LITERATURE REVIEW
ARTICLE
CEPHALOMETRIC CHANGES IN
PATIENTS WITH MANDIBULAR PROGNATHISM AND PSEUDO-PROGNATHISM PRE AND
POST-SURGERY
CAMBIOS CEFALOMÉTRICOS EN PACIENTES CON
PROGNATISMO Y PSEUDO PROGNATISMO MANDIBULAR PRE Y POSTQUIRÚRGICOS
María
Sofía Torres Rodríguez1, Alex Ricardo Pólit
Luna2
1 Odontóloga. Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil, Ecuador. https://orcid.org/0000-0003-1008-5792
2 Especialista en Cirugía Maxilofacial.
Docente de la cátedra de Cirugía Oral. Universidad De Guayaquil, Ecuador. https://orcid.org/0000-0003-2692-6218
Correspondencia:
Recibido:
01-08-2022
Aceptado: 02-11-2022
Publicado: 04-01-2023
ABSTRACT
Introduction: Class III malocclusion is considered the third oral
health problem after caries and periodontal disease, according to the WHO.
Dental class III is related to mandibular prognathism,
which is characterized by a mandible with vertical growth. For this reason, it
is necessary to make an early diagnosis of the eruption of the first permanent
molars and canines, which determine the key to occlusion. The treatments can be
interceptive using functional orthopedics and corrective with
orthodontic-surgical treatment. Objective:
To determine the cephalometric changes in patients with mandibular prognathism and pseudo prognathism
pre and post-surgery. Materials and Methods: This research work has a
qualitative approach, the type of research is retrospective because information
already published in previous years was obtained; and cross-sectional because
the data was collected in a single period making a cut in time. The research
design is descriptive-observational, NOT experimental, because it is carried
out without deliberately manipulating variables. It is a systematic review in
which metasearch engines such as: Google Scholar, Pubmed,
Scielo, Medline were used, by inclusion and exclusion
criteria 40 related articles were left. Results:
Mandibular pseudoprognathism is the product of
multifactorial alterations that influence dentoskeletal
development, which must be corrected early with functional orthopedics and ortho-surgically after calcification of bone growth
centers. The diagnosis and post-treatment control must be clinical and
radiographic. Conclusion: Pseudoclass III disharmony tends to worsen with growth, so
early orthodontic intervention is necessary to prevent true prognathism
before growth of the craniofacial skeletal sutures is completed.
Keywords: Mandibular prognathism,
mandibular pseudoprognathism, class III,
cephalometric studies, class III orthognathic
surgery, skeletal class III.
RESUMEN
Introducción: La maloclusión
clase III se considera el tercer problema de salud bucal después de las caries
y enfermedad periodontal, según la OMS. La clase III dental se relaciona con el
prognatismo mandibular, la cual se caracteriza por una mandíbula con
crecimiento vertical. Por esto es necesario hacer un diagnóstico precoz de la
erupción de los primeros molares y caninos permanentes, que determinan la llave
de la oclusión. Los tratamientos pueden ser interceptivos utilizando ortopedia
funcional y correctivos con tratamiento ortodóntico-quirúrgico.
Objetivo: Determinar
los cambios cefalométricos en pacientes con prognatismo y pseudo
prognatismo mandibular pre y postquirúrgicos. Materiales y Métodos: El presente
trabajo de investigación tiene un enfoque cualitativo, el tipo de investigación es retrospectivo porque se obtuvo información ya
publicada en años anteriores; y transversal porque se recolectaron los datos en
un solo periodo haciendo corte en el tiempo.
El
diseño de investigación es descriptivo-observacional, NO-experimental, porque
se realiza sin manipular deliberadamente variables. Es una revisión
sistemática en la que se utilizó metabuscadores tales
como: Google Scholar, Pubmed, Scielo, Medline,
por criterios de inclusión y exclusión quedaron 40 artículos relacionados. Resultados: El
pseudoprognatismo mandibular es producto de alteraciones multifactoriales que influyen en el
desarrollo dentoesqueletal, que deben corregirse precozmente con
ortopedia funcional y orto-quirúrgicamente después de calcificación de centros
de crecimiento óseo. El diagnóstico y control postratamiento
deben ser clínico, y radiográficos. Conclusión: La desarmonía pseudoclase
III tiende a empeorar con el crecimiento, por lo que una intervención
ortodóntica temprana es necesaria para evitar un prognatismo verdadero antes
que concluya el crecimiento de las suturas esqueletales
craneofaciales.
