EQUIPO DE CURACIONES AVANZADA.

LCDA. ANAISA LLOVERA B.

LCDA. GABRIELA GONZALES M.

LCD. EDISON GUSHQUI

AUX. ENF. JIMMY MACIAS V.

LCD. MARCIA BELTRAN A.

MÉDICOS

DR. FERNANDO MONCAYO A. Líder de Cirugía Hospital Abel Gilbert Pontón, Guayaquil – Ecuador

DRA. PRISCILA NAVARRETE R. MD. Del Hospital Abel Gilbert Pontón, Guayaquil – Ecuador

DR. LUIS TRUJILLO P. MD. Del Hospital Abel Gilbert Pontón, Guayaquil – Ecuador

Publicado como artículo científico. Revista Facultad de Ciencias Médicas Vol. 2 N°1 Periodicidad semestral Enero - Junio 2021 pp. 1 - 8 ISSN 2661 – 6726

Recibido el 20 diciembre 2020, aprobado el 5 abril 2021

RESUMEN

Las escaras, ulcera por decúbito o ulcera por presión, son lesiones de la piel, que puede llegar a celular subcutáneo o musculo provocada por presión, fricción, rozamiento prolongado, por lo general sobre una prominencia ósea. Los sitios más frecuentes de aparición son las superficies que recubren partes óseas (prominencia ósea) como el sacro, trocánteres, tobillo, talones, etc. Su incidencia varía entre un 7,5% en las unidades hospitalaria y u 8,5% en los pacientes atendidos en el primer nivel de atención, pero prevenible en un 90%. La mayoría de los pacientes que presentan este problema son ancianos con o sin problemas neurológicos. Se realizó un estudio prospectivo de casos, recogiendo la información de la base de datos del departamento de enfermería del cuarto piso, área de curaciones avanzada del Hospital Abel Gilbert Pontón. Respecto a la ulcera por presión o ulceras por decúbitos, encontramos que la más frecuente fue la de localización sacra en un 63% (422 pacientes de un total de 666 pacientes) seguidas de la ulceras de talón en un 18%; siendo el estadio II el de mayor prevalencia.

Palabra clave: escara, ulcera por presión, incidencia.

ABSTRACT

Bedsores, decubitus ulcer or pressure ulcer, are skin lesions, which can reach the subcutaneous cell or muscle caused by pressure, friction, prolonged friction, usually on a bony prominence. The most frequent sites of appearance are the surfaces that cover bony parts (bony prominence) such as the sacrum, trochanters, ankle, heels, etc. Its incidence varies between 7.5% in hospital units and 8.5% in patients treated at the first level of care, but 90% preventable. Most of the patients with this problem are elderly with or without neurological problems. A prospective case study was carried out, collecting information from the database of the nursing department on the fourth floor, advanced healing area of the Abel Gilbert Pontón Hospital. Regarding pressure ulcers or decubitus ulcers, we found that the most frequent was sacral location in 63% (422 patients out of a total of 666 patients) followed by heel ulcers in 18%; stage II being the most prevalent.

Key word: eschar, pressure ulcer, incidence.

INTRODUCCIÓN

Descrita por primera vez por Hipócrates antes de Cristo, en un paciente parapléjico con disfunción de vejiga a intestino, con el termino de llagas. Pero fue el cirujano francés Amboise Pare en la época de renacimiento la descripción, valoración tratamiento y causa de las ulceras por presión, enfatizo en la eliminación de la causa para la cicatrización de la ulcera. En 1777, Wohlleben, doscientos años después de Pare, se refieren a la ulceras por decúbito como gangrena por decúbito. En 1868 Charcot describe el desarrollo de las ulceras por presión en pacientes con lesione medulares, como resultado de lesiones dérmicas por problemas cerebrales y medulares “teoría Neurotrofica” teoría errónea. En 1975, Shea describe los cuatros estadios de las ulcera por presión.

Ulcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla. Comité Norteamericano, National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) y el europeo European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).

A lo que añade que, en ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)

Las escaras, ulcera por decúbito o ulcera por presión, son lesiones de la piel, que puede llegar a celular subcutáneo o musculo provocada por presión, fricción y rozamiento prolongado. Los sitios más frecuentes de aparición son las superficies que recubren partes óseas (prominencia ósea) como el sacro, trocánteres, tobillo, talones, etc. La mayoría de los pacientes que presentan este problema son ancianos con o sin problemas neurológicos.

Su incidencia varía entre un 7,5% en las unidades hospitalaria y u 8,5% en los pacientes atendidos en el primer nivel de atención, pero prevenible en un 90%.

La patogenia se basa en la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros (prominencias óseas y cama, silla, calzado, etc.) y entre ellos el tejido con su grado de tolerancia; en este tejido va a ver una isquemia local con extravasación de líquido con el consiguiente edema, eritema, pero si continua la presión sostenida continuara a la isquemia del tejido con trombosis venosa, necrosis y ulceración.

