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GANGRENA DE FOURNIER COMPLICADA, EN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
(Hablemos de cuatro casos)
DR.
VANESA CRUZ JORDÁN
Medico Postgradista UEES, H. SOLCA.
Guayaquil- Ecuador
orcid: 0000-0001-7357-9250
DR. FERNANDO MONCAYO A
Médico cirujano Líder cirugía H. Abel Gilbert Pontón
Guayaquil – Ecuador
Correo: fmoncayo01@hotmail.com
Orcid: 0000-0003-4806-3441
LCDA. MARCIA BELTRAN ALEJANDRO.
Hospital Universitario.
Guayaquil – Ecuador.
RECIBIDO: 07/02/2022 - APROBADO: 10/07/2022
Publicado como artículo científico. Revista Facultad de Ciencias Médicas -Vol. 3 Edición N°2 Periodicidad semestral Julio-Diciembre ISSN 2661–6726
RESUMEN
Es un proceso infeccioso potencialmente fatal, súbito, progresiva, de etiología multibacteriana, pero de baja virulencia (E. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococco, clostridium, bacteroides, fusobacterium, etc) que provoca afección de tejido celular subcutáneo, fascias y piel (fascitis necrotizante) de la región perineal y genitales. Es poco frecuente pero su condición se incrementa en pacientes inmunocomprometidos, diabetes (disminución de fagocitosis y quimiotaxis), neoplasias, alcoholismo, insuficiencia renal, desnutrición, obesidad, terapias crónicas con corticoides, donde las bacterias se vuelven muy agresivas y destructivas de tejidos, llegando a provoca cuadro sistémico como shock séptico que compromete la vida.
El origen por lo común es un absceso perianal, fistulas anales, lesiones rectales, hemorroides, o ligaduras de hemorroides, ulceras por presión, episiotomía en las mujeres, bartolinitis, etc.
El presente trabajo incluyó 4 casos para su análisis. La edad promedio de los pacientes fue de 56 años de edad (rango de 33 – 83 años), 4 pacientes tenían algún antecedente patológico personal. Entre los factores de riesgo que presentaban fue la diabetes mellitus todos 4 pacientes; de estos 1 con cáncer anal en quimioterapia, 1 con obesidad mórbida, hipertensión con insuficiencia respiratoria restrictiva, 1 con hernia inguino escrotal encarcelada más insuficiencia renal crónica y doble amputación de extremidades inferiores (imposibilidad para la deambulación) y 1 con ruptura de uretra traumática por sondaje más insuficiencia renal crónica y ecv con imposibilidad para la deambulación.
Palabras claves: gangrena Fournier, fascitis necrotizante perineal.
ABSTRACT
It is a potentially fatal, sudden, progressive infectious process, of multibacterial etiology, but of low virulence (E.coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci, clostridium, bacteroides, fusobacterium, etc.) that causes affection of subcutaneous cellular tissue, fasciae and skin ( necrotizing fasciitis) of the perineal region and genitalia. It is rare but its condition increases in immunocompromised patients, diabetes (decreased phagocytosis and chimiotaxis), neoplasms, alcoholism, kidney failure, malnutrition, obesity, chronic corticosteroid therapy, where bacteria become very aggressive and destructive of tissues, reaching a causes systemic symptoms such as septic shock that compromises life.
The origin is usually a perianal abscess, anal fistulas, rectal injuries, hemorrhoids, or ligatures of hemorrhoids, pressure ulcers, episiotomy in women, bartholinitis, etc.
The present work included 4 cases for analysis. The average age of the patients was 56 years old (range 33-83 years), 4 patients had some personal pathological history. Among the risk factors presented was diabetes mellitus in all 4 patients; of these 1 with anal cancer undergoing chemotherapy, 1 with morbid obesity, hypertension with restrictive respiratory insufficiency, 1 with incarcerated inguino-scrotal hernia plus chronic renal failure and double amputation of lower extremities (inability to walk) and 1 with traumatic urethral rupture due to catheterization plus chronic renal failure and CVD with inability to walk.
Keywords: Fournier gangrene, necrotizing perineal fascitis.
INTRODUCCIÓN
La gangrena de Fournier fue reportada por primera vez por Baurienne en 1764, pero fue el Dr. Jean Alfred Fournier en 1883 quien destaca las características clínicas de esta enfermedad de forma detallada1,2,3. Es más frecuente en hombres en edades comprendidas entre 50 a 70 años, con una mortalidad alta entre el 20 a 40%5.
Es un proceso infeccioso potencialmente fatal, súbito, progresiva, de etiología multibacteriana, pero de baja virulencia (E. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococco, clostridium, bacteroides, fusobacterium, etc) que provoca afección de tejido celular subcutáneo, fascias y piel (fascitis necrotizante) de la región perineal y genitales6.7,8. Es poco frecuente pero su condición se incrementa en pacientes inmunocomprometidos, diabetes (disminución de fagocitosis y quimiotaxis), neoplasias, alcoholismo, insuficiencia renal, desnutrición, obesidad, terapias crónicas con corticoides, donde las bacterias se vuelven muy agresivas y destructivas de tejidos, llegando a provoca cuadro sistémico como shock séptico que compromete la vida9,10.
