RESUMEN
En el lapso de 7 años, en el Hospital “Abel
Gilbert Pontón” se intervino quirúrgicamente un promedio de 6825 paciente, de
estos se complicaron un 2,6% pacientes (184 pacientes) y la principal
complicación fue la fistula entero-cutánea 164 pacientes es decir 2,4%,
cuyo porcentaje estaría dentro del margen internacional de producción de
fistula. (tesis. Dr. Fernando Moncayo a)
Los factores de comorbilidad (62% de los pacientes en
este estudio presentaron más de 3 factores) influyo en la evolución de los pacientes
que fueron intervenidos, aunque la aparición de fistula también se observó en
paciente sin ellos.
La edad del paciente, el estado nutricional, los estados
de comorbilidad (canceres, diabetes, inmunodeprimido), los procesos sépticos o
inflamatorios que posee actualmente el paciente, son factores gravitantes
(riesgos) en la aparición de fistulas. En nuestro estudio un 62% presentaron
más de 3 factores. Además, el factor humano como la capacidad para resolver
los problemas encontrados en la cirugía, el cansancio físico y mental (síndrome
de Burnout) son también factores que influyen en las complicaciones
postquirúrgicas.
La mortalidad general fue de 13,3%, fueron reintervenidos
el 8,7% de los pacientes y no fueron reintervenidos el 4,3%.
Palabras claves:
Fístula entero-cutánea, factores de riesgo.
ABSTRACT
In
the span of seven years, in the Hospital "Abel Gilbert Ponton" was
operated an average of 6825 patients, of these 2.6% were complicated patients
(184 patients) and the main complication was the entero-cutaneous fistula 164
patients is say 2.4%, which would be within the margin percentage international
fistula production. (thesis Dr. Fernando Moncayo A.)
The
co-morbidity factors (62% of the patients in this study had more than 3
factors) influenced the evolution of the patient who underwent surgery, but
also the appearance of fistula was observed in patients without them.
The
patient's age, nutritional status, comorbid states (cancers, diabetes,
inmundeprimido), septic or inflammatory processes that currently owns the
patient are gravitating factors (risks) in the occurrence of fistulas. In our
study 62% had more than 3 factors. Besides the human factor as the ability to
solve problems encountered in surgery, physical and mental fatigue (Burnaut
syndrome) are also factors influencing post-surgical complications.
Overall
mortality was 13.3%, were re-operated for 8.7% of patients and were not
re-operated 4.3%.
Keywords:
Entero-cutaneous
fistula, risk factors.
INTRODUCCIÓN
La fístula entero-cutánea se define como la salida o
escape de contenido del tubo digestivo a la piel como una comunicación
anormal. La etiología más frecuente es la post- operatoria1, 2 y de
esta el 80 a 90% son en cirugías de emergencias y muchas veces son debidas a
errores técnicos durante la intervención quirúrgica, la tasa global de
mortalidad es de un 15 a 25%. Se reporta una tasa del 80% de cierre espontaneo.3
Las fistulas postquirúrgicas, pueden producirse6, en
pacientes con factores de riesgo como los que se le realizan procedimientos
quirúrgicos de urgencia, mal preparados, que se le han realizado maniobra de
reanimación por hipotensión prolongada durante el prequirúrgica o
transquirúrgica; anemia, hipotermia, acidosis; en los que la técnica
quirúrgica deficiente, como las suturas a tensión o con obstrucción distal al
sitio de la sutura o de la anastomosis. También se suman los que padecen de
proceso infecciosos (Absceso) o cuerpos extraños (gasas, compresas, drenes,
etc.) que producen o mantienen la fistula.
La edad, aunque no es un factor determinante, lo es
cuando existen comorbilidades como la diabetes donde la función de los
leucocitos están alterada y contribuyen a una pobre cicatrización de las
anastomosis o suturas. Enfermedades ictéricas, donde la hiperbilirrubinemia
provoca un efecto inhibidor de la proliferación de fibroblastos y la formación
de endotelio. Localmente el edema de asas intestinal la disminución en el
aporte sanguíneo juega un papel importante El uso de la laparostomía o abdomen
abierto4, 5 (bolsa de Bogotá) conlleva a la aparición de fistulas al
aire abierto (fistula entero atmosférica), las cuales tienen una gran
mortalidad. La recurrencia de la fistula luego de un nuevo abordaje quirúrgico
es una causa de mortalidad más frecuente7.