Palabras clave: Prognatismo mandibular, pseudoprognatismo mandibular,
clase III, estudios cefalométricos, cirugía ortognática
clase III, clase III esqueletal.
INTRODUCCIÓN
La Clase III esqueletal resulta de la
falta de armonía morfológica o posicional entre maxilares, clínicamente se observa un crecimiento excesivo de la mandíbula, una
deficiencia del maxilar, o una combinación de ambos y puede ocurrir ya sea como
parte de un síndrome o de manera aislada1. El prognatismo mandibular
tiene origen durante el desarrollo y la calcificación, respecto al componente
cráneo facial, lo que produce un amplio rango de anomalías dentoesquetales.2
Los resultados de estudios longitudinales han demostrado que la desarmonía
Clase III esqueletal tiende a empeorar con el
crecimiento y no solo se ve afectada negativamente la estética
facial, sino también la capacidad de hablar, masticar, bienestar psíquico y social.
Para el odontólogo general es fundamental conocer aspectos relacionados con el
crecimiento craneofacial, y enfocar el diagnóstico
oportuno, observar una oclusión Clase III de Angle
para recomendar los tratamientos ortopédicos-interceptivos antes que concluya
el crecimiento de las suturas esqueletales craneofaciales. 3
Su prevalencia
varía mucho entre y dentro de las diferentes razas, grupos étnicos y regiones
geográficas estudiadas.4 Esta maloclusión es más prevalente en la
población asiática, donde su prevalencia puede alcanzar entre el 8% y el 40%. En
la población africana, la prevalencia oscila entre el 3 % y el 8 %, mientras
que los individuos de origen europeo tienen una frecuencia mucho menor, del
0,48 % al 0,5 %.2 La maloclusión de clase III no parece ser una
característica relacionada con el género.5
El propósito de este trabajo de revisión de literatura es establecer cuál
es el estudio cefalométrico recomendado respecto a
los puntos planos y ángulos que determinan las alteraciones del prognatismo
mandibular en su relación craneofacial, y cuál es la
combinación de tratamiento para lograr un pronóstico favorable a mediano y a
largo plazo después del tratamiento ortodóntico-quirúrgico.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente trabajo de investigación tiene un
enfoque cualitativo porque se basa en recopilación de información
mediante la revisión de artículos científicos. El tipo
de investigación es retrospectivo porque se obtuvo información ya publicada en
años anteriores; y transversal porque se recolectaron los datos en un solo periodo
haciendo corte en el tiempo. El diseño de
investigación es descriptivo-observacional porque analiza cada uno de las
variables de estudio profundizando en sus aspectos más relevantes, es NO-experimental porque se realiza sin manipular
deliberadamente variables, y en la observación del fenómeno en su contexto
natural para analizar con posterioridad. Para el presente estudio se realizó
una revisión de los artículos encontrados en relación su relevancia en la
presente investigación, con ayuda de los metabuscadores
Cochrane Library y Google Scholar.
La búsqueda
arrojó un total de 150 artículos relacionados al tema, de los cuales se
seleccionaron 40 artículos que cumplían con los criterios de inclusión y tenían
un periodo de investigación entre 1982 - 2022 , la
búsqueda para selección de artículos fue mediante las palabras claves: Prognatismo mandibular, pseudoprognatismo mandíbular, clase III esqueletal,
cirugía ortognática clase III, Class
III malocclusions, mandibular prognathism.
RESULTADOS
Referente a las Alteraciones genéticas que influyen en el fenotipo durante
el desarrollo craneofacial, la revisión
literaria establece que las mutaciones genéticas que influyen en
el prognatismo mandibular, no han sido demostradas completamente, algunos
autores la mencionan,3-5, 11-14 se encontró relación de las
mutaciones cromosómicas que producen principalmente un crecimiento excesivo a
nivel del cóndilo mandibular.3,9,14,16 Esto puede determinar la relación del
fenotipo con el genotipo primordialmente en la relación del exceso crecimiento
anterosuperior y su relación con las maloclusiones.3-11 Tabla 1.
Tabla 1
Alteraciones genéticas que influyen en el
fenotipo durante el desarrollo craneofacial.
