El
trastorno del espectro autista se refiere a un grupo de discapacidades del
desarrollo neurológico con un conjunto básico de criterios definitorios que
comprenden interacción social, comunicación y estereotipos de comportamiento
restringidos o repetitivos. El espectro consiste en autismo, trastorno de
Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra
manera, que difieren en el número y la gravedad de las características de
diagnóstico1.
El
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición
publicado en 2013, proporciona los criterios de diagnóstico más actuales para
las personas con trastorno del espectro autista. El término se utiliza para
describir los trastornos del neurodesarrollo que
anteriormente se clasificaban como trastorno autista, trastorno de Asperger,
trastorno desintegrativo infantil y trastorno
generalizado del neurodesarrollo no especificado de
otra manera2.
Según
algunos datos publicados en el 2012, la prevalencia de trastorno del espectro
autista experimentó un aumento sustancial en una década de vigilancia, estimada
en 11,3 por 1.000, es decir, uno de cada 88, niños de 8 años. Además, se ha
informado de una relación hombre: mujer de 4,6: 1 sobre la epidemiología
específica de género del trastorno autista3.
Delli
y colaboradores en el 2013 indicaban que la sintomatología del trastorno del
espectro autista se inicia antes del tercer año y generalmente experimenta un
curso constante sin remisión a través del envejecimiento. Adicionalmente que
las características establecidas en el niño autista, están marcadas por
múltiples comunicaciones no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones
sociales, así como adherencia inflexible a los rituales, el retraso mental o la
epilepsia pueden obstaculizar la atención odontológica domiciliaria y
profesional, lo que pone a las personas con trastorno del espectro autista en
alto riesgo de enfermedades bucales4.
Una
revisión sistemática realizada por Bartolomé-Villar et al muestra que los niños
con Trastorno de Espectro Autista y otras alteraciones sensoriales presentan
una mala higiene bucal, con un aumento de los índices de placa y sangrado como
consecuencia de la mala higiene5.
Los datos sobre la prevalencia de caries en pacientes con Trastorno de Espectro
Autista son divergentes en la bibliografía, y no se estableció directamente una
correlación con una higiene bucal comparativamente peor6.
Nelson
y colaboradores en el 2011, indicaron que las barreras para el tratamiento
dental incluyen dificultades en el acceso al sistema de atención médica,
comportamiento poco cooperativo del paciente, costo y falta de seguro7.
Otro estudio ha realizado un cuestionario administrado a padres y cuidadores de
niños con Trastorno de Espectro Autista, el cual registró las quejas más
comunes como: dificultad para llegar al consultorio dental y aumento del tiempo
de espera en la sala de espera para las citas con el dentista8.
En un
estudio de Myers et al, sugirieron que los niños con autismo deben tener un
centro odontológico en el cual el paciente se le brinde una atención constante.
Conjuntamente, aconsejaron que los objetivos del tratamiento son mejorar el
desempeño independiente, mejorar la participación de la comunidad y brindar
apoyo a sus padres y cuidadores.
Asimismo,
que un plan de manejo duradero exitoso requiere coordinar los esfuerzos de los
educadores, terapeutas, médicos y profesionales de la salud mental9.
Esta
revisión tiene la importancia de comprender lo fundamental que es el manejo
integral por parte del odontólogo, médico y padres/tutores, en el cual sea la
prioridad brindarles a los pacientes con trastorno de espectro autista, una
mejor calidad de vida, hacerles comprender la importancia de prevenir además de
encaminar a los padres a mejorar la salud bucal de sus hijos.
MATERIALES
Y MÉTODOS
Los
criterios de inclusión que son: artículos científicos que hayan sido publicados
desde 1990 hasta la actualidad, artículos científicos de reportes de caso, ECA,
revisión de literatura, artículos científicos completos, artículos científicos
que traten sobre el manejo de pacientes con autismo y artículos en inglés,
español y portugués.
Los
criterios de exclusión fueron: artículos científicos que hayan sido publicados
antes de 1990, artículos científicos que no sean reportes de caso, ECA,
revisión de literatura, artículos científicos incompletos, artículos
científicos que no traten sobre el manejo de pacientes con autismo y artículos
científicos que no estén en los siguientes idiomas: inglés, español y
portugués.
Se
obtuvieron como muestra 30 artículos científicos de los cuales incluyen:
características clínicas, dificultades sensoriales y conductuales, criterios
diagnósticos, manejo del comportamiento y métodos de prevención.