El origen por lo común es un absceso perianal, fistulas anales, lesiones rectales, hemorroides, o ligaduras de hemorroides, ulceras por presión, episiotomía en las mujeres, bartolinitis, etc. Desde el punto de vista fisiopatológico va existir en el Fournier una endoarteritis obliterante, trombosis y la disminución de aporte de oxigeno (hipoxia tisular que disminuye la acción antibacterina de los fagocitos) y va a favorecer la proliferación bacteriana, su diseminación está dada sobre todo por las continuidades de las fascias perineal (colles), del pene (Buck), escroto (Dartos) y la abdominal (Scarpa)11,12,13.
Al principio va haber signos de inflamación como edema, eritema, prurito, dolor (fase I). La isquemia tisular provoca necrosis de piel (signo de Brodie o mancha negra) con olor fétido, dolor intenso por afectación nerviosa y luego volverse hipoestesica, puede haber crepitaciones por acumulación de gas formado por las bacterias (clostridium). Cuando el proceso avanza con liberación bacteriana o sus toxinas al torrente sanguíneo, va existir manifestaciones sistémicas renales, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas que llega hacia el shock séptico14,15.
Laor et al. Desarrollo el índice de severidad de la gangrena de Fournier, utilizando parámetros fisiológicos al ingreso, con un valor cada uno. Cuya sumatoria va de 0 a 4. Donde un valor mayor a 9 se ha asociado a una mortalidad del 75%, pero si es menor a 9 se asocia a supervivencia de un 78%. Algún autor no recomienda su uso porque estaditicamente no han encontrado mayor diferencia en la mortalidad16,17.
Figure 1. Índice de gravedad del Fournier según Laor. et al
RESULTADOS
El presente trabajo incluyó 4 casos para su análisis. La edad promedio de los pacientes fue de 56 años de edad (rango de 33 – 83 años), 4 pacientes tenían algún antecedente patológico personal.
Las áreas anatómicas más frecuentemente afectadas fueron: región perianal 2 y región escrotal 2. Entre los factores de riesgo que presentaban fue la diabetes mellitus todos 4 pacientes; de estos 1 con cáncer anal en quimioterapia, 1 con obesidad mórbida, hipertensión con insuficiencia respiratoria restrictiva, 1 con hernia inguino escrotal encarcelada más insuficiencia renal crónica y doble amputación de extremidades inferiores (imposibilidad para la deambulación) y 1 con ruptura de uretra traumática por sondaje más insuficiencia renal crónica y ecv con imposibilidad para la deambulación.
Figure 2 Fournier, diabético, insuficiencia respiratoria y obesidad mórbida.
Autor: Dr. Fernando Moncayo A
El número medio de intervenciones quirúrgicas de desbridamiento fueron un promedio de 3 limpiezas quirúrgicas cada uno; dos requirieron colostomía y uno cistotomía más colostomía. En el caso de cirugía Plástica, 2 requirieron cobertura con injertos de piel.
Figure 3 Fournier, diabético, cáncer de recto en quimioterapia.
Autor: Dr. Fernando Moncayo A
El tiempo de estancia hospitalaria medio 30 días en promedio.
Todos los pacientes en el presente estudio fueron tratados con limpiezas quirúrgicas, antibioticoterapia de amplio espectro y manejo de herida con curaciones desde su valoración hasta su egreso hospitalario.
El 100 % requirieron de reintervención quirúrgica, principalmente en los primeros 5 días (28,5%). El antibiótico inicialmente instaurado fue ampicilina sulbactam en el 56.8 % (ampicilina sulbactam sola, con metronidazol o con clindamicina) y el resto de pacientes fueron iniciados con clindamicina, vancomicina o ceftriaxona (43,2 %). En 1 pacientes se procedió a cambio de antibiótico; se terminó el esquema antibiótico con piperaciclina tazobactam en el 85,2 % de los pacientes (piperaciclina tazobactam sólo, con metronidazol o con clindamicina) y el resto de pacientes fueron tratados con Metronidazol (14,2 %).
Figure 4 Fournier, diabético, renal crónico, ruptura de uretra.
Autor: Dr. Fernando Moncayo A
Figure 5 Fournier, diabético, renal crónico E.C.V. hernia inguino-escrotal.
Autor: Dr. Fernando Moncayo A
CONCLUSIÓN
La gangrena de Fournier es una emergencia medico quirúrgica, de rápida progresión y efectos catastróficos en quienes sobreviven, de alta mortalidad, cuyo pronostica cambia cuando se diagnostica y se interviene de forma precoz. Un desbridamiento quirúrgico amplio conlleva a reconstrucciones complejas, pero es necesario en post de mejorar el tiempo de hospitalización y complicaciones sépticas que pueden provocar la muerte del paciente El uso de la colostomía, cistotomía (su objetivo es proteger la herida de la contaminación fecal, para bajar la carga bacteriana en el área cruenta y evitar que se perpetúe el cuadro infeccioso). Orquidectomía, dependerá de la característica de la lesión individual y la apreciación o justificativo del cirujano.
Como vemos los denominados tres pilares fundamentales del tratamiento de los procesos sépticos son aplicable y están aún en vigencia en esta patología, estos son:
a) Debridación quirúrgica amplio de tejidos necróticos e infectados (eliminar tejidos no viables), controlar la progresión de la infección y evitar la progresión sistémica (sepsis).
b) Apoyo hidroelectrolítico, apoyo nutricional y antibioticoterapia de amplio espectro.
c) Reparación de tejidos afectados, cobertura con injertos.
El cierre asistido por vacío (VAC: Vacuum-Assisted Closure), es una técnica relativamente nueva para manejo de heridas, la cual ha comenzado a ser utilizada en casos de Gangrena de Fournier.
Conflicto de intereses.
Autores no refieren tener ningún conflicto de interés.
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