En pocas palabras la presión sumada a la fricción o el cizallamiento y la humedad son las principales causas de aparición de la ulceras por presión.

Los factores de riesgo más frecuentes identificados son:

· Escasa movilidad o inmovilización, piel húmeda con líquidos corporales (orina, heces, etc.)

· Desnutrición u obesidad

· Anemia o hipoproteinemia

· Edemas o trastornos circulatorios (pérdida del flujo sanguíneo)

· Pérdida de la percepción sensorial, estupor, confusión o coma.

Las escaras pueden complicarse con infección articular u ósea, sepsis, cáncer (ulcera de Marjolín) etc.

Clasificación de las ulceras por decúbito.

Estado I

Lesión inicial, afecta a la epidermis, se presenta con enrojecimiento o eritema, edema, dolor y aumento de la temperatura. Piel integra, no blanqueable sobre una prominencia ósea.

Figura1. UPP. Grado 1, en prominencia sacra, eritema

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

Estado II

Lesión con pérdida de tejido, afecta a epidermis y la dermis, hay ampollas o abrasión del tejido comprometido. Ulcera cubierta, poco profunda con un lecho rojo o rosado, ampolla/flictena cerrada (liquido hemático) o rota, tejido celular no visible (tejido adiposo no visible).

Figura 2. UPP. Grado 2, descamación de flictenas

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

Estado III

Pérdida de la piel, epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo con necrosis del área (esfacelos o escaras). Pérdida de piel de grosor total con tejido adiposo visible dentro de la ulcera, con tunelizaciones y excavaciones.

Figura 3. UPP. Grado 3, ulcera en celular subcutáneo

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

Estado IV

Necrosis de tejido (esfacelos o escaras), con pérdida de piel, tejido celular subcutáneo y que compromete musculo, tendones, articulación y hueso.

Figura 4. UPP. Grado 4, afección de músculos

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

Ulcera por presión no estudiable

De profundidad desconocida. Ocultada por una escara marrón oscura o negra, seca, para clasificarla es necesaria retirar la escara.

Figura 5. UPP, no estudiable por escara necrótica

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP

Valorar el nivel de riesgo de presentar ulcera de decúbito es muy importante en la evolución del paciente, para esto se ha desarrollado diversos tipos de escalas diseñada para identificar los pacientes con riesgo de desarrollar ulcera por presión, entre ellas: la escala de Braden, de Nova5, Norton, etc. Hay que tomar en cuenta que cualquiera que sea la escala que se utilice solo son un complemento clínico-quirúrgico que no tienen que usarse de manera aislada (Agency for Healthcare Research and Quality), pero su uso aumenta la calidad de los cuidados y atención de los pacientes. La escala para elegir deber de tener siempre las siguientes características: alta sensibilidad, alta sensibilidad, buen valor predictivo y facilidad de uso.

Tabla 1. Escala de Norton

ESCALA DE NORTON
FACTORES	4	3	2	1
Actividad Movilidad Alimentación Hidratación Incontinencia Condición física	Ambulante Ambulante Normal Normal Ninguna Buena	Camina con ayuda Camina con ayuda Insuficiente Insuficiente Ocasional Justa	Sin respuesta adecuada En silla de ruedas Parenteral Parenteral Urinaria Mala	No responde Postrado en cama Absoluta Sin aporte Urinaria e intestinal Muy mala
PUNTAJE ENTRE 7 Y 14 SON CONSIDERADOS COMO RIESGO DE PADECER ULCERA POR DECUBITO

Fuente: Datos de Historias Clínicas - Elaborado por autor.

Tabla 2. Escala de Braden

ESCALA DE BRADEN
PUNTOS	PERSECCION SENSORIAL	EXPOSICION DE LA PIEL A LA HUMEDAD	ACTIVIDAD FÍSICA	MOVILIDAD	NUTRICIÓN	FRICCIÓN
1	completamente limitada	siempre húmeda	en cama	inmóvil	muy pobre	problema
2	muy limitada	muy húmeda	en silla	muy limitada	inadecuada	potencial problema
3	ligera limitada	ocasionalmente húmeda	camina ocasional	ligera limitada	adecuada	no hay problema
4	sin limitaciones	rara vez húmeda	camina frecuente	sin limitación	excelente
TOTAL
RIESGO ALTO MEDIO BAJO	PUNTAJE 1 a 12 13 a 15 16 a MAS

Fuente: Datos de Historias Clínicas - Elaborado por autor.

Tabla 3. Escala Nova 5

ESCALA NOVA 5
PUNTUACIÓN	ESTADO MENTAL	INCONTINENCIA	MOVILIDAD	NUTRICIÓN	ACTIVIDAD
0	alerta	no	completa	correcta	deambulación
1	desorientado	ocasional	ligeramente	ocasional con ayuda	deambulación
2	letargo	urinaria y fecal importante	limitación	incompleta siempre con ayuda	deambulación
3	coma	urinaria y fecal	inmóvil	no ingesta oral	no deambula
RIESGOS	0 PUNTOS= SIN RIESGO DE 1 A 4 PUNTOS= RIESGO BAJO DE 5 A 8 PUNTOS= RIESGO MEDIO DE 9 A 15 PUNTOS= RIESGO ALTO

Fuente: Datos de Historias Clínicas - Elaborado por autor.