RESULTADOS
Para
poder comprender el manejo odontológico de los pacientes con Síndrome de
Espectro Autista, se tiene que corroborar las características de estos sea
sensoriales que comportamentales.
Entre
las características sensoriales se tienen: movimientos repetitivos,
balancearse, girar y aletear con las manos.
Entre
las comportamentales se tiene: desinterés por las actividades sociales,
limitaciones en la comunicación con uso restringido de palabras y cambio de
rutina no tolerado.
La
mayoría de los autores indican que las características sensoriales y
comportamentales están bien marcadas en este tipo de pacientes, y que este
podría ser objetivamente una barrera para la atención dental, y es importantes
saberlas reconocer.1,2,4–7,9–20 (Gráfico 1 y 2).
Gráfico 1 Sensoriales
Gráfico 2 Comportamentales
Las herramientas
de diagnóstico se basan en dos fuentes principales de información: la
descripción de los padres o cuidadores del desarrollo de su hijo y la
observación del niño por parte del profesional.10
Algunas
investigaciones aseveran que es importante mantener citas breves, que pueden
durar de 10 a 15 minutos.10,18,21
Entre los criterios de diagnósticos, para
poder cumplir los criterios clínicos, varios autores tienen algunas recomendaciones
que se detallaran en la siguiente tabla (Tabla1).
DISCUSIÓN
El
autismo fue descrito por primera vez en 1943 por un psiquiatra infantil llamado
Leo Kanner. Es una combinación de las palabras
griegas 'Autos' e 'ismos' que significa estar absorto en uno mismo.10
El
trastorno del espectro autista es un conjunto de trastornos del neurodesarrollo que se encuentra entre los más graves en
términos de prevalencia, morbilidad e impacto en la sociedad. Se caracteriza
por un fenotipo conductual complejo y déficits tanto en las funciones sociales
como cognitivas. También es probable que los factores ambientales interactúen
con el perfil genético y causen cambios aberrantes en el crecimiento del
cerebro, el desarrollo neuronal y la conectividad funcional. En los últimos
años se ha visto un aumento en la prevalencia de estos pacientes, como
resultado de mejores pruebas clínicas y herramientas de diagnóstico.26
En un
estudio de Lord et al, revelaron
que aunque la patología cerebral macroscópica no es característica del autismo,
se han observado sutiles diferencias anatómicas y funcionales en estudios
post-mortem, de neuroimagen y electrofisiológicos.27
Con
respecto a las características clínicas, estas se pueden dividir en 2
grandes grupos: sensoriales y comportamentales. Según el presente estudio entre
las sensoriales las que destacan son:
·
Movimientos
repetitivos
·
Balancearse
·
Girar
/ aletear con las manos
En
cuando a las comportamentales:
·
Desinterés
por las actividades sociales
·
Limitaciones
en la comunicación con uso restringido de palabras
·
Cambio
de rutina no tolerado
Lo
que coincide con la investigación de Delli et al,
la cual ha informado que todos los trastornos del paciente están relacionados
con dificultades por déficits en la reciprocidad social y afectiva, la
capacidad para iniciar y mantener relaciones y el uso de la comunicación no
verbal; marcada por conductas estereotipadas y repetitivas, con intereses
restringidos, y aliada a hiper y/o hiposensibilidad sensorial.4
En
cuanto a los criterios de diagnóstico, se puede decir que de acuerdo con
las investigaciones estudiadas muchos autores hacen hincapié en la preparación
y programación de las citas odontológicas, el tiempo de estas, que en la
mayoría de los estudios indicaban que debería durar de 10 a 15 minutos. Otro
factor importante que se destaco fue se debe tomar en consideración que cada
paciente es diferente y que no todos los métodos podrían funcionar de forma
estándar pero que es importante conversar con los padres o tutores para poder
conocer de mejor manera a los pacientes. Asimismo, en el estudio de Delli et al, destacan que pacientes se
diagnostican observando su comportamiento y el desarrollo. Este proceso
requiere dos pasos progresivos:
1.
Evaluación
del desarrollo
2.
Evaluación
de diagnóstico integral.