Autor,
año y número de referencia |
Tamaño
de muestra |
Genético |
Ambiental |
Étnia |
Maloclusión |
Lengua |
Biotipo
facial |
Kantaputra, et al, 2019 3 |
215
individuos |
Sí
(ADAMTS1) |
No
menciona |
Mayor
porcentaje en población afroamericana e inglesa |
No
menciona |
No
menciona |
Crecimiento
excesivo a nivel mandibular |
Alhammadi, et al, 2018 4 |
53
artículos |
Sí |
No
menciona |
Sí |
Sí |
No
menciona |
No
menciona |
Dehesa,
et al,2021 5 |
22
artículos |
Sí |
No
menciona |
Sí |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Doraczynska, et al, 2017 6 |
60
pacientes |
Sí |
Sí |
No
menciona |
Sí |
No menciona |
No
menciona |
Zere E,
et al, 2018 7 |
30
artículos |
No
menciona |
No
menciona |
Prevalencia
de 15.80%, 15.69% y 16.59% para los países del sudeste asiático |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Teramoto, et al, 2020 8 |
26
pacientes |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Se
considera importante para la oclusión, sin embargo el tamaño de la lengua no
influye en el prognatismo. |
No
menciona |
Vélez,
et al, 2021 9 |
32
artículos |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Sí |
Malos
hábitos de la lengua tiene relación a deformaciones bucales |
Pacientes
dólicofaciales tienen tendencia a sufrir
alteraciones en la morfología maxilofacial causadas por la disfunción de la
ATM |
Yoo E,
et al,1996 10 |
26
pacientes |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Las
lenguas con mayor volumen de lo normal en una mandibula
se asociaron a mandibulas pequeñas, pero no guarda
relación con el prognatismo. |
No
menciona |
Ikuno, et al,2014 11 |
600
pacientes |
Sí
(Gen PLXNA2) y (Gen SSX2IP) |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Xue, et
al, 2010 12 |
435
pacientes |
Sí, (
Gen EPB41) |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Jang, et
al, 2022 13 |
296
pacientes |
Sí
(Matrilin-1) |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Da Fontoura, et al, 2015 14 |
269
pacientes |
Sí
(FGFR2, EDN1, TBX5 y COL1A1 tienen relación con etiología de maloclusiones
esqueléticas) |
No
menciona |
No
menciona |
Sí |
No
menciona |
Sí |
Bayram, et al,2014 15 |
198
pacientes |
Sí,
(Gen GHR) |
No
menciona |
No
menciona |
No menciona |
No
menciona |
No
menciona |
Fernandez, 2010 16 |
79
pacientes |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
hay un biotipo facial típico. |
Ingervall, et al, 1990 17 |
27
pacientes |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
menciona |
No
recomiendan la cirugía en macroglosia por
prognatismo |
No
menciona |
En la tabla 1
se buscó la causa más exacta según autores que provoca una maloclusión Clase
III, en la cual se encontró a la genética como mayor influente. Acerca de los Métodos ideales para el
diagnóstico y control del
prognatismo y pseudoprognatismo mandibular, la evidencia indica al
Ángulo ANB como método efectivo de diagnóstico,13,14 aunque también es considerada la
Valoración Wits como método efectivo16 igualmente
algunos autores manifiestan inconformidad con los análisis radiográficos.13-15 se señala, sin embargo, la necesidad
de usar varios análisis para el diagnóstico de la Clase III.14.15 Se
menciona además, a la tomografía computarizada dental de haz en cónico (TCHC)
como método excelente para control postratamiento de
la Clase III para analizar el crecimiento vertical de la mandíbula.17-20
Existen diferencias entre el pseudoprognatismo
y prognatismo mandibular; el pseudoprognatismo mandibular es una maloclusión en
pacientes que se encuentran en etapa de crecimiento, 12,21. y esta
puede convertirse en un prognatismo verdadero si no se corrige a edades
tempranas. 12,21,22 Se puede visualizar clínicamente: un perfil ligeramente
cóncavo, tamaño normal de los maxilares, incisivos centrales superiores están
retro inclinados y los incisivos centrales inferiores se encuentran protruidos,
12,21-25. su etiología lo
atribuyen a problemas de contactos dentales en RC y OC, además de ausencia de
laterales o caninos22-25.
