tapizar el sitio de ruptura miocárdica cubriendo parte
del septum y segmento posterior, se realiza ecocardiograma transquirúrgico.
Ilustración 6 Evidencia
mejoría inmediata de la FEVI 58%.
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
Ilustración 7 Lugar donde
se colocó el parche de Dacron
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
Posterior
al alta se realizan controles por consulta externa en
nuestro hospital, paciente con mejoría clínica
marcada que se evidencia en la tolerancia al
decúbito dorsal presentando además cambios
beneficiosos en su clase funcional de la NYHA
I/IV, en su FEVI al doble en comparación a la
FEVI inicial, se mantiene medicación
ambulatoria para insuficiencia cardiaca. El control ecocardiográfico 3 meses
posteriores al evento muestra trastornos de motilidad en cara inferior con un strain sistólico pico GLPS: -13.5%,
mejoría de la FEVI del 44% ilustación 8 y Fig 9, ya no se visualiza Pseudo
Aneurisma del septum interventricular persistiendo
una pequeña alteración morfológica de la pared inferior del VI
que se confirma con la deformidad pico longitudinal disminuida a predominio de
la pared inferior basal.
Ilustración 8 Strain
sistólico
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
Ilustración 9 Ojo de buey
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor: Dra. María
Sánchez Sánchez.
Ecocardiografía
posterior a cirugía donde evidencia área discinética como secuela de reparación
quirúrgica Fig 8 y 9.
DISCUSIÓN
Lo
interesante de este caso es que la paciente acude con un cuadro de
poliserositis el cual le realizan todas las pruebas serológicas e inmunológicas
las cuales salieron negativas, se desconoce aún la etiología del síndrome
inflamatorio que le conllevo a la disnea de mínimos esfuerzos, su etiología
paso a un segundo plano al momento que se comprometió la hemodinamia de la
paciente con el pseudoaneurisma ventricular que desde su inicio dio similar
sintomatología de poliserositis por lo que sospecha en una recidiva.
La
ecocardiografía sigue siendo la prueba de imagen cardiaca exhaustiva más
utilizada y, a menudo, es la primera técnica de elección para la valoración de
la estructura y función cardíaca 4. Comparada con otros métodos de imagen, la
ecocardiografía se puede realizar con rapidez, produce muy escasa incomodidad o
riesgo al paciente, y aporta información clínicamente importante de forma
inmediata con un coste relativamente bajo 4. Ofrece varios métodos para la
evaluación de la función sistólica. Los más comunes siguen siendo la FEVI,
calculada como la diferencia entre el volumen telediastólico y el volumen
telesistólico dividida por el volumen telediastólico 4. La FEVI es una de las
medidas mejor estudiadas en medicina cardiovascular para el diagnóstico y la
estratificación del riesgo 4.
Se
realizaron varios rastreos ecocardiográficos para determinar su estructura e
incluso verificar su diagnóstico, para nuestro análisis es de gran relevancia
el antecedente de la realización de la biopsia con ventana pericárdica. El
pseudoaneurisma se encontraba muy posterior y basal comprometiendo al tabique
interventricular sitio poco frecuente lo que causó grandes dudas de su
afiliación fisiopatológica y del compromiso de ambos ventrículos. El eco
transesofágico fue definitorio en este caso siendo una herramienta útil para el
diagnóstico de pseudoaneurisma y análisis de secuelas quirúrgicas.
CONCLUSIONES
La
recolección de datos en la historia clínica fue muy útil en descifrar la
etiología del pseudoaneurisma ventricular que fue posterior a la biopsia de
pericardio, tanto el ecocardiograma transtorácico como el ecocardiograma
transesofágico nos ayudó en la relación topográfica, diagnóstico, mediciones y
tuvo una gran relevancia en el pronóstico pre y postquirúrgico.
La
técnica quirúrgica fue una difícil decisión por la localización del
pseudoaneurisma, considerando el tiempo de bomba de circulación extracorpórea
que se requiere para este tipo de cirugía, sin embargo, se logró una corrección
exitosa de la lesión.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS:
No
se menciona datos de filiación de paciente ni lugar del evento.
CONFLICTO DE INTERESES:
Los
autores no refieren ningún conflicto de interés en esta obra.
BIBIOGRAFÍA
1.
Braunwald, Tratado de Cardiología, undécima
edición, sección VII enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, capítulo
59 infarto de miocardio con elevación del segmento ST: tratamiento, pág. 1123
2.
Roberts
WC, Morrow AG. Pseudoaneurysm of the left ventricle: an unusual sequel of
myocardial infarction and rupture of the heart. Am J Med. 1967;43:639-44.
3.
Moreno R, Gordillo E, Zamorano J, Almeria C,
Garcia-Rubira JC, Fernandez-Ortiz A, et al. Long term outcome of
patients with postinfarction ventricular pseudoaneurysm. Heart. 2003;89:1144-6.
4.
Braunwald. Tratado de Cardiología, undécima
edición, sección III evaluación del paciente, capítulo 14 ecocardiografía,
pág. 174