Indican
además que el control pediátrico regular a los 9, 18 y 30 meses de edad. 4 De acuerdo con lo antes expresado en un estudio de Al Mochamant et al,
aseguraron que la duración de la visita al dentista y la sensibilización
sensorial deben reducirse al mínimo. Debido a la limitada capacidad de atención
de los pacientes, se deben planificar citas cortas y bien organizadas y el
tiempo de espera no debe exceder los 10-15 minutos, para evitar molestias.18
Según
los resultados encontrados en el documento presente, en patologías dentales
de prevalencia, se ha establecido que estos pacientes tienen mayor tendencia a
padecer de caries, además entre las enfermedades periodontales, se tiene que
las afectaciones presentes con mayor frecuencia son la gingivitis, la
periodontitis e hiperplasia gingival. Estos pacientes adicionalmente están
mayormente propensos a sufrir de bruxismo, y entre los malos hábitos se
encuentran: morderse los labios, onicofagia, deglución atípica y succión
digital.
Así
como lo detalla el estudio de Kavita et al,
el cual indica que los niños autistas prefieren alimentos blandos, lo que
aumenta la incidencia de caries dental, ya que prefieren guardar la comida en
la cavidad bucal en lugar de tragarla debido a la mala coordinación de la
lengua, lo que contribuye a la aparición de estas. Otro factor importante
encontrado en este estudio es que los padres tuvieron la costumbre de corregir
comportamientos dando recompensas, siendo estas en su mayoría distintos tipos
de dulces y otros tipos de azucares.28
Con
respecto al manejo en clínica odontológica, es fundamental destacar que
en los resultados conseguidos se evaluaron 4 parámetros, los cuales fueron:
·
Fisiológicos/Físicos
·
Comportamental
·
Farmacológicos
·
Sensoriales
Entre
los fisiológicos y físicos, varios autores destacaron la importancia de mejorar
la dieta y de mantener una dieta libre de gluten. Lo que se corrobora en el
estudio de Piwowarczyk et al, el cual indica que la dieta
para los niños autistas debería estar restringida en gluten y caseína porque el
metabolismo aberrante de estas dos proteínas puede desarrollar una actividad
opioide excesiva en el sistema nervioso central, alterando su función.29
Asimismo,
en la investigación de Shteyer et al,
se demostró que evitar el consumo de estas dos sustancias reduce la aparición
de caries dental, disminuyendo la prevalencia en la colonización de estreptococos
mutans y lactobacillus.30 Simultáneamente, en el artículo de Bartolomé-Villar et al, muestran que
los pacientes con trastorno de espectro autista y otras alteraciones
sensoriales presentan una mala higiene bucal, con un aumento de los índices de
placa y sangrado como consecuencia de la mala higiene.5
En
referencia al manejo comportamental, algunos autores manifestaron distintas
técnicas, haciendo hincapié en que cada paciente debe ser atendido como un
único universo y que muchas veces no se puede estandarizar; las técnicas más
usadas según los resultados han sido:
·
Decir
- mostrar - hacer
·
Control
de voz acompañado de expresión facial.
·
Desensibilización
·
Refuerzo
Positivo
Como
lo muestran los autores Ichijiro et al, en
su investigación dando a conocer que el propósito de la orientación del comportamiento
es permitir que los pacientes reciban atención dental sin o con niveles mínimos
de miedo y ansiedad. Conjuntamente expresan que, la desensibilización
psicológica, especialmente una técnica de exposición gradual y familiarización
proporciona un método para introducir cada procedimiento en pequeños
"bocados" que permiten que ocurra el aprendizaje en personas con
disfunción cognitiva de la memoria. Además, que “Decir-Mostrar-Hacer” es una
terapia de exposición básica y efectiva y una forma de introducir instrumentos,
equipos o procedimientos dentales a un paciente.24
En
referencia al manejo farmacológico, muchos estudios optan por la sedación del
paciente. Lo cual se puede observar en el estudio de Jo et al, el cual reporta un caso exitoso de manejo conductual
durante el tratamiento dental, usando sedación vía submucosa. 31
El
cual informa que la sedación tiene las siguientes ventajas:
·
Ahorro
de tiempo
·
Eficaz
·
Seguro
31
Acotan
además que, a los pacientes con autismo, a menudo les resulta difícil entablar
relaciones con otras personas. Estos pacientes muestran una fuerte resistencia
al tratamiento odontológico ya la sedación. 31
Con
lo que respecta el manejo sensorial, los resultados arrojados dieron a conocer
que muchas investigaciones utilizan la música terapia o las luces tenues para
favorecer el contacto con estos pacientes.