El prognatismo mandibular es
una discrepancia esquelética real que se instaura en la dentición permanente, 23-25 después de la pubertad, se ve clínicamente como un
perfil cóncavo por una mandíbula protruida y suele presentar mordida cruzada.
23-25. Se les atribuye su etiología
a diversos factores tales como: genética, etnia, y maloclusión.
Tabla 2
Diferencias
entre pseudo prognatismo y prognatismo mandibular.
Maloclusión |
Tipo de dentición |
Perfil |
Tamaño de maxilares |
Mordida |
Etiología |
|
Pseudo prognatismo mandibular 12,21,22 |
Dentición decidua y mixta |
Ligeramente cóncavo |
Normal |
Mordida Borde a borde o
cruzada, incisivos centrales superiores retroinclinados,
incisivos centrales inferiores protruidos |
Problemas de contactos
dentales en RC y OC |
|
Prognatismo mandibular
12,21-25 |
Dentición permanente |
Perfil cóncavo |
Clínicamente se observa
un crecimiento excesivo de la mandíbula |
Mordida cruzada |
Diversos factores tales
como: genética, etnia, y maloclusión |
|
En la tabla 2 se visualizan los patrones que
diferencia el prognatismo mandibular del pseudoprognatismo
mandibular según la recopilación de varios autores, siendo el rasgo diferencial
más importante la edad en la que se desarrollan.
Entre los factores que pueden influir en el
crecimiento de la mandíbula está la lengua8,10,17,
principalmente cuando existen anomalías relacionadas con sus funciones lo que
puede producir alteraciones en mordida abierta dentoalveolares,
maloclusiones, y principalmente en pacientes dolicofaciales
que tienen debilidad en las estructuras neuromusculares a nivel de la mandíbula30,31.
Entre dichas alteraciones
también se debe considerar aquellos trastornos asociados a síndromes de origen genético que pueden afectar o producen una calcificación
prematura de los centros de crecimiento óseo, como pueden ser: la disostosis cleidocraneal, fisura
labio alveolo palatino, síndrome de Crouzon, Sindrome de Down, Sindrome de Apert, Sindrome de Binder, Acondroplasia, Sindrome de Rubinstein- TAYBI. 27,32.
Para lograr resultados
favorables a mediano y largo plazo en el pseudoprognatismo
es necesario identificar pacientes entre los 6 y 8 años de edad con trastornos
dentales y esqueletales haciendo un análisis cefalométrico para relacionarlo con el diagnóstico clínico,
tomando en consideración antecedentes familiares con tendencia al prognatismo
mandibular o retrusión del tercio medio, cuyas
características se pueden transmitir de los padres a los hijos,3-11.
En los casos de prognatismo
mandibular, es igual de necesario realizar un buen diagnóstico, pero es
fundamental que el tratamiento se realice en este orden12,36-40:
1) Ortodóntico
para corregir la relación de los planos maxilar y mandibular con el eje de los incisivos superior e inferior
2) Quirúrgico para corregir
la rotación del plano de oclusión, en sentido antihorario.
3) Ortodóntico
para mantener la estabilidad de los cambios.
4) Realizar seguimientos
durante el primer año cada tres meses, en el segundo y tercer año cada seis
meses36-40.
DISCUSIÓN
La literatura indica que la
etiología principal del prognatismo es por un gen dominante que se transmite de
padres a hijos,3-11 entre ellos muchos
autores han nombrado a genes tales como: ADAMTS1, PLXNA2, SSX2IP, EPB41,
Matrilin-1, FGFR2, EDN1, TBX5, COL1A1, GHR como causantes de este problema dentoesqueletal, sin embargo, todavía ningún estudio
coincide con el gen causal exacto3-5, 11-14. Por otro lado, autores
como Kantaputra
et al; encontraron que el prognatismo mandibular estaba presente en ciertos
grupos de población, y que el grupo de más incidencia es la raza asiática3-5,12.
Entre los métodos de diagnóstico cefalométrico
ideales está el ángulo ANB, sin embargo, no lo consideran como gold estándar porque puede tener alteraciones por los
cambios esqueléticos13-15. Cubillo, J. et al; Sánchez Jesús F. et
al; mencionan que el análisis de Wits tiene mayor
confianza que el ángulo ANB, pero que ambos son necesarios para una correcta
evaluación14,16.