Las fístulas producen trastornos sistémicos y
locales que ponen en peligro la vida del paciente que se deben evitar a toda
costa. La deshidratación y desnutrición, el líquido
que se pierde en las fistulas intestinales es rico en sodio, potasio, cloro y
bicarbonato, por lo que puede padecer una hipopotasemia y acidosis metabólica,
desnutrición por perdida de nutrientes proteicos o falta de absorción.
Infección y abscesos, que puede llevar a la sepsis8,9.
CLASIFICACIÓN
FISIOLÓGICA DE LAS FISTULAS.
Bajo
gasto: o bajo flujo, pérdida de líquido de menos de
200 cc en 24 horas.
Moderado
gasto: o moderado flujo, salida de líquido de 200 a
500 cc en 24 horas.
Alto
gasto: o alto flujo, salida de líquido de más de
500 cc.
RESULTADOS
En el lapso de 7 años en el Hospital “Abel Gilbert
Pontón” se intervino quirúrgicamente un promedio de 6825 paciente, de estos se
complicaron un 2,6% pacientes (184 pacientes) y la principal complicación
fue la fistula entero-cutánea 164 pacientes es decir 2,4%, cuyo
porcentaje estaría dentro del margen internacional de producción de fistula.
El diagnóstico de ingreso de los pacientes fistulados fue
variado (tabla 1) entre ellos: cierre de colostomía 18 pacientes,
cierre de ileostomía 8, perforación de colon 9, perforación de íleon 6, ulcus
perforado 3, apendicitis aguda 23, traumas por arma cortopunzante 4, trauma por
arma de fuego 20, colecistectomía abierta 20, Coledocolitiasis 14,
colecistectomía laparoscópica 6, obstrucción por adherencias 9, obstrucción
intestinal 4, hernia encarcelada 6, cáncer del tubo digestivo 14.
Tabla
1
Diagnóstico porcentual de ingreso, 164 pacientes
|
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
|
|
Cierre
de ostomías 16%
|
|
Abdomen
perforativo 11%
|
|
Apendicitis
aguda 14%
|
|
Trauma
de abdomen 15%
|
|
Cirugía
de vesícula y Vías biliar 24%
|
|
Obstrucción
Intestinal 8%
|
|
Hernia
encarcelada 3,5%
|
|
Canceres
del tubo digestivo 8,5%
|
Fuente:
Carpetas Dpto. de cirugía del Hospital Abel
Gilbert Pontón
Autor:
Elaboración propia
El 54% de los pacientes (88 pacientes) implicados en
fistulas fueron ingresados para cirugía de emergencia, y el 46% (76
pacientes) para cirugías programadas. De los pacientes
intervenidos en el área de emergencia el 25% fueron
intervenidos por el residente de nivel 1, el 60% por el residente de nivel 2 y
el 15% por el residente de nivel 3. De las lesiones NO observadas por los
cirujanos en la primera cirugía y diagnosticada en la reintervención, nueve
fueron en traumas penetrantes, una en perforación tífica, una en diverticulitis
y una en perforación de divertículo de Meckel. (tabla 2)
Entre las causas en anastomosis y rafia simples tenemos:
ligadura de conducto cístico en colecistectomía, rafia de perforación simple en
traumas, ligadura de muñón apendicular. Las anastomosis y rafias en lesiones
complejas tenemos entre ellas: anastomosis T-T en pacientes con traumas severos
con resucitación con fluidos, rafias intestinales con edemas o isquemia de
asas, en peritonitis severa con sepsis generalizada, en pacientes con canceres
diseminados (carcinomatosis) o isquemia intestinal.
Los pacientes que presentaron fístula luego de
adherolisis, ingresaron como abdomen agudo obstructivo por adherencias. Las
lesiones observadas en cirugía laparoscópica, fueron durante el primer año de
introducir la técnica en las cirugías programadas.