En
el estudio de Delli et al, expresan que la clínica dental
representa un entorno que provoca ansiedad con luces fluorescentes brillantes,
dispositivos que generan ruidos agudos como taladros dentales y materiales de
textura, sabor y olor desconocidos. Al mismo tiempo, aseguran que en su estudio
los pacientes que recibieron una introducción experimental de condiciones de
luz relajante, música rítmica y presión profunda en el entorno dental
disminuyeron sus reacciones adversas y mejoró la participación positiva de
estos en la cita.4
En
cuanto a los métodos de prevención, entre los resultados obtenidos se
tiene que es transcendental mantener una buena comunicación con los padres o
tutores, ya que ellos son los que conocen de manera más profunda al paciente y
podrían brindar una gran ayuda durante las visitas, conjuntamente se recomienda
que se maneje una excelente higiene oral de estos pacientes con una
introducción suave del cepillado dental, y hacer que esto no se vuelva
aberrante para ellos. Asimismo, se expresa que es importante que las visitas al
odontólogo sean programadas, periódicas y breves.
Así,
en el estudio de Chandrashekhar y Jyothi,
afirman que los pacientes con autismo deben tener una clínica odontológica
centrada en ellos que brinde una atención constante, completa, centrada en la
familia, armonizada, empática y culturalmente efectiva, a la que se pueda
acceder fácilmente. Conjuntamente, aseveran que se deben planificar citas
cortas, bien organizadas. y el tiempo de espera no debe exceder los 10 a 15
minutos para evitar molestias, ya que estos pacientes tienen una capacidad de
atención muy limitada. Adicionalmente Ichijiro et al, acota que se deberían programar las citas periódicamente
cada 3 o 6 meses, dependiendo del caso, y enfatiza en la educación en higiene
oral que se debe brindar a los padres o tutores de estos pacientes. 24
En el caso clínico presentado por estos
autores particularmente, la madre del paciente diseñó y fabricó la guía visual
estructurada con la ayuda de los instructores, para promover las rutinas
diarias como comer, cepillarse los dientes, vestirse o bañarse, así como la
vida escolar. 24
CONCLUSIONES
·
Los pacientes con Trastornos
de espectro autista presentan muchas características clínicas, sea sensoriales
que comportamentales, los odontólogos deberían poder evaluar y conocer estas
peculiaridades para poder proveer un servicio odontológicos.
·
Para poder optimizar el
criterio clínico, los autores aseguran que programar citas con antelación,
conversar con los padres previamente para conocer al paciente y realizar la
primera visita de manera breve, es la clave para poder atender de mejor manera
a estos pacientes.
·
Las patologías dentales de
prevalencia fueron caries, enfermedad periodontal, bruxismo y malos hábitos
orales. En cuanto a las caries, esta tiene mayor prevalencia por el alto
consumo de azucares proporcionados al paciente y la falta de higiene oral.
·
El manejo en clínica
odontológica dependerá del odontólogo, el cual deberá crear un ambiente tranquilo
con luces bajas y elaborar técnicas comportamentales como, refuerzo positivo,
decir mostrar y hacer, las cuales son esenciales para poder atender a estos
pacientes. Asimismo, el consumo de azucares, sobre todo gluten debería
evitarse. Otros indicaron que si las técnicas comportamentales no funcionan
otro método seria la sedación, aunque varios autores no están de acuerdo.
·
Por último, la relación que
se tiene con los padres o tutores es primordial para el cumplimiento de los
tratamientos, de esta manera, mejorar la comunicación con ellos, así como
educarlos en el buen uso de los implementos de higiene oral, servirá para
reforzar la limpieza dental el hogar, y así evitar patologías orales que se
presentan con frecuencia en estos pacientes.
RECOMENDACIONES
Como
recomendaciones se tiene que, sería ideal realizar mayores estudios de casos
clínicos de estos pacientes y de cómo es el manejo odontológico por parte de
los odontopediatras que están especializados en tratarlos, para socializar esa
información a los odontólogos generales y así ellos también podrían brindar un
mejor servicio dental.
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Conflictos de intereses
Los
autores señalan que no existe conflicto de intereses durante la realización del
estudio, no se recibió fondos para la realización del mismo, el presente solo
fue sometido a la Revista Científica “Especialidades odontológicas UG” para su
revisión y publicación
Financiamiento
Los
autores indican la utilización de fondos propios para la elaboración del
trabajo de investigación.
Declaración de contribución
Todos
los autores han contribuido en elaboración del trabajo de investigación, en las
diferentes partes del mismo