MANEJO DE LAS ULCERAS POR PRESION

Es un manejo coordinado clínico-quirúrgico, con extensa colaboración del profesional de enfermería,

Lo primero en ser valorado será:

Cuidados generales

· Valoración de los riesgos según escala elegida.

· Valoración de la presencia de la lesión y la estatificación de esta (localización, aspecto, extensión, profundidad, exudado en cantidad y calidad, tejido esfacelado o necrótico, fistulas, excavaciones, tejido de granulación, edema, dolor, piel circundante) al momento de la llegada del paciente a la unidad hospitalaria.

· El alivio de presión sobre las superficies ósea, cambios posturales, medidas anti escaras (colchones)

· Evitar la humedad o el exceso de calor

· Evitar la fricción y el cizallamiento

· Buen soporte nutricional

Cuidados locales:

Según el grado de la UPP. Tratamiento de la ulcera cuando ya está presente.

Medida preventiva para el cuidado de la piel en el área con prominencias ósea.

Se prefiere utilizar soluciones de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO), compuesto principalmente por ácido linoleico 70%, palmítico araquidónico, etc. y tocoferol, (Linovera-Braun, Mepentol, etc.), pomadas a base de óxido de zinc, solución liquida de polímero de acrilato protector cutáneo no irritante, en spray o con aplicador (cavilon), poliuretano, apósitos transparentes adhesivo (opsite), película fina o film, previene la fricción, apósito de silicón, protege la piel sana o la herida en proceso de granulación

Curaciones avanzadas

Desbridamiento quirúrgico, químico, autolítico, mecánico de tejido necrótico y control de infecciones bacterianas (cultivos).

Limpiezas avanzadas con toma de cultivos

1.- Desbridamiento quirúrgico. - para eliminar sobre todo las escaras secas con ella los tejidos necróticos del fondo, debe realizarse en algunas sesiones y por planos

2.- Desbridamiento químico o enzimático. - en los pacientes donde el desbridamiento quirúrgico es imposible de realizar, sobre todo, se utiliza sustancia proteolíticas y fibrinolíticas (productos enzimáticos) como las colagenasas.

3.- Desbridamiento autolítico. - para esto se utilizan productos que provocan la hidratación de los tejidos, fibrinólisis y actividad enzimática endógena.

4.- Desbridamiento mecánico. - se utilizan apósitos humedecido que al secarse (pasada las 6 horas) se adhieren al tejido necrótico y se arrancan cuando se retira el apósito, pero hay que tomar en cuenta que también se adhieren al tejido sano y conlleva también a retirada de tejido sano. Esta técnica cruenta va quedando en desuso.

Figura 6. UPP. 1.sacra, 2. Isquiática, 3. Trocantérica

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

RESULTADOS

Se realizó un estudio prospectivo de casos, recogiendo la información de la base de datos del departamento de enfermería del cuarto piso, área de curaciones avanzada, hospital Abel Gilbert pontón.

Respecto a la ulcera por presión o ulceras por decúbitos, encontramos que la más frecuente fue la de localización sacra en un 63% (422 UPP de un total de 666 pacientes) seguidas de la ulceras de talón en un 18%; siendo el estadio II el de mayor prevalencia (393 casos) sobre todo en pacientes hospitalizados en el área de medicinas interna un 70%. La edad más frecuente fue entre 60 a 75 años con una prevalencia hacia el sexo femenino.

Ilustración 1 LOCALIZACIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN MAYO 2019 A JUNIO 2021

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

Ilustración 2 GRADOS DE ULCERA POR PRESIÓN MAYO 2019 A JUNIO 2021

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

Ilustración 3 ÁREA DE DIAGNÓSTICO DE ULCERA POR PRESIÓN MAYO 2019 A JUNIO 2021

Fuente: Dr. Fernando Moncayo - Líder del servicio de Cirugía del Hospital Abel Gilbert Pontón

CONCLUSIONES

Se analizaron 666 pacientes que presentaron ulceras por presión en diferentes áreas de cuerpos encontrándose que la edad de prevalencia de las ulceras por presión o escaras definitivamente va a ser en los adultos mayores sobre todo con enfermedades crónicas degenerativas y neurológicas, sumado a esto los factores de comorbilidad como hipertensión, ateroesclerosis, renal crónica, eventos cerebrovasculares, etc. que le ocasiona postración en cama por tiempo prolongado. Los pacientes que padecieron con más frecuencia fueron del área de medicina interna (404 pacientes).

En la edad joven las patólogas más frecuentes fueron los traumatismos por accidentes de tránsito. Las ulceras de localización sacras con grado II fue el hallazgo más frecuente.

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