Tabla 2
Fístulas y diagnósticos por pacientes
|
TIPOS DE
FÍSTULAS DIAGNÓSTICADAS
|
|
DIAGNÓSTICO
|
PACIENTES
|
|
Fístula de la rafia,
ligadura o anastomosis simples
|
87
|
|
Fístula de la rafia,
ligadura o anastomosis complejas
|
51
|
|
Fístulas por las lesiones
No observas durante la cirugía
|
12
|
|
Lesiones por
adherolisis
|
8
|
|
Fístulas post
Cole-Laparoscópica
|
4
|
|
Perforación intestinal post
Cole-Laparoscópica
|
1
|
|
Sección de colédoco post
Cole-Laparoscópica
|
1
|
|
TOTAL
|
164
|
Fuente:
Carpetas Dpto. de cirugía del Hospital Abel
Gilbert Pontón
Autor:
Elaboración propia
De
164 pacientes con fistula entero-cutánea, 108 recibieron tratamiento clínico y
56 recibieron tratamiento clínico – quirúrgico.
Ilustración 1 Porcentual
de tratamiento recibidos 164 pacientes.
Autor:
Elaboración propia
La
mortalidad general fue de 13,3%, fueron reintervenidos el 8,7% de los pacientes
y no fueron reintervenidos el 4,3%.
Ilustración
2
Porcentual de mortalidad reintervenidos y no reintervenidos.
Autor:
Elaboración propia
Los factores de comorbilidad (62% de los pacientes en
este estudio presentaron más de 3 factores) influyó en la evolución de los pacientes
que fueron intervenidos, aunque la aparición de fistula también se observó en
paciente sin ellos.
Figura 1 Paciente con
fistula y factores de co-morbilidad: desnutrido, disproteinemico,
inmunodeprimido y patología abdominal aguda.
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor:
Elaboración propia
Dentro
de las complicaciones menos frecuentes que observamos fueron las fistulas
entero-atmosférica, las cuales fueron tratadas con succión continua (presión
negativa) para mantener seca el área alrededor y permitir la cicatrización de
los tejidos periféricos.
Figura
2
Fistulas entero-atmosférica (flechas), destrucción de tejidos y quemadura
local.
Fuente: Hospital de
Especialidades Guayaquil “Doctor Abel Gilbert Pontón”.
Autor:
Elaboración propia
CONCLUSIÓN
Las estadísticas internacionales no dicen que el 75 – 85%
de las fistulas son producidas por error técnico durante una cirugía, además se
acepta que los pacientes que tienen mayor posibilidad de fistulizarse son
pacientes con procesos urgente, agudo, o sometidos a reanimación. Dentro de las
técnicas en su mayoría son por suturas o anastomosis deficientes o por
obstrucción distan al sitio de la sutura o anastomosis.
La edad del paciente, el estado nutricional, los estados
de comorbilidad (canceres, diabetes, inmunodeprimido), los procesos sépticos o
inflamatorios que posee actualmente el paciente, son factores gravitantes
(riesgos) en la aparición de fistulas. En nuestro estudio un 62% presentaron
más de 3 factores. Además, el factor humano como la capacidad para resolver
los problemas encontrados en la cirugía, el cansancio físico y mental (síndrome
de Burnout) son también factores que influyen en las complicaciones
postquirúrgicas.
En nuestro trabajo hemos encontrado que todos estos
enunciados fueron valederos en el desencadenamiento de una fistula. Tenemos un
porcentaje de complicación bajo, (2,4% de fistulas) pero dentro de los
parámetros internacionales establecidos; de igual manera con la mortalidad que
apenas alcanzó un 13,3 % pero en forma significativa en los pacientes que
fueron reintervenidos es decir 8,9%.
Hay que tomar en cuenta que el 62% de los pacientes
presentaron más de 3 factores de complicación quirúrgica y como también que el
41% fueron intervenidos en horas de madrugada. La casi paridad en complicación
entre la cirugía de emergencia y las programadas, se debería a que mientras en
la emergencia se intervenían pacientes jóvenes con patologías agudas en la
programadas se intervenían pacientes añosos con problemas crónicos.
El drenaje y control del proceso séptico, una adecuada
hidratación y nutrición, control de las complicaciones locales de las fistulas
(quemaduras y maceración de tejidos circundante a la fistula) y un prudente
tiempo de espera para que la fistula cierre espontáneamente una vez que los
procesos anteriores estén controlados es la base fundamental para que el
paciente no se reintervenga. si todos estos factores mencionados no han sido
controlados adecuadamente se impone el tratamiento quirúrgico.
Conflicto de interés:
Autores no refieren tener ningún conflicto de interés referente al artículo.
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