Nguyen,
T. y cols. y otros artículos mencionan la posibilidad de actualizar estos
métodos diagnósticos y ayudarnos a visualizar imágenes en 3D por medio de
sistemas de tomografía computarizada de haz cónico para controlar el
crecimiento vertical de la mandíbula16-19. Muchos autores
manifiestan inconformidad por los análisis cefalométricos actuales ya que
ninguno toma en cuenta características étnicas y genéticas para su estudio 13,14,20.
Diversos autores han establecido y
coincidido en parámetros clínicos que logran distinguir al pseudoprognatismo
mandibular del prognatismo verdadero y estos son: pacientes antes de llegar al
pico de crecimiento y presenten un perfil ligeramente cóncavo, tamaño normal de los maxilares, los
incisivos centrales superiores están retroinclinados
y los incisivos centrales inferiores se encuentran protruidos, lo que provoca
una mordida bis a bis o mordida cruzada en RC y OC 12,21-25.
Se han estudiado
factores que pueden alterar el desarrollo del crecimiento óseo para provocar el
prognatismo mandibular y entre esos se encontró la actividad sutural, endostal y cartilaginosa
del maxilar, mandíbula y paladar26-29.
También se tomó
en cuenta la lengua como factor importante y se encontró que el tamaño de la
lengua no está asociada al prognatismo mandibular 8,10,17. sin
embargo los malos hábitos de esta podrían contribuir a esta deformación
dentoesqueletal30,31. Otras investigaciones resaltaron a la erupción
dentaria importante para alterar o guiar a los maxilares al desarrollo en
sentido vertical27,32.
La meta del tratamiento del prognatismo mandibular es lograr
que el paciente alcance una clase I esqueletal y
canina, clase I molar bilateral, para lograrlo algunos autores sugieren el uso
exclusivo de ortodoncia con mentonera o máscara facial 3,34,35,
otros autores reconocen los límites de la ortodoncia y sugieren la necesidad de
realizar el tratamiento con ortodoncia, cirugía y nuevamente ortodoncia para el
mantenimiento12,36-40, este método tiene una recaída de 1mm que está
relacionado con el movimiento horizontal.
CONCLUSIONES
Las alteraciones genéticas relacionadas con el prognatismo
mandibular se relacionan más directamente con la raza asiática, no existe coincidencia con el gen causal, por lo tanto, no se puede considerar
que el prognatismo es un trastorno derivado de alteraciones genéticas.
Los estudios cefalométricos actuales no son compatibles como
guías a seguir ya que existen diferencias respecto a las características cefalométricas de la raza anglosajona respecto a otras. En
este caso solo se debe considerar como aproximaciones respecto a las mediciones
de planos, ángulo ANB y la armonía de la estética facial que se establecen en
la tendencia del crecimiento o corrección dentomaxilar.
El pseudoprognatismo mandibular es
una tendencia de alteración funcional, que está influenciado por las maloclusiones
en pacientes entre los 6 y 12 años, entre estas edades se puede diagnosticar la
tendencia a la retención de los caninos permanentes que pueden influir en la retrusión del tercio medio facial, y pueden marcar la
tendencia de la alteración esqueletal del prognatismo
mandibular.
El prognatismo producto de alteraciones
multifactoriales que influyen en el desarrollo dentoesqueletal,
se deben corregir como los hábitos parafuncionales de la lengua, y controlar como el correcto
desarrollo de los centros de crecimiento, y la erupción dentaria.
Los fracasos del tratamiento de la
protrusión mandibular se dan fundamentalmente cuando el manejo es
exclusivamente ortodóntico o quirúrgico. Para que se
logren resultados a largo plazo se tiene que hacer la combinación de la técnica
ortodóntica para corregir la posición dentaria; la técnica quirúrgica bimaxilar para corregir el sentido horario o antihorario del plano de oclusión, y finalmente la
ortodoncia post-quirúrgica para mantener los cambios que se lograron.
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Conflictos
de intereses
Los autores señalan que no
existe conflicto de intereses durante la realización del estudio, no se recibió
fondos para la realización del mismo, el presente solo fue sometido a la
Revista Científica “Especialidades odontológicas UG” para su revisión y
publicación
Financiamiento
Los autores indican la
utilización de fondos propios para la elaboración del trabajo de investigación.
Declaración
de contribución
Todos
los autores han contribuido en elaboración del trabajo de investigación, en las
diferentes partes del mismo